融合音乐回忆的内观认知疗法对慢性精神分裂症女性患者应对方式的效果

于辉，尹誉霏，潘桂平，罗薇，马贵君，邵静，谭淑平，杨甫德

北京大学回龙观临床医学院，北京回龙观医院，北京市 100096

0 引言

应对是指个体处理因压力而产生的内部和/或外部需求而做的认知和行为上的努力[1]；应对方式是指个体在面对挫折和压力时所采用的认知和行为方式，在心理应激与心身健康之间扮演重要的中介调节作用[2-3]。精神分裂症患者应对缺陷十分常见，是其发病和复发的重要影响因素之一[4]。精神分裂症患者常缺乏有效的应对策略[5]，更少采用积极的应对策略，面对压力时缺乏应对的多样性和灵活性[6-7]。此外，精神分裂症患者也由于个体易感素质更容易有压力感，同时由于缺乏社会支持更容易出现应对困难[8]。提高精神分裂症患者的应对技巧十分重要。

内观认知疗法(Naikan cognitive therapy,NCT)最早由李振涛于1995 年提出[9]，源自吉本伊信创立的内观疗法(Naikan therapy)和阿隆·贝克创建的认知行为治疗(cognitive behavior therapy,CBT)的 整 合[10]。NCT 遵循“内观三主题”回忆经历过的生活事件，多角度观察和感受重要的人际关系，重温满足、感动和愧疚等情感体验，动摇和改变执着的自我中心主义意识，对非理性认知进行觉察和矫正，使主观与客观趋于和谐[11]。CBT、内观疗法和NCT 均被应用于精神分裂症的治疗[12-15]。NCT也是心理护理一项非常实用的技术，可提升精神障碍患者应对技巧。

临床实践发现，慢性精神分裂症患者由于衰退导致兴趣下降、情感淡漠，存在难以坚持治疗的问题；患者对于往事的回顾，特别是早期经历，往往冷静、理智，缺乏细节和情感色彩，内观回忆的心理层次难以深入，尤其涉及羞愧、内疚、后悔等负面情绪相关的回忆，以及面对自身错误认知时，部分患者有回避、阻抗或脱落的倾向；NCT单次治疗时间很长，对作息规律的封闭病区患者不太适用。

本研究对传统NCT进行改进：①将治疗时间和病区作息相结合，以适应封闭病房环境；②加入音乐回忆技术，提高参与兴趣，巩固治疗联盟，提高治疗依从性[16]，促进情绪情感体验，加深心理层次，增加积极体验和资源，提高患者面对负面情绪和错误认知的能力和能量。

音乐回忆是接受式音乐治疗技术之一，广泛用于精神心理疾病患者的心理护理。通过歌曲或乐曲唤醒或激发对过去生活经历的回忆，通过感受的表达和讨论达到改善心身健康的目标，常用于心理支持、童年回溯、促进表达、增加积极体验、改善记忆功能和认知缺陷等[17]。音乐回忆具备审美和娱乐价值，音乐能增加回忆的情绪体验，与NCT 结合可发挥两者的优势，起到互补的作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料

于2020 年5 月，在北京回龙观医院招募长期住院患者72 例。依据样本量计算公式[18]和现有文献[12]，取α=0.05,β=0.20,流失率20%，干预组和对照组各应入组14例。为满足自愿入组原则，加之抗疫常态化影响，按音乐组和对照组约1∶2 的比例进行特质匹配，根据患者诊断、年龄、性别、病程、首次发病年龄、分诊类型，将其分成对照组48 例和音乐组24 例，对照组由于恶意答题、多答、漏答等原因，实际纳入43例。诊断符合《精神障碍诊断统计手册》第4 版(fourth edition of Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,DSM-Ⅳ)精神分裂症的诊断标准[19]。

纳入标准：①女性，年龄18～60 岁；②接受单一非典型抗精神病药物治疗(奥氮平、利培酮和氯氮平等)，折合氯丙嗪平均剂量(406±155)mg/d，阳性症状得到良好控制，既往1 个月和估计今后3 个月药物剂量和种类不需要调整；③自杀风险因素评估<10 分，攻击风险因素评估≤1 级；④病程>2 年；⑤自愿参与研究并签署知情同意书。

