品管圈活动在提高喉癌患者术后早期气道湿化满意度中的应用

苏 莹，张 静，李 乾，郝舒亭，陈立娥

(滨州医学院附属医院 山东滨州256600)

喉癌是耳鼻喉科较为常见的恶性肿瘤疾病，临床治疗主要以手术治疗为主[1]。术前均需以气管切开作为前置手术，气管切开术后不仅改变了患者气道完整性，且削弱了黏膜纤毛运动与腺体功能,降低呼吸道黏膜纤毛运动能力，导致分泌物潴留在下呼吸道不能被有效清除[2]。有研究指出，气管切开后套管堵塞发生率为14%～43%[3]。有效的气道湿化可以稀释呼吸道分泌物，保持患者气道通畅和湿润，维持呼吸道的正常功能，预防发生肺部感染[4]。但有研究显示，喉癌患者术后早期气道湿化满意率不足50%[5]。近年来，我科喉癌术后早期患者气道湿化满意率仅为65%～70%，湿化不足易使呼吸道分泌物黏稠不易清除，进而形成痰痂堵塞呼吸道，引起患者呼吸不畅、肺不张、肺部感染等并发症[6]。因此，提高喉癌患者术后早期气道湿化满意率是有效预防术后并发症、促进患者康复的关键护理措施。品管圈是一种持续质量改进的管理工具，是由工作性质相近或相同的人员，以自动、自发精神组成一个团体，通过品质管理和工具提高工作效率，达到改善工作质量的目的[7]。近年来，品管圈活动在临床护理管理中得到广泛应用，本研究对喉癌患者实施品管圈活动，提高了喉癌患者术后早期气道湿化满意率，取得满意效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2020年5月1日～2020年8月31日我科收治的实施品管圈活动前的31例喉癌术后患者作为对照组；选取2020年12月1日～2021年3月31日我科收治的实施品管圈活动的33例喉癌术后患者作为实验组。纳入标准：①经病理检查确诊为喉癌并行喉切除及气管切开术者；②具有正常的认知能力，能够简单书写及沟通；③知情同意且自愿参加本研究。排除标准：①术前合并其他全身严重疾病者；②术前合并其他呼吸道病史者；③气道先天发育畸形者。其中对照组男22例、女9例，年龄(66.78±5.08)岁；婚姻情况：未婚1例，已婚30例；受教育程度：小学及以下11例，初中13例，高中及中专5例，大专及以上2例；吸烟史：<10年10例，10～20年7例，>20年14例；饮酒史：<10年4例，10～20年10例，>20年14例；既往病史：糖尿病5例，高血压8例，冠心病11例，合并两种及以上7例。实验组男19例、女14例，年龄(65.43±7.26)岁；受教育程度：小学及以下10例，初中15例，高中及中专5例，大专及以上3例；吸烟史：<10年7例，10～20年10例，>20年16例；饮酒史：<10年3例，10～20年8例，>20年22例；既往病史：糖尿病8例，高血压10例，冠心病8例，合并两种及以上7例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院伦理委员会审批，患者均签署知情同意书。

1.2 方法 对照组采用常规护理干预措施，实验组实施品管圈活动。

1.2.1 组建品管圈小组 根据自主、自发参与原则，由耳鼻喉科9名医护人员(硕士研究生2名，本科7名)组成品管圈小组，护士长作为辅导员，通过投票确定圈名为“舒畅圈”。

1.2.2 主题选定 全体圈员采用头脑风暴法，提出科室现存的5个护理问题，按照5-3-1评分法，分别对上级重视程度、迫切性、可行性及圈能力4个维度进行综合评价，最终将“提高喉癌患者术后早期气道湿化满意率”作为本次活动主题。喉癌术后早期气道湿化满意率(%)=喉癌术后早期患者气道湿化满意人次/抽查喉癌术后早期患者气道湿化总人次×100%。

1.2.3 拟定活动计划 拟定活动时间为2020年4月1日～2021年3月31日，共12个月。按照PDCA步骤制定活动计划表，并根据P(30%)、D(40%)、C(20%)、A(10%)进行时间分配，各阶段设有专门负责人，工作安排严格按活动计划进行，圈长及辅导员及时对活动进度进行督查，确保品管圈活动有序进行。

