MDT联合CBL在乳腺外科住院医师规范化培训中的应用

钟冠盛 虞昆

作者单位：1 浙江大学医学院附属第一医院乳腺外科，浙江 杭州 310000；2 浙江省人民医院乳腺外科，浙江 杭州 310000

对乳腺外科住院医师进行规范化培训属于医学生毕业后正式进入该科工作前的重要性教学内容[1]，该项教学内容的目的为：使住院医师具备扎实的临床基础知识及技能，可独立规范完成疾病诊疗工作，并可具备良好的职业素养及职业道德[2]。既往临床上所实施的传统教学方法并不能使学生很好的达到乳腺外科入职要求[3]。多学科综合治疗模式（multidisciplinary teams，MDT）下可使临床多学科工作团队通过对特定疾病的讨论来为患者制定出科学性、规范性、系统性及个体性的综合治疗方案[4]。这种模式在多个领域都有案例研究，随着教学方法的不断深入探讨，多学科综合治疗模式的优势展现，比如多个团队的相互合作，综合治疗方案的可行性高，但是也有明显的不足，就是协调团队和沟通效率会降低，需要具备高效的管理流程和合作基础。基于案例学习教学方法（case-based learning，CBL），可以以案例为导向来帮助学生有效掌握教学知识点，提高其问题解决及独立分析能力[5]。该方法具有明显的特点就是案例教学的生动性和直观性，这种对于医师的培养有非常直观的效果，难点在于案例的选择和安排上，需要有系统化的案例总结与教学分析。以上两种模式的结合使用可优化乳腺外科住院医师教学工作中不足，增强教学质量，基于此，本次研究中对本院2020 年4 月—10 月，30 名在乳腺外科轮转的住培医师经分组后实施常规教学方法与多学科综合治疗模式联合基于案例学习教学法的效果进行了分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2020 年4 月—10 月，将30 名在乳腺外科轮转的住培医师随机分为对照组与研究组各15 名。对照组中男/女：9/6，平均年龄（27.3±4.5）岁；研究组中男/女：8/7，平均年龄（27.8±4.8）岁。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），且对本次研究予以理解，并同意参与。

1.2 方法

对照组：传统教学法，即以教师讲解，住院医师学习为模式进行教学[6]。

研究组：多学科综合治疗模式联合基于案例学习教学法，本次教学中均选取乳腺癌患者为例，具体教学方法如下：（1）多学科综合治疗模式：将住院医师划分为5 个小组，即第1 小组进行普外科教学；第2 小组进行肿瘤科教学；第3 小组进行影像科教学；第4 小组进行放疗科教学；第5 小组进行病理科教学。共4 个学时，分为2 次教学，其中前2 个学时教学前，要求住院医师了解乳腺癌相关知识，正式上课时带领学生对患者进行问诊、体格检查及病历资料查阅等教学内容。教学后提出问题，让住院医师以查阅资料的形式了解乳腺癌患者是否术前进行化疗、手术方式的选择、手术适应证的判断及术后进一步化疗方案等。5个小组分别代表5个学科，需对有关于学科的相关问题解答知识进行查阅。后2 个学时进行教学时5 个小组内的住院医师均需对自己问题解答结果进行发言，并对多学科诊疗进行模拟，最后汇总小组意见，为患者制定适宜的治疗方案。教学结束后指出住院医师问题解答中存在的问题，并进行答疑。（2）基于案例学习教学法：共4 个学时，分为2 次教学，课前一周要求住院医师对有关于乳腺癌病症的相关知识进行预习，并对此病诊疗过程进行了解，其中前2 个学时教学时，应由带教教师向学生简单的介绍本次教学内容及目的，带领住院医师对患者进行问诊、体格检查及病历资料查阅等教学内容。教学后提出问题，让住院医师以查阅资料的方式了解乳腺癌患者是否术前进行化疗、手术方式的选择、手术适应证的判断及术后进一步化疗方案等。后2 个学时，由学生进行问题解决情况汇报，并对问题解答过程中存在的疑问进行提出，教学结束后指出学生问题解答中存在的问题，并进行答疑[7]。

1.3 观察指标

观察考核成绩、教学方法满意度、批判性思维能力指标。

（1）考核成绩：以客观笔试题的方式向住院医师考核理论知识，考试时间共有30 min，主要考核住院医师对乳腺外科基础理论知识的掌握情况，共100 分。以手术技能操作考核题的方式了解学生操作考核成绩，考试时间不限，主要考核住院医师对乳腺外科疾病手术治疗等操作水平，共100 分。综合成绩主要以理论考核成绩及操作考核成绩各占50%后的数值。

（2）教学方法满意度：结束本次教学任务后向住院医师下发教学方法反馈调查表，共包括增强自学能力、规范医疗操作、强化医患沟通、学习积极性高、良好的临床思维、提高职业胜任力、良好团队意识7 项内容，每个问题满分值为10 分，要求学生客观依据自身实际感受进行问题回答，本次问卷回收率为100%，且采取不记名方式填写调查。

