狗咬伤患者伤口感染预防及管理的最佳证据总结

狗咬伤是指狗齿咬合并切割人体组织所致的皮肤破损、组织撕裂、伤口出血与感染等损伤

。狗咬伤在动物咬伤中占比76%～94%

，美国每年狗咬伤人数多达450 万

，中国每年狗咬伤人数超过1 200 万

，且国内外狗咬伤的发病率均呈上升趋势

。狗咬伤可造成穿刺伤、撕裂伤、擦伤等多种类型伤口，55.7%的咬伤伤口位于头颈部

，伤口处理难度大且美观要求高。伤口处理不当易导致感染

，感染率高达5%～25%

，轻则导致瘢痕残留，重则导致狂犬病

。正确处理伤口是控制感染的关键措施，但我国伤口护理仍处于起步阶段

，对狗咬伤的处理尚无统一标准，尤其在狗咬伤伤口缝合方式上存在争议

。国外已有部分关于狗咬伤感染预防及管理的证据，但证据较为零散，难以为临床实践提供系统化参考。国外研究建议对狗咬伤伤口进行分类、系统化处理

，从而降低感染发生率。本研究基于临床实践需求，对狗咬伤患者伤口处理的全过程进行证据总结，整合不同类型伤口的处理方式，以期为伤口专科护士提供系统的、针对性的循证依据。

神态就是人物的面部表情，人物神态中细微的变化往往是人物内心世界矛盾斗争的真切反映，如果能抓住人物神态细节进行描绘，不仅能反映人物的内心世界，还能刻画人物性格，反映人物思想品质，达到“如闻其声，如见其人”的效果。如《晏子使楚》中的句子：楚王瞅了他一眼，冷笑一声，说：“难道齐国没有人吗？”句中的神态描写将楚王高傲自大、目中无人、傲慢无礼的个性表现得淋漓尽致、入木三分。

1 方法

1.1 确定问题 利用PIPOST 工具提出结构化的循证问题

，P（population）表示证据应用的目标人群，即狗咬伤患者；I（intervention）表示干预措施，I1 为伤口处理，I2 为抗菌药物的应用；P（professional）表示证据应用的实施者，即伤口专科护士；O（outcome）表示结局，O1 为伤口感染率，O2 为伤口美观度；S（setting）表示证据应用的场所，即伤口门诊；T（type of evidence）表示证据类型，即临床指南、证据总结、临床决策、系统评价、专家共识。

其中失负荷价值法很难估算，云南长期备用机组主要为煤电机组，可以参考第二种方法，评估能量市场不能补偿的成本并对其进行合理的补偿。

1.2 检索策略 按照“6S”模型自上而下检索证据

，检索的数据库包括：Up To Date、BMJ Best Practice（British Medical Journal，BMJ）、JBI 循证卫生保健中心数据库（Joanna Briggs Institute，JBI）、英国国家临床医学研究所指南库 （National Institute for Health and Care Excellence，NICE）、苏 格 兰 院 际 指 南 网（Scottish Intercollegiate Guide Network，SIGN）、医脉通指南网 （Medlive）、加拿大安大略注册护士协会（Registered Nurse’Association of Ontario，RNAO）、欧洲伤口管理协会 （European Wound Management Association，EWMA）、Cochrane Library、荷兰医学文摘数据库（The Excerpta Medica Database，Embase）、护理文献累积索引数据库（Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature，CINAHL）、PubMed、Web of Science、中国生物医学文献数据库（China Biology Medicine，CBM）、中国知网（China National Knowledge Infrastructure，CNKI）、万方（WanFang）。英文检索词为“bites and stings/ dog bite”“wound infection/wound inflammation/wound complication”，中文检索词为“咬伤和蜇伤/犬咬伤/狗咬伤”“伤口感染/ 创面感染/ 伤口炎症/ 伤口并发症”，以主题词和自由词相结合的方式进行检索，并根据纳入文献的参考文献进行补充检索，检索时限为2011 年3 月25 日—2021 年3月25 日。以PubMed 为例，具体的检索策略如下，见图1。