1.2.4 现状把握 首先梳理科室目前的气道湿化流程，并确定改善环节。设计喉癌患者术后早期气道湿化满意情况调查表，对2020年5月1日～8月31日喉癌术后患者早期的气道湿化情况进行查检，其中喉癌术后患者共31例，湿化满意22例，湿化不足6例，湿化过度3例，湿化满意率为70.97%。以5W2H收集资料,绘制改善前柏拉图(见图1),根据80/20法则，确定改善重点为湿化量不足,湿化方式不合理及气道评估不准确。

图1 喉癌术后气道湿化满意率低原因分析

1.2.5 目标设定 根据公式目标值=现况值+改善值=现况值+(现况值×改善重点×圈能力)=70.97%+(29.03%×76.00%×73.4%)=87.16%，将本次品管圈活动目标值设定为87.16%。

1.2.6 解析及要因，确定真因 全体圈员通过头脑风暴法从人、机、物、环、法5个方面分别查找气道湿化量不足、湿化方式不合理及气道评估不准确的相关因素，绘制鱼骨图(见图2)。通过团队共识法进行评价，确定8项要因：护士气道护理相关知识不足、气道湿化管理不规范、科室监督评价不完善、缺乏湿化方式调整依据、气道湿化液选择不恰当、缺乏湿化量选择标准、气道湿化方式不统一、缺乏气道评估标准。

图2 喉癌术后早期气道湿化满意率低鱼骨图分析

1.2.7 真因验证 依据“三现”原则进行真因验证，根据圈选出来的要因设计真因验证查检表，圈员通过对2020年9月4日～10月31日喉癌术后患者早期的气道湿化情况进行查检。运用真因验证查检表，勾选出引起湿化不满意的相关要因，统计发生频数，绘制真因验证柏拉图，根据80/20法则确定真因为：护士气道护理相关知识不足、气道湿化管理不规范及科室监督评价不完善。

1.2.8 对策拟订及实施 全体圈员针对真因采用头脑风暴法讨论相关对策方案，应用“5、3、1”评价方式，综合考量每个对策的迫切性、重要性及圈能力，共确定13项有效对策，经整合为3条对策。对策一：制定气道护理专项培训计划。①科室成立气道专科知识培训团队，以科主任、护士长为培训组长，N3级以上专科护士为组员，共同讨论并制订培训计划及培训内容。②理论重点包括喉癌的诊断、治疗、人工气道管理等相关知识。技能重点包括吸痰、叩背、有效咳嗽、雾化吸入等知识。③培训形式多样化，采用理论授课、操作示范及情景模拟等多种方式进行培训，培训结束后统一进行考核。④对新入、转科人员由气道管理小组成员对其进行“一对一”培训。⑤将气道护理专科知识纳入科室分层次培训计划，每季度培训考核1次。⑥护士长利用晨会时间进行不定时提问，随时查看护士专科知识掌握程度。对策二：制订标准化的气道湿化流程。①气道管理小组重新梳理、优化气道湿化流程，并对全体护理人员进行培训，严格按照气道湿化流程进行操作。②将湿化液由0.9%氯化钠溶液调整为0.45%氯化钠溶液，具体配置方法为在严格无菌操作下，按照1∶1的比例将0.9%氯化钠注射液与灭菌注射用水相混合。有研究显示，0.45%氯化钠溶液属于低渗溶液，吸入呼吸道后水分进一步蒸发形成的渗透压恰好符合生理需要，有利于保持呼吸道纤毛运动活跃，不易形成痰痂或痰栓，湿化效果明显优于0.9%氯化钠溶液[8]。③湿化方式统一调整为间歇雾化吸入。2019年专家共识指出气管切开患者首选雾化吸入[9]。苏鑫阳等[10]对氧驱雾化吸入与持续滴注湿化进行Meta分析发现氧驱雾化吸入在预防痰痂形成，减少刺激性咳嗽、呼吸道黏膜出血等并发症方面明显优于持续气道内滴入的方式。因此喉癌患者术后即刻给予雾化吸入，每次湿化量为10 ml，氧流量6 L/min。湿化期间班班进行评估，并根据湿化效果及时调整湿化频次，如湿化不足，湿化频次调整为1次/h，湿化过度则调整为4次/h。对策三：完善监督评价机制。①科室组建气道护理质量管理控制小组，科护士长为组长，耳鼻喉专科护士及护理组长共5名。小组成员共同讨论制定质控检查标准及检查方式，质控小组成员按照统一标准进行检查。②患者术后1周每天检查1次，至少有2名质控员同时检查，确保结果客观、准确。③质控小组成员通过现场检查、随机抽查、访谈患者及查阅病例的等多种方式进行检查并记录结果。④每季度对质量检查结果进行反馈，对指标偏低的数据分析原因并制订对策，进行持续质量改进。⑤建立激励机制，将气道护理工作审核成绩与绩效、评优挂钩，提高护理人员工作积极性。