（3）批判性思维能力：以利福利亚评判性思维倾向评分对学生的批判性思维进行评价，共包括真相寻找、求知欲、思维活跃、批判思维、系统化能力、分析能力及认知成熟度6 项内容，总分为70～420 分，最终得分数高，学生评判性思维能力强[8]。

1.4 统计学方法

使用SPSS 26.0 软件，考核成绩、教学方法满意度、批判性思维能力等计量资料以（）表示，比较采用t检验。计数资料比较采用Fisher 精确概率检验，以P＜0.05 判定差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组考核成绩比较

考核成绩对比下，研究组住院医师的理论考核成绩、操作考核成绩及综合成绩均高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组考核成绩比较（分，）

表1 两组考核成绩比较（分，）

2.2 两组教学方法满意度比较

教学方法满意度对比下，研究组增强自学能力、规范医疗操作、强化医患沟通、学习积极性高、良好的临床思维、提高职业胜任力、良好团队意识的满意度评分均高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 教学方法满意度比较（分，）

表2 教学方法满意度比较（分，）

2.3 两组批判性思维能力比较

批判性思维能力对比下，研究组真相寻找、求知欲、思维活跃、分析能力、系统化能力、认知成熟度、批判思维评分及总分均高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组批判性思维能力比较（分，）

表3 两组批判性思维能力比较（分，）

3 讨论

传统教学方法下教师多注重对教材内容的讲授，不重视学生的主体地位及对其思维能力的培养，致使整体化教学水平相对较差[9]。且此教学方法下，学生的主动性较差，没有学习兴趣，学生积极性不高，不利于对乳腺外科培养优秀青年住院医师[10]。乳腺癌等病症威胁妇女的身心健康，治疗方法上包括放化疗、手术、靶向、免疫等一系列治疗手段。由此可见乳腺癌的治疗也具备一定的复杂性，如何在确定患者病情的情况下给予一个较为合适的治疗方案，关系到患者和家庭的整体幸福感。在治疗过程中，根据放疗科、病理科、影像室有关讨论知识，形成了对乳腺癌医生的后期治疗，据此，多学科协作，以案例学习教学等方法，都可能在一定程度上提高医师的专业能力。但是如何更好地结合，成为当前需要解决的问题。

基于案例学习教学法将以学生作为教学主体，教师只起到辅助导向作用，具体实践过程中会通过某一特定案例的自学及讨论来激发学生的学习积极性及兴趣度，且可对其思维思考能力及问题解决能力进行培养[11]。但是受长期被动教学方式的影响，导致对学生实施基于案例学习教学法过程中存在有懒于思考或者是被动式思考问题，同时教学期间所提出的问题不够系统、规范，且缺乏一定的探索性，仅局限于单一学科，致使问题解答过程中学生经常性出现思维受限的情况[12]。基于案例学习教学法是以学生案例学习为主的研究方法，一方面案例教学可以由学生组织研究案例的内容，分析和作出相应的判断，这样有利于学生能够自我深入研究和探讨，案例教学较为深刻地针对乳腺疾病研究过程的个案，有利于调动积极性。多学科综合治疗模式实施的主要目的在于提高患者的临床治疗效果，具体实践过程中将以患者为主体地位，而后由多学科进行联合诊疗，进而使患者达到最优治疗效果，明显改善其生存质量[13]。多学科综合治疗模式，则从患者角度出发，以最优的治疗方案为目标，通过不同的科室之间的相互协调与配合，发现治疗方案的不足与后期调整，不断完善，从而推动患者的最佳治疗。这就需要具备团队协作精神与意识，同时，需要不断深入掌握各个学科之间的更加完善的配合流程，从提高专业素质为辅助，为患者提供综合治疗措施。多学科综合治疗模式与基于案例学习教学法的联合使用将以实际临床病例为基础进行教学问题提出，而后要求学生以资料查阅的方式对病例进行多学科思维探讨，此教学模式下转变了传统教学法下单学科为主教学不足之处，可在教学期间培养学生具备良好的评判性思维能力[14]。本次研究结果显示，考核成绩对比下，研究组住院医师的理论考核成绩、操作考核成绩及综合成绩均高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），研究组真相寻找、求知欲、思维活跃、分析能力、系统化能力、认知成熟度、批判思维评分及总分均高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），提示采用多学科综合治疗模式联合基于案例学习教学法可以更加直接提高住院医师的学习成果与知识的掌握，不同学科之间相互贯通将提高医师对教学理论知识及技能操作的掌握、领会程度，最后由教师进行答疑及总结会理清楚医师的思路，整个教学流程下来，不仅可使医师有效的掌握教学知识点[15-16]，且可对其团队意识及临床思维进行培养，利于提高其综合素质，为临床乳腺外科提供复合性医学人才。

综上所述，多学科综合治疗模式联合基于案例学习教学法在乳腺外科住院医师规范化培训中的应用效果较好，利于提高学生理论及操作知识掌握水平，且可培养其批判性思维能力，且其对此教学方法提升自身各项能力作出满意评价。