PBL联合CBS教学模式对护理实习生批判性思维能力的影响

陈燕珣 林丹纯 杜雪萍

临床实习是护理教育的重要组成部分，是护理专业学生将课堂理论知识转化为临床实践能力的环节，是护理实习生获得专业护士必须具备的专业知识、技能和态度的重要学习阶段。护理临床实习过程中，护生需要学习的内容多而杂，实习时间相对较短，使得护生实习期学习尤为困难[1-2]。而且传统的护理带教多采用以教师为中心、以知识为本体的教学方式，护生在学习中容易因为感到枯燥而缺乏兴趣，学习积极性不高。如何激发护生的学习积极性成为护理带教老师一直在积极探索的难题。临床病例学习是医学教育关键的组成部分[3]，以问题为导向的教学法（problem-based learning，PBL）联合以病例为引导的教学法（case-based study，CBS）是利用临床典型真实病例，以学生为中心，由老师指导，启发学生自主发现问题，对问题展开研究、进行小组讨论，促使学生对这些问题加强理解。本研究拟将PBL 联合CBS 教学模式应用到临床护理教学中，探讨这种联合教学模式对护理实习生批判性思维能力的培养效果。

1 对象与方法

1.1 对象

选取2020 年11 月—2021 年3 月在我院神经外科实习的护理（含助产）实习生作为研究对象，共47 名，均为女性，年龄18～24 岁，平均（20.8±2.6）岁；文化程度：大专31 名，中专16 名。

1.2 研究方法

应用PBL 联合CBS 教学模式对护理实习生进行为期4 个周左右的教学，教学前后分别对护生进行问卷调查。比较护理实习生在应用联合教学模式前后，批判性思维能力得分的变化。

2020 年11 月—2021 年3 月，共有4 批护理实习生（每批6～18 名，共47 名）到我院神经外科实习，每批护生入科实习4 个周左右。

1.2.1 应用PBL 联合CBS 教学模式前

入科前，每批护生均接受传统护理教学模式教学，即各科室根据各医学院校实习大纲要求并结合各专科实际情况，制订教学目标、教学计划，采取老师讲、护生听，老师示范、护生看和练的教学方式，进行以带教老师为主导的教学，重视知识点的讲授。经询问所有护生入科前均未接受PBL 或CBS 教学。

1.2.2 应用PBL 联合CBS 教学模式后

入科后，每批护理实习生接受PBL 联合CBS 教学模式教学，PBL 联合CBS 教学模式是在传统带教的基础上，转变以老师为主导的教学为以护生为中心的教学模式。具体实施方法：（1）每批护生分组（每组5～8 名）进行PBL 联合CBS 教学。（2）带教老师选择真实典型案例，制作教学课件，将案例基本信息告诉护生，护生进行相关知识准备。（3）组织课堂小组讨论。带教老师按步骤向护生展示案例的病情进展，引导护生主动发现问题，通过查找资料、讨论等方式解决问题。尽量让所有护生参与进来，发散思维，鼓励踊跃发言，重视案例的典型性和个体性，进行探讨并相互补充。护生讨论过程中偏离重点或理解有误时带教老师及时予以纠正。（4）总结。在护生发言讨论完毕后，带教老师进行总结，强调重点，解析难点，并对教学效果进行评价。

1.3 观察指标

护生入科时和出科前分别集中不记名填写《批判性思维能力测量表（CTDI-CV）》[4]，现场回收表格。该问卷的整体可靠性分析采用Cronbach 的α 系数进行检验，其结果为0.672，大于0.6，则说明该问卷所采集的数据信度可以接受。整体效度分析KMO 值为0.721 介于0.7～0.8 之间，则说明效度较好。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 进行统计学处理，计数资料以（%）表示，批判性思维能力测量表得分等计量资料以（）表示，采用Levene 检验对所采集到的数据进行方差齐性检验，P＞0.05，表明符合方差齐性假设，对同一样本前后的比较采用配对样本t检验，P＜0.05，表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 PBL 联合CBS 教学前后护生批判性思维能力测量表得分对比

47 名护理实习生在接受PBL 联合CBS 教学前批判性思维能力测量表总得分（278.53±6.95）分，接受联合教学模式后批判性思维能力测量表总得分为（288.02±10.41）分，差异有统计学意义（t=5.198，P=0.000）。护生批判性思维能力测量表总分≥280 分的构成比从接受联合教学模式前的57.4%上升到87.2%（见表1）。

表1 PBL 联合CBS 教学前后护生批判性思维能力测量表总分构成比 [名（%）]

2.2 PBL 联合CBS 教学前后护生批判性思维能力测量表各特质比较

本研究采用Levene 检验和配对样本t 检验后的结果见表2。从表中可以得出寻找真相、分析能力、批判思维的自信心、求知欲维度和总分在教学前后的差异有统计学意义（P＜0.05）。

表2 PBL 联合CBS 教学前后护生批判性思维能力测量表各特质比较（分，）

表2 PBL 联合CBS 教学前后护生批判性思维能力测量表各特质比较（分，）

注：＊表示差异有统计学意义的维度

3 讨论

批判性思维是解决问题的技巧和态度，受教育经历、工作经验等因素影响[5]。有学者认为，批判性思维主要是对所学知识的真实性、科学性、准确性等加入自身判断，从而进行合理思维活动[6]。从护理角度来看，批判性思维是对临床复杂问题的判断、反思、推理及决策过程[7]。因此，培养护理实习生的批判性思维十分重要。