排除标准：①伴精神发育迟滞、脑器质性疾病以及物质滥用；②自杀、自伤行为，严重抑郁、焦虑、冲动兴奋或衰退；③听、视觉感知障碍，严重躯体疾病或药物副作用；④孕期或哺乳期；⑤生活自理缺陷。

两组一般资料比较，音乐组受教育年限少于对照组(P<0.05)，对照组无业人员占比可能更高(P=0.053)；两组其他资料无显著性差异(P>0.05)。见表1。

表1 两组一般资料比较

本研究严格遵守知情同意、保密和有益无害伦理原则，经北京回龙观医院医学伦理委员会审核批准(No.2017-72)，所有患者均签署知情同意书。

1.2 方法

采用小组治疗，于团体治疗室进行。治疗环境清洁、舒适、安静，每组8～12 例，每次2 h，每周2 次，共12周。治疗师为有多年精神科工作经验且接受过专业训练的心理治疗师。病区护士定期评估自杀自伤风险、攻击风险、日常生活能力，实施风险评估，保证治疗有序进行。工具为NCT 指导手册[20]和音乐NCT指导手册、音响等。对照组接受NCT，音乐组接受融合音乐回忆的NCT。

1.2.1 NCT

NCT 围绕内观三主题开展，包括自己为对方做的、对方为自己做的，以及对方给自己添的麻烦。治疗师引导小组成员回忆与主题相关的生活事件和成长历程，多角度重新观察人际关系中的付出、收获与损失，重温其中的情感情绪体验，增加换位思考和主客观结合的能力；随后引导成员理解、觉察和自我调整，识别自动思维和真实性检验，并对非理性认知进行调整。NCT 分为6 个阶段：建立关系与导入，激发兴趣，内观学习，规范流程，内观体验和认知调整。

其中分散内观1 h，其余时间为导入、指导和讨论。

1.2.2 融合音乐回忆的NCT

NCT流程与对照组相同，分别在激发兴趣阶段和每阶段的分散内观部分融入音乐回忆技术。治疗师通过音乐激发或唤醒小组成员对生活经历的回忆。激发兴趣阶段的音乐主要以激发积极的回忆与体验为主，如爱好、成就感、幸福、友情、梦想、旅行等，达到充分挖掘积极资源和巩固支持系统的作用，增强成员在内观体验中的勇气和能量。每阶段的分散内观部分在体验前加入音乐回忆引导语，帮助成员更快进入内观回忆状态；分散内观体验时加入背景音乐，促进成员静心、专注、深化情绪情感体验，将内观回忆的内容具象化，同时也有调解回忆产生的负面情绪以及解除阻抗的作用。

两种治疗方法的干预过程及对比见表2。

表2 两种治疗方法的干预过程及比较

1.3 疗效评定

由经过统一培训的主管心理技师于干预前后进行评定。

1.3.1 简易应对方式量表(Simplified Coping Style Ques‐tionnaire,SCSQ)[21]122-124

SCSQ 共20 个条目，包括积极应对方式、消极应对方式2 个因子，采用0(不采用)～3(经常采用)4 级评分。本研究中，除消极应对方式的前测Cronbach α 系数为0.622，其他因子的Cronbach α 系数均>0.70，符合测量学标准。

1.3.2 焦虑自评量表(Self-rating Anxiety Scale,SAS)[21]235-238

SAS 共20 个条目，采用1(没有或很少时间)～4(绝大部分或全部时间)4级评分。本研究中，SAS总分的Cronbach α系数0.68～0.71，符合测量学标准。

1.3.3 抑郁自评量表(Self-rating Depression Scale,SDS)[21]194-197

SDS 共20 个条目，采用1(没有或很少时间)～4(绝大部分或全部时间)4级评分。本研究中，SDS总分前测Cronbach α 系数为0.563，后测Cronbach α 系数为0.685。

