CBL、PBL、TBL三轨联合教学模式在PICU临床护理教学中的应用

施春柳 王丽芳 唐凤佳 钟志艳 李永梅 古鸿佳

临床实习是护理学生学习过程中理论联系实践的重要阶段，而ICU 是临床实习中必修科室之一。因ICU 收治的患者病情危重、发展变化快，护理工作繁重，先进的抢救仪器种类繁多，对护士的知识、技术及应急反应能力要求高。对于新入ICU 实习的护生来说，确实觉得需要学习及掌握的内容繁多、压力大，需要临床带教老师严格、认真的专业指导，帮助护生尽快掌握ICU 护理的理论知识及各项操作及监护技能，熟悉ICU 护理工作特点，提高临床教学质量。本院儿童重症监护病房（PICU）于2019 年1 月在以案例为导向（case based learning，CBL）以问题为中心（problem-based leaning，PBL）以团队为基础（teambasedlearning，TBL）的教学模式理论指导下，构建CBL、PBL、TBL 三轨联合教学模式对实习护生进行临床教学研究，以迷你临床演练评估（mini clinical evaluation exercise，mini-CEX）对临床护理综合能力以及教学效果进行评价，取得较好效果，报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象

选取2018 年1 月—2019 年12 月在我院PICU 实习的90 名护生为研究对象。将2018 年1 月—2018 年12月实习的45 名护生作为对照组，其中男3 名，女42 名，年龄为19～23 岁，平均年龄（21.12±0.21）岁，本科及以上2 例，大专43 例。将2019 年1 月—2019 年12月实习的45 名护生作为干预组，其中男2 名，女43 名，年龄为19～23 岁，平均年龄（21.11±0.20）岁，本科及以上3 例，大专42 例。两组护生年龄、学历等基本信息比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组护生在我院PICU 的实习时间为4 周一轮，每轮2～4 名护生。

1.2 方法

1.2.1 成立临床护理教学小组

选拔热爱护理工作、本科学历、有5 年以上护理工作经验、护师以上职称且具有高校教师资格证书的护士担任，共6 名成员，设总教学老师1 名。6 名带教老师均需经护理部培训并考核合格获得护理部统一颁发的临床带教聘任证书。

1.2.2 带教方法

两组均由6 名带教老师根据护理临床实习大纲要求制定统一的实习计划及教学内容，并集体备课。所有带教老师均参加mini-CEX 培训，对mini-CEX 的考核方法统一共识。带教老师按照实习计划及教学内容，每周安排1 次，每次2 学时的理论授课。

对照组采取PICU 常规的护理教学模式。采取集中理论授课及操作示范、一对一跟班学习、统一考核评价等的教学模式，为实习生讲解PICU 常见危重症患儿疾病的基础知识、监护方法、观察及护理要点。重点讲解患儿出现突发状况如休克、心搏骤停、紧急气管插管等的处理方法。

干预组采用CBL、PBL、TBL 三轨联合教学模式。具体实施方法如下。

（1）授课前准备。①根据每批护生人数分为1 组或2 组，每组2 名，设组长1 名。②通过教学小组全体老师集体讨论，根据将要授课的内容挑选临床真实典型病例（CBL），并根据该病例情况及教学内容、护生在实习期间须掌握的知识点相结合，设计相关护理问题6～10 个，将这些问题合理分配到案例分析的各个节点，要求护生以组为单位共同完成任务。提出的问题要具有一定的深度、广度和代表性[1]。③带教老师在授课前两天将临床病例及根据案例设置的问题发给护生，护生以组为单位运用所掌握的知识，带着问题，通过查阅相关护理教科书、医学文献或向老师请教等方式获取解答问题的相关知识点，然后进行小组讨论，对问题进行思考、讨论、整理分析，提出解决问题的方案，分工协作、共同完成团队任务（TBL），培养团队协作精神。

（2）授课时讨论。授课时，带教老师先分别让组长对案例的问题阐述各组的分析结果及解决方案。各组组长在阐述本组的观点同时，让其用证据来证实提出该观点的依据，以探求潜在的推理过程及隐含于问题背后的知识点[2]。再组织全体护生根据案例问题及难点展开深入集体讨论、汇总，成员间互相补充，形成对案例解决方案的一致认识，加深对知识点的理解及掌握。讨论时，带教老师注意引导及调动护生积极参与讨论，并认真听取护生讲述的观点和依据，对护生做得正确的地方及观点要明确告之，以达到正性反馈强化作用。另外，老师还应注意引导及把控讨论的主题。通过讨论使护生形成一定的临床思维能力，同时拓宽了护生的知识框架和视野，能激发护生学习的积极性和主动性。