3.1 PBL 联合CBS 教学模式有利于培养护生的正性批判性思维能力

我国多数医学院校对护理专业学生的教育以传统的课堂讲授为主，对于基础和专业课程的讲解采取分章分节独立授课。临床护理带教老师多数是临床护理工作者同时负责带教工作，繁重的工作任务和压力使多数老师没有精力对教学方式方法进行思考，习惯性保持传统教学方式，重视知识点的讲授。这种老师讲学生听的教学模式，学生扮演的是听众的角色，造成不少学生习惯被动的接受知识灌输，缺乏临床综合思维能力，自主探索、独立创新意识较为淡薄[8-9]。这种教学模式培养的学生，只能掌握一定的基础理论和基本操作技能，综合素质及创新能力难以得到培养，严重影响了学生的全面发展[10]。而PBL联合CBS 教学模式是一种有别于传统教学方法的全新教学模式与理念，在PBL 联合CBS 教学模式中，以学生为中心，以问题为出发点和导向，利用临床病例，启发学生自主发现问题，并在老师的指导下提炼出比较重要或迫切需要解决的问题，初步形成假设，然后自行获取资料，再通过自主学习、小组讨论，最终解决问题，这样的学习模式本身就是批判性思维建立的过程，经过这样严谨的知识获取程序，学生的批判性思维能力得以提高[11]。PBL 联合CBS 教学模式注重学生能力的培养，而不是简单碎片的知识传授；协助学生树立全局观念，注重多学科知识的综合应用而不是只关注单一学科的知识点；通过小组讨论代替集体授课，通过学生对问题展开研究、进行讨论，加强对相关知识的感性认识和理解。PBL 联合CBS 教学模式中，学生是主导，需要保持注意力高度集中，积极参与学习进程，这个过程有利于培养学生自学能力和养成良好的思维习惯，同时也为学生提供了学习团队合作、相互尊重和沟通技巧的机会，有利于培养正性批判性思维能力。

3.2 PBL 联合CBS 教学模式有利于改善护生寻找真相的动力、分析能力，增强批判思维的自信心和求知欲

寻找真相是指对寻找知识抱着真诚和客观的态度，若找出的答案与个人原有的观点不相符，甚至与个人信念背驰，或影响自身利益，也在所不计；分析能力是指能鉴定问题所在，以理由和证据去理解症结和预计后果；批判思维自信心是指对自己的理性分析能力有把握；求知欲是指对知识好奇和热衷，并尝试学习和理解，就算这些知识的实用价值并不是直接明显[4]。拥有批判思维自信心表现为“相信自己合理判断的可靠性，并引导他人合理解决问题”[12]。在传统灌输式的教学方式下[13]，大大减弱护生自主探索知识的欲望，学习目的性强，常为了应付考试，盲从教科书和教师等权威，学习的过程中被动接受知识，对自己的分析判断能力没有把握，即使存在不同意见也不敢表达或提出质疑，从而导致寻找真相动力不足、求知欲低下、缺乏批判性思维自信心和分析能力。PBL 联合CBS 教学模式中，典型真实的案例，生动形象的一幕幕情景展现，将枯燥的理论感性化，激发护生探索知识的好奇心，引发学习兴趣，增强护生寻找真相的动力和护生求知欲。这种联合教学模式能更好的培养护生的临床思维能力和解决问题的能力，是因为联合教学模式以实际病例为引导，将一些生涩难懂的理论知识转变为行动基础，使理论知识更容易理解和吸收[14]。护生通过对案例的分析、思考，发现问题，查找资料，展开小组讨论，以解决问题、获取知识，这种以护生为主体的学习模式大大提高护生的学习能动性，并且使护生的分析能力得到锻炼。护生根据提出的护理问题查询相关的研究证据就是查找资料的过程，并对所查阅的文献质量进行评价，这也是护生进行分析判断的过程，在这个过程中护生通过努力寻找和收集到解决问题所需的答案时，自信心会有所增强，激发她们的求知欲望，从而收获探索的满足和学习知识的乐趣[15]。学习的动力会使护生在学习中主动探索，重视科学证据对护理实践的作用，开阔思维，并将获得的最佳证据(或信息)与自身的临床经验进行结合，逐渐养成批判性思维习惯和循证思维习惯。在实习过程以至今后临床护理工作中遇到复杂的临床问题，护生对自己理性分析能力充满信心，能应用批判性思维分清轻重缓急，从多角度多层面考虑问题，主动查阅资料证实自己的想法或寻求解决问题的方法，即护生的分析能力和批判思维自信心得到增强。

目前，许多教师和学生对批判性思维认知能力不足[16-17]，而教师自身思维水平和学生自身批判思维主动性会影响PBL 教学效果[18]，各医学院校、教学医院和带教老师需要引起重视，应转变思维、优化教学方案和带教方式，向培养优秀临床护理人才的目标努力。

本次研究将PBL 联合CBS 教学模式应用于临床护理实习生，对护生批判性思维能力的提高有明显的促进作用。在以后的研究中将扩大样本量，积极寻找更多有效的评价指标，深入探讨PBL 联合CBS 教学模式对护理实习生的应用效果。