最多可以说，这些橘红色的生物数量太多，整体场景给人带来一种惊恐感受——似乎金鱼们误闯了一个本不属于它们的空间。这间房间更容易理解，其中摆放的都是一间典型的卧室应有的东西：床、梳妆台、台灯、镜子、格子窗户。所有物品显然都曾在绿色染料中浸泡过——整个场景使人联想到一个超大的金鱼缸。

1.4 文献质量评价

1.5 证据分级与推荐级别 本研究采用JBI 证据预分级及证据推荐级别系统（2014 版）进行证据汇总

，证据等级依据研究设计类型划分为Level 1～5级，其中Level 1 证据等级最高，Level 5 证据等级最低。推荐级别依据证据的可行性、适宜性、临床意义及有效性划分，A 级为强推荐，B 级为弱推荐。

1.4.3 专家共识的质量评价标准 采用澳大利亚JBI 循证卫生保健中心对意见和共识类文章的真实性评价标准评价专家共识

，该评价标准共6 个条目，各条目根据满足标准的情况赋分（是=1 分，不清楚或不适用=0.5 分，否=0 分），最高得分6 分，本研究纳入≥5 分的专家共识。

1.4.2 系统评价的质量评价标准 采用系统评价测评工具 （assessment of multiple systematic reviews，AMSTAR）评价系统评价

，该评测工具共11 个条目，各条目根据满足标准的情况赋分（是=1 分，不清楚或未提及=0.5 分，否=0 分），最高得分为11 分，本研究纳入≥9 分的系统评价。

1.3 文献纳入和排除标准 纳入标准：研究对象为狗咬伤患者；研究内容为伤口感染的预防及管理；结局指标为伤口感染率、伤口美观度；研究类型为临床指南、证据总结、临床决策、系统评价、专家共识；研究语种为中文或英文。排除标准：研究方案或计划书；质量评价为C 级的指南，得分＜9 分的系统评价。

互联网已经深入我们的工作和生活。人们获取新闻资讯的渠道改变了，对于传统的电视和报纸杂志等传媒方式已经满足不了人们的需求，网络作为媒介比起传统的媒介更显得出很多优势，它打破了地域限制，更实时快捷直观地得到所要获取的信息，也使信息得以共享，从而改变了人们的工作和生活方式。在互联网上的众多网站中，新闻发布系统在各大网站中是不可或缺的系统之一，人们能够通过网站上的新闻发布系统了解更多的信息,获取社会各方面的最新动态，并能够根据自己的需要对新闻进行检索。

1.4.4 其他类型研究的质量评价标准 证据总结与临床决策追溯至原始文献，根据原始文献的研究类型，采用澳大利亚JBI 循证卫生保健中心相应的标准进行评价

。

在无人机测绘技术实施中，本研究采用Canon 5D MarkII(佳能EOS 5D Mark II全画幅单反相机)和固定翼无人机(YC-GY04型)进行无人航摄，获取DOM数据，步骤如下。

1.4.1 指南的质量评价标准 采用临床指南研究与评估系统Ⅱ（appraisal of guidelines for research and evaluation, AGREE Ⅱ）评价指南

，该评价工具共6个领域，包括23 个主要条目与2 个总体评估条目，按照7 分等级量表评分（1 分=很不同意，7 分=很同意），领域标准化得分=[（实际得分-最小可能得分）/（最大可能得分－最小可能得分）]×100%，推荐标准为：6 个领域标准化得分均≥60%，直接推荐（A 级）；≥3 个领域标准化得分≥30%，但有领域标准化得分＜60%，修改后推荐（B 级）；＞3 个领域标准化得分＜30%，不推荐（C 级）。本研究纳入质量评价为A 级与B 级的指南。

1.6 文献质量评价过程 由2 名通过国家级循证护理课程培训的研究生独立对文献进行分级与评价。如遇评价意见不一致，则由课题组与我院循证护理领域的专家讨论后判定；如遇文献证据冲突，则优先选择最新发表的、高质量的循证证据。