1.3 评价指标 气道湿化程度的判定标准[11]。①湿化满意：患者呼吸通畅，血氧饱和度在95%以上；呼吸道分泌物稀薄，能顺利引出或咳出；气管套管内无痰栓形成；听诊气管内无干鸣音或痰鸣音。②湿化不足：患者烦躁不安，血氧饱和度下降至95%以下；呼吸道分泌物黏稠并伴有痰痂形成，不易引出或咳出；听诊气管内有干鸣音。③湿化过度：患者频繁咳嗽，血氧饱和度下降至95%以下；呼吸道分泌物过分稀薄，需要不断地进行吸引；听诊气管内有大量痰鸣音。湿化不足或过度均定义为湿化不满意。

2 结果

2.1 有形成果

2.1.1 两组气道湿化满意度比较 见表1。

表1 两组气道湿化满意度比较(例)

2.1.2 目标达成率和进步率 目标达标率(%)=(改善后-改善前)/(目标值-改善前)×100%=(90.91%-70.97%)/(87.16%-70.97%)×100%=123.16%。进步率(%)=(改善后-改善前)/改善前×100%=(90.91%-70.97%)/70.97%×100%=28.10%。

2.2 无形成果 品管圈活动开展后，护理人员的品管手法、工作积极性、团队凝聚力、沟通协调能力等方面均提高，见图3。

图3 无形成果雷达图

2.3 标准化 通过本次品管圈活动，完成了标准化作业书4项。标准化一：气道护理理论、操作课程标准化；标准化二：雾化器消毒管理标准化；标准化三：气道湿化流程标准化；标准化四：气道护理质量检查标准化。

3 讨论

喉癌患者术后需行气管切开，破坏了上呼吸道的加湿、温化及过滤作用，外界干燥的空气直接进入下呼吸道，使下呼吸道水分丢失增加。喉癌患者术后早期呼吸道黏膜水肿，气道渗液、渗血较多，加之术后胃肠减压及高代谢状态等原因导致体液丢失，进一步导致呼吸道分泌物黏稠，引起呼吸道梗阻、肺部感染等多种并发症[12]。因此，有效的气道湿化是维持呼吸道通畅、降低术后并发症的关键护理措施。

3.1 提高患者术后早期气道湿化满意率 本次品管圈活动后气道湿化满意率高于品管圈活动前(P<0.05)。李红等[13]在研究中发现品管圈活动能够降低气管切开患者中、重度黏痰的发生率，降低肺部感染率，与本研究结果一致。罗政等[14]研究指出，品管圈活动能提高患者的呼吸道安全和护理工作效率。分析原因可能为：①科室统一了气道湿化管理标准，从建立质控小组、明确质控小组职责及质控要求，到质控小组定时反馈检查结果，持续进行质量改进，科室形成了气道湿化管理的长效机制，使气道湿化管理更加科学。②科室优化气道湿化流程，重点对湿化液及湿化方式作调整。湿化液调整为0.45%氯化钠溶液，有利于保持呼吸道纤毛运动、降低气道刺激性。湿化方式统一调整为间断雾化吸入，雾量温和、湿化均匀，有效降低了呼吸道分泌物黏稠度，同时间歇雾化吸入舒适度高，不影响患者下床活动。③科室完善了气道护理专项培训内容，通过培训内容的甄选、系统化的培训及严格的考核，使科室护理人员的气道护理理论及技能水平明显提高。

3.2 提高护理人员综合能力 品管圈是一种解决问题的科学工具，通过开展品管圈活动，所有圈员参与其中，共同讨论，尤其在专业知识、解决问题能力、交流沟通能力及品管圈能力均有提高，同时护士的责任心、自信心及工作积极性也有所提高。本研究品管圈成员由医疗和护理人员共同组成，活动执行过程中促进了医护间的沟通，增强了医护间的团队协作，对提高科室医护综合质量起到了重要促进作用[15]。

综上所述，本次品管圈活动改善了喉癌患者术后早期气道护理品质，提高了科室护理人员的气道护理管理水平，家属及患者的满意度提升。同时品管圈活动的开展进一步提高了科室护理团队的工作积极性及团队凝聚力，值得临床推广应用。