多元化纵向紧密型眼专科医联体构建及实践

■ 徐红芹 蒋 沁 曹国凡 姚 进 徐向忠 杨卫华 王 蓓 郭 娜

1 专科医联体评价现状和发展动态

医联体改革是引导优质医疗资源有效下沉的重要举措，是推动建立合理有序分级诊疗模式的重要内容，是分级诊疗制度落实的重要突破口，因此成为各方关注的焦点[1]。目前，医联体建设已全面推开，三级医院基本都参与了医联体建设[2]。但大医院与小医院间信息系统建设不完善，沟通与信息交流有限，未能形成一个紧密型组织。特色专科医联体不同于较成熟的区域性综合医联体，可供参考的经验相对有限，需要医联体单位之间相互探索和磨合[3]。目前国内以“纵向型”+“紧密型”+“专科型”医联体建设为核心的分级诊疗体系的建设还处于深化医改探索阶段。

根据国家卫生健康委发布的《2020年我国卫生健康事业发展统计公报》显示，我国有执业（助理）医师408．6万人，医师队伍建设虽然取得了明显进展，但与人民群众不断增长的健康需求相比，还存在着一些不平衡、不充分的问题。尤其是专科医生缺乏，大部分集中在大城市，基层医生的诊断能力有很大提升空间，导致了大医院门庭若市，小医院门可罗雀。基层虽有大量医疗机构，存在大量患者群体，但基层医疗同时存在“3个缺乏”的现象，造成巨大的向上转诊量。以眼科为例，大量的基层医疗机构没有设置眼科，缺乏眼科医生，缺乏专业眼科设备。有的基层医院眼科一直跟五官科捆绑在一起，但由于五官科医生人力吃紧，而且现有医生的强项更多体现在耳鼻喉领域，市民对眼科就医的需求与医院能提供的服务之间存在较大差距。

近年来，医联体研究越来越多，大部分文献总结了现有医联体改革在治理、补偿、运行和管理等方面存在的不足，并给出了政策建议，但通过实证研究评估医联体效果的文献较少[4]。基于这样的背景下，本课题组所在医院充分发挥三级甲等眼专科医院技术辐射带动作用，作为省、市级基层特色科室孵化中心单位，从“合作模式”“人才培养”“信息化建设”“学科建设”4个方面入手，构建3+2+1（三级医院+二级医院+社区卫生服务中心）区域联动、眼病防治服务体系的纵向紧密型眼科医联体联盟新模式，是推动分级诊疗制度落地的有效载体，是实现提升基层服务能力，引导优质医疗资源有效下沉的重要举措。本研究为患者提供科学、适宜、连续、高效的诊疗服务，对推动医联体建设具有重要意义。

2 多举措探索医联体建设，打造特色眼专科联盟

2.1 构建新型专科医联体联盟合作模式

主体单位秉持“资源共享、优势互补、基层首诊、分级诊疗、联合医疗、上下帮扶、融合性发展、同质化提升”原则，通过“院府合作”“院企合作”和“院院合作”形式，与不同级别、不同类别医疗机构组建医联体，坚持隶属关系不变、经费拨款来源不变、单位体制性质不变、工作任务不变、医院人员身份不变，独立经营核算，构建3+2+1（三级医院+二级医院+社区卫生服务中心）区域联动的纵向紧密型眼科医联体联盟新模式，目前已与103家不同级别的医疗机构签订了医联体协议，形成了南京市乃至江苏省最大的实体眼科专科医联体联盟。形成以联盟主体单位为中心，以县级医院眼科为基础纽带，以社区卫生服务中心/乡镇医院的五官科/眼科为网底的眼病防治网络体系。医联体间同时形成“我中有你，你中有我”的调配机制，实现“八个统一”，即行政、人才、业务、信息、药品耗材采购供应、医保结算、绩效、后勤保障等8个方面的统一管理[5]。

2.2 构建医联体内“师带徒导师制”人才培养模式

医联体内人员的招聘、培养和使用时进行统一管理和调配。对业务骨干给予平台对接，细化专业，有目标、有计划的实施“师带徒导师制”培养模式。选送青年业务骨干到医联体主体单位进修学习，下派专家教授到基层进行专业授课、手术带教、病例讨论、教学查房，通过“手把手教”“面对面帮”“实操训练”等形式实施“师带徒导师制”，为提升基层常见疾病诊疗技术能力及服务能力培养出一批业务强、技术好的实用型人才。