1.4 统计学分析

采用SPSS 25.0 统计软件对数据进行分析。脱落病例采用治疗意向分析，即脱落病例的评分用治疗前的数据代替。计量资料服从正态分布，用()表示，采用2(分组)×2(时间)设计的重复测量方差分析。显著性水平α=0.05。

2 结果

音乐组研究期间出院3 例，退出2 例；对照组出院7例，退出4例，1例未采集到SAS数据。均以治疗前数据替代。各量表评分见表3。

表3 两组干预前后各量表评分比较

SCSQ 积极应对方式的交互效应显著(P<0.05)，消极应对方式的时间主效应显著(P<0.05)，SDS 交互效应显著(P<0.05)。见表4。

表4 两组各量表重复测量方差分析结果

进一步以分组为自变量行简单效应分析，两组干预前各项评分差异均不显著(P>0.05)；以时间为自变量，干预后SCSQ 各因子评分和SDS 评分差异均不显著(P>0.05)。

3 讨论

本研究显示，融入音乐回忆的NCT在改善慢性精神分裂症女性患者的应对方式上可能有一定优势，对改善抑郁没有优势，对焦虑没有明显作用。具体而言，融入音乐回忆的NCT能提高积极应对。

既往研究显示，内观疗法、音乐治疗和CBT均有一定改善应对方式的作用[12,15,22-23]。将音乐回忆融入NCT，可能会增强内观回忆的效果。

相对于融入了音乐回忆的NCT 来说，单纯NCT对抑郁的效果更为显著。从SDS的抑郁程度划分标准来看，对照组和音乐组前后测的抑郁情绪均处于轻度抑郁的水平，都没有恢复到正常水平。这考虑与抑郁情绪不属于精神分裂症核心症状有关，也和被试的抑郁程度不重有关。有待进一步研究。

从SAS 的结果来看，是否融入音乐回忆对焦虑症状没有显著性差异。由于两组干预前后焦虑均处正常水平，难以分析结果。有待进一步研究。

融入音乐回忆能进一步提高NCT对慢性精神分裂症女性患者应对的效果，作用机制可能与以下几方面有关。①音乐回忆带来的积极资源强化有助于提高参与兴趣和能量；②音乐的情绪性有助于加深内观回忆的层次和感受；③音乐的全脑激活性有助于广泛的思维联系和认知加工等。

NCT的内观回忆内容不完全是积极的体验，会涉及一些不愉快的往事，而成员在面对自身错误或偏差认知时，可能出现情绪低落、回避、否认的情况，从而影响治疗效果。在激发兴趣的流程中增加团体音乐回忆，引导成员回忆积极的体验，如与喜好、旅行、青春、友谊、梦想、成就、幸福有关的往事等，进行积极资源强化，一方面可以提高参与兴趣，另一方面有助于挖掘积极资源和巩固支持系统，事先做好心理建设，有利于增加成员进入内观回忆的能量和勇气。

音乐的情绪性是另一个可能的机制。临床发现，精神分裂症患者的内观回忆常过于理智，缺乏深刻的情感体验，对羞愧、愤怒、悲伤等负面情绪有回避倾向，从而影响内观回忆的心理层次。音乐通过影响边缘系统、脑干网状系统和情绪神经回路，调节情绪和自主神经系统的平衡[24]。在内观回忆中增加音乐回忆技术和背景音乐可能通过音乐的情绪性，加深回忆的层次和感受，使治疗取得更好效果。

音乐的全脑激活性也可能发挥治疗作用。脑科学研究显示，音乐并非像传统理论所认为的主要激活右脑，而是有全脑激活效应，能广泛联系感知觉、回忆、情绪、认知、想象，甚至运动、协调和行为[25]。因此，音乐的加入有可能促进NCT中的思维加工、认知调整和情感体验等，从而增加采用积极应对措施的可能。

综上所述，融入音乐回忆能增强NCT对精神分裂症女性患者应对方式的效果，易于实施，但对患者的情绪调节方面还需要进一步研究。

本研究受新冠疫情影响，病区之间联系不足，因此只研究了女性被试，也没有采用随机对照设计；由于随访愿意和追踪困难等原因，没有长期随访。有待进一步研究。

利益冲突声明：所有作者声明不存在利益冲突。