（3）总结。最后带教老师对护生分析过程及讨论结果进行总结及评价，充分肯定护生做得正确的地方，对不足之处予指出[3]，并作进一步补充说明，并围绕病例特点及问题，逐项分析该病例的发病原因、临床特点、治疗原则、护理诊断、监护内容、护理措施以及各知识点之间的联系逐一详细进行归纳总结，以利于护生对学习内容及知识点的理解和掌握。

1.3 评价指标

（1）于出科前1 d 安排理论、案例分析及操作考核。理论考试为同一试卷，满分100 分；操作考核在复苏囊使用、心电监护、吸痰中随机抽签1 项考核，满分100 分，由3名老师评分并取平均分。得分越高，表明护生的理论、操作相关知识掌握情况更好[4]。

（2）以mini-CEX 对护生临床护理综合能力进行评估，内容包括护理病例采集、体格检查、护理问题、护理措施、健康宣教、人文关怀、组织协调、整体评价等8 个项目，均为9 分制评分，其中1 分表示完全不合格，9 分表示非常优秀。以8 个项目得分的平均值为护生临床护理综合能力得分，得分越高表示护生临床护理综合能力越优秀[2]。

（3）教学效果评价：以护生的临床护理综合能力得分进行评价：1～3 分表示不合格，4～6 分表示合格，7～9 分表示优秀，将临床教学效果分为不合格、合格、优秀3 个等级。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0 软件进行统计分析，计量资料采用（）表示，比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组护生实习后理论成绩及操作成绩比较

实习后，干预组护生的理论成绩和操作成绩均高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组护生实习后的理论成绩及操作成绩比较（分，）

表1 两组护生实习后的理论成绩及操作成绩比较（分，）

2.2 两组护生实习后临床护理综合能力比较

干预组的得分为（6.26±0.99）分，对照组的得分为（4.41±0.89）分，两组比较差异有统计学意义（P＜0.01），见表2。

表2 两组护生实习后临床护理综合能力比较（分，）

表2 两组护生实习后临床护理综合能力比较（分，）

2.3 两组护生实习后临床教学效果比较

两组临床教学效果比较，干预组教学效果优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 出科时两组护生临床教学效果比较 [名（%）]

3 讨论

3.1 CBL、PBL、TBL 三轨联合教学模式能提高护生的理论及操作成绩

CBL、PBL、TBL 三轨式教学模式以典型病例为导向根据学习内容及目标设置相关问题，将护生引向复杂的、有意义的问题情境中，将护生置于决策者或解决问题的主导地位[5]。护生在探究问题过程中，通过不断思考、主动探索及阅读相关理论知识、去查阅案例相关背景资料等方式，构建了知识框架，确定了解决问题的途径及方案，激发护生自主学习的积极性和兴趣，有利于将理论知识与临床实践紧密结合，从而加深了护生对知识点的理解和掌握，及运用[6-7]，提高了专科理论知识及操作能力[8]。表1 考核结果也表明干预组护生理论成绩及操作成绩明显优于对照组（P＜0.05）。

3.2 CBL、PBL、TBL 三轨联合教学模式能提高护生临床护理综合能力

通过对典型病例的问题设置可帮助护生在课前明确学习的目标及重点，理清学习思路。在寻找解决问题的方案过程中，启发护生从不同角度去思考、分析、解决问题，扩展护生横向及纵向的思维空间，从而培养及形成一定的临床思维能力。在讨论过程中，护生各抒己见、互相交流，充分陈述自己的观点及提出该观点的依据。引导护生沿着病例给出的条件进行推论，层层深入分析病例潜在的知识点，提高护生分析问题和解决问题的能力[9]。通过讨论还可以使护生对问题解决方案有自己的见解，又可以相互借鉴、扬长避短、调动护生学习的积极性及主动性[10-11]，使理论知识与临床护理工作能有效结合，提高了护生的临床护理综合能力[12]。

3.3 CBL、PBL、TBL 三轨联合教学模式有助于提高临床教学效果

本研究结果显示，干预组不合格的人数低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。CBL、PBL、TBL 三轨式教学模式选用针对性强的典型临床案例，围绕教学目标设置相关问题，引导护生充分利用丰富的信息化学习平台及现有的知识去分析、解决问题。在寻找解决问题的方案过程中，同组护生分工合作、相互沟通，共同完成学习任务。并在不断探究新的信息过程中，去寻求解决问题的最佳方案[13]，即加深了对疾病的认识又加强了对原理的理解，巩固专业知识，提高专业技能[14]，从而提高了临床教学效果和质量。

综上所述，CBL、PBL、TBL 三轨联合教学模式，是一套多元化、操作性强的教学方法[15]，能充分调动护生学习积极性和主动性，提升护生的理论、操作考核成绩，增强护生临床护理综合能力。