无管化单孔胸腔镜肺大疱切除术治疗青年自发性气胸临床观察

许可，熊荣生，冯晓延，朱向平

广西壮族自治区南溪山医院胸外科，广西桂林541002

自发性气胸是胸外科常见疾病，好发于中青年、体型瘦长人群。随着电视胸腔镜技术的不断发展，胸腔镜下肺大疱切除术成为治疗该病的主要术式［1］。随着快速康复理念的不断推广，单孔胸腔镜下肺大疱切除术因创伤小、出血少，切口美观、术后恢复快等优点而逐渐得到普及。近年来，无管化（Tubeless）胸腔镜技术逐渐应用于胸外科。Tubeless胸腔镜技术是指在非气管插管、保留自主呼吸麻醉下进行胸腔镜手术，不留置尿管、深静脉导管及胸腔引流管，是进一步减少手术创伤的新微创理念［2］。有研究显示，单孔胸腔镜肺大疱切除术与传统术式在安全性和可行性方面无明显差异，而Tubeless 胸腔镜手术在减少麻醉相关并发症及术后快速康复方面有明显的优势［3］。为达到快速康复的目的，尽量减少因插管引起的各种相关并发症，我们从2017 年开始选择部分青年自发性气胸患者开展Tubeless 单孔胸腔镜手术治疗，并与传统单孔胸腔镜下肺大疱切除术进行对比，评估Tubeless 单孔胸腔镜下治疗青年自发性气胸的疗效和安全性。

1 资料与方法

1.1 临床资料 原发性自发性气胸患者84 例，男56 例、女28 例，年龄15 ～35 岁。症状均以胸闷、胸痛、气短为主，查体患侧胸部叩诊呈鼔音，听诊呼吸音减弱或消失。既往体健，有吸烟史23例（男21例、女2 例）。术前均行肺部CT 检查证实单侧气胸，肺组织压缩30%～90%，并发现患侧肺大疱，无其他合并症。纳入标准：自发性气胸首次发作；术前肺部薄层CT检查明确肺大疱位于肺尖部或肺部边缘、肺大疱数量≤3 个；BMI＜26；入院后常规心电图、血常规、凝血功能及肝肾功能等检查无明显异常。排除标准：术侧胸腔广泛粘连；伴有其他肺部疾病；双侧肺大疱需同期行双侧胸腔镜手术。将84 例患者随机分为观察组43例、对照组41例。手术方式由患者及家属详细了解两种方法后自愿选择，手术由同一组手术医师完成。本研究经医院伦理委员会批准，入选患者自愿参与本研究并签署知情同意书。

1.2 手术方法 观察组行Tubeless 单孔胸腔镜肺大疱切除术：采用静脉全麻喉罩辅助呼吸，不留置深静脉穿刺管及尿管，术后不留置胸腔引流管，首先以右美托咪定、舒芬太尼及丙泊酚进行麻醉诱导，待患者意识消失，脑电双频指数监测麻醉深度，当低于45 时，根据患者身高体型，置入相应双腔喉罩，连接呼吸机给氧，设定氧流量为3 ～5 L/min，监测呼气末二氧化碳分压，全程保留患者自主呼吸；术中持续丙泊芬＋瑞芬太尼静脉泵入维持；患者健侧卧位，取患侧腋前线第3 或第4 肋间做一长约2 cm 切口，放置切口保护套；胸腔镜仔细探查肺大疱位置及肺大疱数量，如有粘连，使用电凝钩分离粘连，直线切割缝合器完整切除肺大疱，仔细止血；嘱麻醉医师膨肺，确定肺表面无漏气后吸净胸腔冲洗液，切口置入胸管，再次膨肺排尽胸腔气体后拔除胸管，闭合切口。对照组行传统单孔胸腔镜下肺大疱切除术：麻醉诱导后双腔气管插管，单肺通气，术前留置尿管，术中采用丙泊芬＋瑞芬太尼持续静脉泵入维持全身麻醉；手术操作与观察组基本相同；术后切口留置18号胸腔引流管。

1.3 观察方法 观察并记录两组手术时间、术中出血量、术后复苏时间、术后住院时间、住院费用、术后第1 天及第2 天视觉模拟评分（VAS）和并发症发生情况。患者分别于出院后1、3、6 个月和1 年复查胸部X线片，观察有无液气胸征象。

1.4 统计学方法 采用SPSS21.0 统计软件。计量资料正态性采用W 检验，符合正态分布的计量资料以±s表示，采用t检验；不符合正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，两样本比较采用秩和检验。计数资料采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

所有患者均在单孔胸腔镜下完成手术，无中转开胸及二次手术。观察组术后麻醉复苏时间及术后住院时间短于对照组，VAS、住院费用低于对照组（P均＜0.05）。两组患者手术时间、术中出血量差异无统计学意义。见表1。观察组术后1 周出现胸腔积气9例、胸腔积液6例、肺部感染3例，对照组出现胸腔积气8例、胸腔积液5例、肺部感染3例，两组并发症发生率无统计学意义（P均＞0.05）。胸腔积气、积液均为少量，无需行胸腔穿刺或胸腔闭式引流术，术后1 个月门诊复查胸部X 线片显示胸腔积气、积液基本吸收。肺部感染者经抗感染治疗5 ～7 d 后治愈。观察组、对照组分别有4、20例出现术后咽喉疼痛症状，观察组术后咽喉疼痛发生率低于对照组（P＜0.01）。截至2020 年7 月，所有患者未再出现声音嘶哑、胸腔积气、胸腔积液及明显胸壁疼痛等并发症，气胸无复发。

