快速康复外科护理模式在腹腔镜胃癌根治术患者围术期中的应用

孙晨霞，李 丽，段广娟，汤 娟

(山东大学齐鲁医院 山东大学护理理论与实践创新研究中心 山东济南250012)

胃癌是全球第五大常见恶性肿瘤，第三大癌症死亡原因[1]。由于早期临床表现不明显，大多数胃癌患者诊断时处于晚期，手术治疗是重要手段。由于解剖复杂、周围毗邻血管及胃周淋巴丰富，胃癌手术创伤性大，然而胃癌患者大多为高龄人群，手术耐受力差，术中和术后易发生多种并发症，因此围术期护理工作至关重要[2-3]。快速康复外科(ERAS)最早由丹麦外科医生Kehlet教授于2002年首先提出并应用于临床，通过多种新型围术期处理方式加快患者康复，降低并发症发生率，缩短住院天数，改善预后[4]。该理念在妇产科、胸外科等领域已经得到广泛应用并取得良好临床效果[5]。因此，本研究将ERAS护理模式应用于腹腔镜胃癌根治术患者中，观察其术后短期临床效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 通过电子病历系统收集并选取2021年1月1日～6月30日在山东大学齐鲁医院接受腹腔镜胃癌根治术的住院患者为研究对象。纳入标准：①电子胃镜病理活检确诊为胃癌；②完成胃癌根治术。排除标准:①有远处转移或胃镜证实无法进行胃癌根治术；②术后转入ICU病房未能完成本次研究护理路径。将纳入研究的80例患者随机分为对照组和观察组各40例。对照组男32例、女8例，年龄(63.4±10.6)岁；观察组男29例、女11例，年龄(61.5±9.6)岁。两组性别、年龄等资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究符合《赫尔辛基宣言》相关伦理原则。

1.2 方法

1.2.1 对照组 采用传统腹腔镜胃癌根治术护理。术前1 d用泻药或灌肠进行肠道准备，同时给予补液。嘱患者术前禁饮食，术中配合医生完成手术并密切监测患者生命体征，术后做好胃管及引流管护理，遵医嘱拔除胃管，术后72 h拔除导尿管。帮助患者下床活动，根据患者自身能力调整活动强度和时间，指导患者由流质饮食逐渐过渡到普通饮食。

1.2.2 观察组 采用ERAS护理模式。

1.2.2.1 术前护理 ①心理教育：成立快速康复医护小组，术前对患者及家属讲解手术的目的、必要性和胃癌相关知识，积极和患者沟通，帮助其缓解焦虑情绪。②术前指导：根据患者术前营养状况、心肺功能等情况制订个性化术前护理方案，将患者血糖、血压控制在合适范围内，对有长期吸烟史的患者进行至少2周的戒烟训练，指导患者学会正确咳痰的方法和胸式呼吸，避免腹式呼吸造成腹部术后疼痛，让患者提前适应床上大小便，鼓励患者进行强度适中的功能锻炼，提高手术耐受能力。③术前肠道准备：不常规采取灌肠措施进行肠道准备，术前不常规放置引流管及导尿管，如必须放置尽早拔除。

1.2.2.2 术中护理 ①陪同患者进入手术室熟悉环境，麻醉前安慰患者并帮助患者摆好体位。②保证手术室内温度控制在22～25 ℃,室内湿度控制在50%～60%[6-7]。术中液体均预热后使用并将温度控制在37 ℃左右，根据医嘱限制术中输液用量及补液速度，若术中患者体温偏低，及时调高变温毯温度或使用暖风机，使用多功能监护仪连续监测患者围术期鼻咽温，并在鼻咽温监测反馈下使患者体温保持稳定，改善术中机体状态[8]。③术中配合术者更换患者体位，及时与术者沟通，预见性准备术中可能用到的器械(包括更换器械、扩大手术范围所需额外器械或药品等)，遵循无菌要求的同时尽量缩短手术时间。④术中体位摆放呈水平分腿位，在患者骶尾部给予泡沫敷料保护，下肢脚踝、脚后跟部采用分体式棉被包裹，以束身带约束的方法保证不受挤压。⑤密切监测患者生命体征，常规于患者左下腹及右下腹分别放置26号腹腔引流管，根据患者术中情况可适当减小引流管口径，改用24号引流管，在不影响手术操作的情况下使手术切口尽量做小。