比如，在给学生讲《去年的树》这篇童话时，我为了快速将学生的注意力从课下转移到课上学习当中，激发学生的学习兴趣，利用多媒体创设情境导入新课。在课程开始，我利用多媒体播放了一段鸟叫声的音频，让学生闭上眼睛想象“小鸟站在树枝上，为他的好朋友大树动情地歌唱，而大树正摇曳着树枝，享受着这美妙的歌声”的画面，将学生引入轻松的教学情境当中，进而引出文章内容。学生被我叙述的内容所吸引，在我的引导下展开想象，进而产生了进一步探究、学习的欲望。这样，通过设置教学情境，营造了一个轻松的课堂氛围，满足了小学生的心理发展需要，迅速激发了学生的学习兴趣，为提高学习效率打下了基础，保证了课堂教学的有效完成。

2 结果

2.2.2 系统评价的质量评价

本研究纳入1 篇系统评价

，来源于Cochrane Library，所有条目的评价结果均为“是”，质量评价得分为11 分，准予纳入。

2.2 文献质量评价结果

2.2.1 指南的评价

本研究纳入1 篇临床指南

，来源于PubMed，各领域标准化得分分别为：范围和目的83.33%，参与人员44.44%，严谨性58.33%，清晰性94.44%，应用性45.83%，独立性100%，质量评价为B 级，准予纳入。

2.1 文献检索结果 初步检索获得546 篇文献，导入文献管理器后去掉重复文献47 篇，删除不符合纳入标准的文献489 篇，最终纳入文献7 篇，包括1 篇临床指南

，1 篇系统评价

，1 篇证据总结

，1 篇临床决策

，3 篇专家共识

，见表1。

2.2.3 专家共识的质量评价

本研究共纳入3篇专家共识

，均来源于万方，3 篇文献所有条目的评价结果均为“是”，质量评价得分均为6 分，准予纳入。

2.2.4 证据总结与临床决策的质量评价

本研究纳入证据总结1 篇

，临床决策1 篇

，追溯原始研究为1 篇指南

，1 篇随机对照研究

，1 篇队列研 究

，1 篇综 述

。指 南 与 已 纳 入 的 指 南 重复

；Paschos 等

的随机对照研究，条目9“是否将所有的入组研究对象均纳入结果分析中？”的评价结果为“否”，其他条目评价结果均为“是”；Tabaka 等

的队列研究，条目9“随访是否完整？若没有，是否描述并探究失访的原因？”与条目10“是否采取措施解决不完整的随访？”的评价结果为“否”，其他条目评价结果均为“是”；Kannikeswaran 等

的综述，按照专家共识的标准评价，质量评价得分为5 分；以上研究全部纳入。

2.3 最佳证据总结 对7 篇文献中的证据进行提取与汇总，最终总结出12 条最佳证据，涉及伤口准备、伤口缝合、感染伤口处理与抗菌药物的应用4 个维度，见表2。

3 证据分析

3.1 伤口床准备 伤口床的准备过程包括伤口清洁、伤口清洗与伤口清创。关于伤口清洁，临床上常用杀菌溶液浸泡难以清洗的伤口，虽可促进伤口清洁，但过度浸泡会延迟伤口愈合，专家建议浸泡时长不宜超过15 min

，该证据具有一定参考价值，但需更高级别的研究证据支持，推荐级别低。关于伤口清洗，有专家建议伤口表面用杀菌溶液清洗，伤口深部用生理盐水加压清洗

；也有专家建议用弱碱性清洗剂与流动清水交替低压冲洗15 min 后，再用生理盐水清洗伤口，以避免清洗剂残留

。高压冲洗会增加异物进入深部组织的风险，且临床常用的伤口清洗液为杀菌溶液与生理盐水，故本循证团队整合以上专家共识后，推荐用杀菌溶液与生理盐水交替低压冲洗15 min 后，再用生理盐水清洗伤口。TIME 原则有利于促进伤口床准备，TIME 原则是指去除坏死组织（tissue nonviable）、控制炎症和感染（infection or inflammation）、维持创面湿性平衡（moistureimbalance）、促进创缘上皮化（edge of wound）