表1 两组患者术中、术后情况及住院费用、VAS比较（±s）

表1 两组患者术中、术后情况及住院费用、VAS比较（±s）

注：与对照组相比，*P＜0.05。

组别观察组对照组n 43 41手术时间（min）38.8±4.7 41.5±5.3术中出血量（mL）43.2±4.6 46.9±4.1术后麻醉复苏时间（min）17.4±2.8*29.5±6.3术后住院时间（d）3.4±0.8*5.8±1.6住院费用（万元）2.5±0.6*3.8±0.7 VAS（分）术后第1天2.4±0.8*5.3±1.2术后第2天1.8±0.3*4.7±0.5

3 讨论

随着胸腔镜技术的快速发展，单孔胸腔镜辅助肺大疱切除术治疗自发性气胸具有创伤小、恢复快、住院时间短等优点而逐渐成为主流［4］。近年来，随着加速康复外科理念的不断发展，手术对患者的创伤越来越小［5］。传统气管插管全身麻醉在保证患者手术安全的同时也存在较多麻醉风险及并发症，如机械通气相关的气道和肺损伤、术后咽喉痛、肺部感染等［7］。为了规避气管插管麻醉带来的问题，非气管插管技术越来越受到重视。2004 年，POMPEO 教授首次报道了在硬膜外阻滞下非气管插管技术成功应用于胸腔镜手术［7］，随后又有国内外多家中心试行了非气管插管技术。赖习华等［8］回顾性分析了自发性气胸行单孔胸腔镜肺大疱切除术患者的资料，根据手术方式不同分为Tubeless 组和对照组（常规双腔气管插管），结果显示，Tubeless 组住院时间短于对照组，术后VAS 及气道不适并发症发生率低于对照组。张满等［9］将Tubeless 胸腔镜下肺大疱切除术与传统胸腔镜肺大疱切除术进行比较，发现前者住院费用、术后24 h 尿路不适发生率及术后VAS 低于后者。沈柏儒等［10］认为，与传统气管插管胸腔镜手术相比，Tubeless 单孔胸腔镜手术在一定的患者人群中是安全有效的，能达到减少创伤、加速康复的目的。本研究结果显示，两种不同的手术方式并未明显影响手术时间和术中出血量，而观察组患者术后疼痛度降低，术后住院时间缩短，住院费用减少。

本研究观察组术前均未留置导尿管，避免了插管造成的尿路损伤可能，术后排尿功能很快恢复，未出现尿潴留、尿道刺激征及血尿等并发症，无再次留置导尿管情况，由此可见，不留置导尿管可以减少和避免患者术后尿道不适及尿路感染等并发症的发生［11］。术后不留置胸腔引流管，避免了胸管对肋间神经及胸膜的反复刺激，可以减轻患者术后疼痛，减少术后胸腔积液的产生，降低术后肺部及切口感染的发生率［12］。有研究发现，无管胸腔镜手术患者很少需要重新置入胸腔引流管或尿管，术后禁食时间、平均住院时间短，术后疼痛评分低，且手术并发症风险并未增加［13-15］。通过无管化操作结合成熟的单孔胸腔镜技术，不仅手术安全、可行，也缩短了患者的恢复时间，术后疼痛程度降低，住院费用减少，提高了患者就医满意度。

结合文献及实践经验，对于Tubeless 单孔胸腔镜下肺大疱切除术，我们有如下体会：①术前严格筛选病例，本研究病例均选择既往无胸部手术史的单侧首发青年患者（BMI＜26），肺大疱数量不超过3个，一般情况较好，可待麻醉和手术经验丰富后适当放宽手术指征。②进入手术间前嘱患者小便以排空膀胱，尽量缩短手术时间，仔细探查肺大疱位置及数量，操作轻柔，尽量减少肺叶的翻动，仔细检查肺切缘有无漏气，彻底止血，吸净胸腔积液。③术中麻醉配合十分重要，术中对切口行局部浸润麻醉，如术中患者呛咳明显，可予肺脏层胸膜喷洒表面麻醉或胸内迷走神经干局部浸润阻滞，减轻患者术中及术后不适［16］；麻醉医师需全程监测患者生命体征变化、纵隔摆动情况，预防低氧血症及高碳酸血症，应具备随时改为气管插管的能力；膨肺时，气道压力不低于30 cmH2O，确保术后肺完全复张，胸腔无残余气体。④术后严密监测患者生命体征，手术当日及术后第1 天复查血常规、床旁胸部X 线片或胸腔B 超检查，了解有无血细胞减少、胸腔积液、胸腔积气及其他并发症。本研究中部分患者术后出现胸腔积液、胸腔积气并发症，但量较少，无需行胸腔穿刺或胸管引流，术后1 个月门诊复查胸部X 线片，胸腔积液、积气基本吸收，未出现术后活动性出血。两组患者术后均有3 例出现肺部感染，经抗感染治疗5 ～7 d 后治愈。观察组术后咽喉疼痛发生率低于对照组，术后气道舒适性明显提高。⑤避免行胸膜摩擦术，术中行胸膜摩擦术会导致壁层胸膜渗血增多，术后导致胸腔积血可能性大，且有研究认为行胸膜摩擦术并不减少气胸术后复发的概率［17］。

综上所述，对符合条件的患者，Tubeless 单孔胸腔镜手术治疗青年自发性气胸安全、可行，较传统单孔胸腔镜手术更有助于促进患者快速康复、降低医疗成本，具有良好的应用前景［18-19］。