1.2.2.3 术后护理 ①手术完成当天将患者保持平卧位并定时翻身，6 h后改为半坐卧位，可降低腹部的张力，加快切口恢复。②严密观察切口状况，记录生命体征，观察患者引流量、颜色及性质，定期检查是否有引流管脱落或折叠，密切记录有无肛门排气，判断胃肠功能恢复情况。③给予心理疏导，改善患者恐惧、焦虑等不良情绪。④定期护理口腔、会阴，避免发生感染等严重术后并发症，并对患者进行术后血栓栓塞风险评估，并根据评估结果调整护理方案，以降低患者术后下肢静脉血栓形成的发生率。⑤术后在医生指导下尽早给予患者少量温开水，若无腹胀、腹痛等症状则可加量，过渡至少量流质饮食，制订术后个体化饮食计划，加强营养，做好饮食护理。⑥对术后疼痛结合病情进行评分并分析疼痛原因，必要时给予镇痛药物并尽量减少阿片类药物的使用。⑦鼓励患者多咀嚼口香糖，增加唾液分泌，加速胃肠道功能恢复。⑧术后帮助患者进行康复锻炼，如腹部按摩热敷与下肢屈曲活动，术后24 h若无特殊禁忌则拔除胃管和导尿管，术后第1天协助患者坐起，若无头晕、恶心、呕吐等症状，可在陪护人员帮助下下床活动并逐渐增加活动量与活动强度。⑨将病房温度和湿度调到适宜范围，减少室内噪音，保证患者睡眠质量。

1.3 评价指标 比较两组手术时间、术后首次排气时间、开始进食时间、术后住院天数。比较两组疼痛程度，采用疼痛数字评分法(NRS)评分。比较两组术后营养状态，包括白蛋白、血红蛋白。比较两组炎症指标水平，包括血沉、降钙素原(PCT)。比较两组并发症发生情况，包括吻合口瘘、肠梗阻、肺部感染、泌尿系统感染、出血、心律失常等。

2 结果

2.1 两组手术时间、术后康复进程比较 见表1。

表1 两组手术时间、术后康复进程比较

2.2 两组术后NRS评分比较 见表2。

表2 两组术后NRS评分比较(分，

2.3 两组术后营养状态、炎症指标水平比较 见表3。

表3 两组术后营养状态、炎症指标水平比较

2.4 两组术后并发症发生情况比较 见表4。

表4 两组术后并发症发生情况比较(例)

3 讨论

随着社会发展进步，由于人们饮食结构改变、工作压力增大、生活方式、幽门螺杆菌感染等因素影响，导致胃癌发生率逐年上升，且逐渐呈年轻化趋势，对患者生命造成严重威胁[9]。目前胃癌的治疗仍然采取以外科手术为主的综合治疗方案。但是由于手术部位、方式及风险影响，会对患者胃肠道功能造成一定损伤和干扰，导致患者术后无法尽快恢复饮食，胃肠道功能恢复较慢，影响后续康复治疗，并容易诱发相关并发症[7,10]。因此，需要护理人员基于先进的护理理念，结合临床现状，对目前的护理模式进行改良，使患者最大获益。

目前，ERAS护理模式已经逐渐应用于外科疾病的治疗中,在患者术后康复过程中起到了积极作用[7]。ERAS护理模式包括术前心理疏导、健康教育、胃肠道准备；术中温度控制、静脉通路护理；术后减轻疼痛程度、缩短禁饮食时间、加速恢复胃肠道功能等。将其应用于胃癌根治术后患者中，结果显示，观察组相较于对照组获得了较好的近期临床疗效，尽管在手术时间、术后血沉指标方面未见明显统计学差异，但观察组术后首次排气时间、开始进食时间、术后住院天数、疼痛程度、术后PCT及并发症发生率、营养状态、术后血红蛋白、白蛋白指标水平均优于对照组(P<0.05)。由此可见，ERAS护理模式提升了近期临床疗效。观察组术后首次肛门排气时间更短，开始进食时间更早，说明ERAS护理模式使患者胃肠道功能恢复更快，能促进患者术后康复。术后鼓励患者嚼食口香糖增加唾液分泌、腹部按摩热敷等康复训练同样是促进胃肠道功能恢复的重要原因。以往临床镇痛多使用镇痛药，本次研究中，我们对患者术后疼痛结合病情进行疼痛综合评分并分析疼痛原因，必要时给予镇痛药物，不仅减轻患者疼痛，尽可能减少阿片类药物的使用，也减少了患者术后因使用镇痛药引发的头晕、恶心、呕吐等症状。另外，常规护理由于缺乏对患者血栓危险性的有效判断,临床干预措施往往被动,极易造成低危患者干预过度,而中高危患者得不到重点关注,护理效果达不到预期水平[11]。对观察组患者入院、术后及出院时使用血栓栓塞风险评估表进行有效直观评估，提升了高危患者检出率，以此调整护理方案，以降低静脉血栓形成对患者带来的危害。本次研究中，两组术后均未出现静脉血栓形成，考虑由于本次样本量较小，针对血栓栓塞风险评估是否可以有效降低术后静脉血栓发生率，今后将在本研究的基础上进行大样本随机对照试验。

综上所述，相较传统围术期护理模式，ERAS护理模式能加速患者术后胃肠道功能恢复，减少并发症的发生，减轻患者术后疼痛,值得推广应用。