。关于伤口清创，多项研究

均建议选择性清除异物和坏死组织，使伤口边缘整齐，避免去除深部组织，以利于伤口愈合。该证据等级低，但符合伤口床准备的TIME 原则，故推荐级别高。综上所述，在伤口床准备过程中，需掌握伤口浸泡的时长、伤口清洗的方法与伤口清创的原则，从而降低伤口感染的风险。

3.2 伤口缝合 JBI 认为受伤8 h 内行一期缝合的感染率与开放伤口相似

，且一期缝合可改善美观度；Cochrane 系统评价认为与延期缝合或开放伤口相比

，一期缝合降低感染率的效果尚不确定。进一步分析发现，受伤8 h 内缝合伤口的感染率为4.5%，而8 h 后缝合伤口的感染率高达22.2%

。因此，伤口缝合时间是影响伤口感染率的重要因素。此外，2篇专家共识均建议无临床感染症状的撕裂伤行一期缝合

，本循证团队整合以上研究后，建议受伤8 h内的咬伤伤口在彻底清创的基础上行一期缝合，由于多项研究证据等级高，且兼具可行性与临床价值，故为强推荐。除缝合时间外，伤口缝合还需考虑伤口部位与美观需求。头面部血供较好，不易感染，且美观需求高，故建议头面部伤口在彻底清创的基础上行一期缝合

，证据等级高，且充 分考虑 患者需求，故推荐级别高。杨明等

对颌面部狗咬伤患儿实施一期美容缝合取得了良好的伤口愈合效果，证实了一期缝合不会增加伤口感染及狂犬病的发生率，且瘢痕残留较少，可减轻患儿因面部缺陷而造成的负性心理。总体而言，狗咬伤伤口缝合需综合考虑受伤时间、伤口部位、伤口瘢痕，在伤口未感染的情况下尽早行一期缝合。

3.3 感染伤口的处理与抗菌药物的应用 国内外关于狗咬伤的相关研究较少，且高级别证据较少，本研究基于专家共识制定了感染伤口处理的证据，具有一定可操作性，故予以推荐。总体而言，对于高感染风险的狗咬伤伤口，需注意正确识别感染风险与开放伤口；对于已感染的狗咬伤伤口，需注意充分引流分泌物与开放伤口。在本研究中，多项高级别证据列举了是否需要预防用药的具体情况，且证据质量高，便于在临床伤口护理实践中推广应用。阿莫西林克拉维酸钾是对需氧菌和厌氧菌都有效的抗菌剂，安全性高且临床疗效好

，是狗咬伤预防用药的首选药物

，但我国大陆地区尚未完全开放护士处方权

，伤口专科护士尚不能开具抗菌药物，因此，建议在医师指导下应用阿莫西林克拉维酸钾，并及时向医生反馈应用效果，以便于及时调整用药，从而减少抗菌药物滥用。除抗菌药物外，抗菌蛋白酶敷料的抗菌作用机制已较明确，局部使用抗菌蛋白酶敷料可高效特异杀菌，适用于预防及控制伤口感染

。积极处理感染伤口、针对性使用抗菌药物是减轻伤口感染的关键措施，建议医护联合进行狗咬伤伤口管理，从而有效控制伤口感染。

4 结论

本研究总结了关于狗咬伤伤口感染预防及管理的最佳证据，可为伤口护理实践提供循证依据。建议在用证的过程中充分考虑伤口情况、患者意愿、应用证据的促进与阻碍因素、科室环境等，并及时关注证据更新情况，以高质量的循证证据促进临床实践，降低伤口感染率。由于最终纳入的高质量文献较少，建议后续开展大样本、多中心的随机对照研究，为狗咬伤伤口感染的循证实践提供更多高证据等级、高推荐级别的研究证据。

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