2.3 构建信息化合作模式

建立远程信息合作、双向转诊平台，实行互联互通，实行预约挂号、远程会诊、远程教学培训和患者转诊等信息先行功能，并在移动APP端实时呈现。

2.4 建立推进分级诊疗

通过设立双向转诊办公室和转诊绿色通道，助推“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗就医模式有效落实。医联体内建立眼健康电子档案，连续记录，持续追踪管理。主体单位将作为分布急危重症、疑难杂症患者建议转诊的首选医院，并开辟快速通道，为转诊患者提供方便；主体单位将进入康复期的患者转至基层进行康复治疗。

2.5 打造省、市级基层特色科室示范点

主体单位作为国家级临床重点专科建设单位，也是省、市级眼科特色科室孵化中心单位，以11个亚专科为龙头，医联体内同一疾病实行“统一诊断标准，统一治疗规程，统一临床路径，统一服务管理”，同时结合基层医疗机构业务特点，统一制定12项“精细化”分类培训标准，量身定制培训内容。至少明确3个基层特色科室为孵化基地，重点孵化，打造样板，孵化基地要覆盖城乡基层。要集中资源、集中力量、全力孵化基层特色科室典型示范，达到标准化、规范化、同质化要求。同时通过定期召开省级、市级继续教育培训班，融入现场观摩、实操训练等方式，加快复制推广，推动全省乃至全市基层特色科室建设高质量发展。

2.6 建立科研、教学、护理全方位合作

双方在科研、教学、护理、继续教育等方面开展全方位合作，主体单位通过培训、授课、研究生培养、联合申报课题、科研指导等方式提高医联体联盟单位的科研、教学、护理水平；举办省级医学继续教育项目。具体实践见图1。

图1 构建多元化纵向紧密型眼专科医联体实践

3 互联互通共享机制，夯实分级诊疗

主体单位作为牵头医院，充分发挥专科优势，实行学科建设、临床、科研和技术应用等资源共享，并在资金使用、人才推荐与培养、设备应用等方面为医联体成员单位提供帮助。

3.1 同质化诊疗联合体

作为三级甲等眼科专科医院利用技术优势资源，通过多元化合作模式与不同级别、类别医疗机构组建医联体，联合体内同一疾病制定相同的诊断标准与统一的诊疗方案，规范转诊流程，通过资源整合，达到双向转诊的高效化。

3.2 三级眼病防治网络建设

在完成医联体构建、远程诊断的基础上，推动以主体单位为中心，以县级医院眼科为基础纽带，以社区卫生服务中心/乡镇医院的五官科/眼科为网底的分工明确、覆盖广泛、资源共享、互联智慧、服务同质、便民惠民的分级诊疗服务体系的建立。它的建立有利于医疗资源的优化整合，通过医联体的建设切实将一部分患者留在基层，进而形成合理有序的就医格局[6]。

3.3 远程信息合作平台

目前医院与南京市卫生信息中心共建“眼健康大数据平台”，该平台目前已能实现与医院的HIS系统互联。在此基础上，将进一步完善其与PACS系统（影像归档和管理系统）的兼容，最终实现远程病历提取、图像传输、明确诊断，患者转诊通过移动端呈现实时动态。

3.4 建立永久眼健康档案

建立群众自首诊开始的眼病防治档案，医联体内分工合作，形成合力，对其眼健康状况进行长期追踪观察，并由眼科医生提供眼病防治专业指导，推动全民眼健康工作。

3.5 夯实分级诊疗制度

通过双向转诊一方面有助于核心医院分流病情稳定的慢性患者，以减轻其负担，缩短平均住院日，提高运行效率；另一方面有助于医联体联盟单位可以便捷、有效获得三级医院服务给患者带来的吸引力，提高患者就诊量，节约医疗成本，更有利于提升全省各级医院尤其是县级医院眼科医师的诊疗水平，有力地缓解了群众“看病难、看病远”的问题。

4 进一步持续深化医联体内涵建设，提升基层服务能力

医联体建设的意义不仅在于提升基层医疗卫生机构的服务能力，也要充分发挥区域内三级医院的资源优势和技术优势，更重要的在于不同级别、不同类别医疗机构间的分工协作关系，方便群众就医，逐步解决目前优质医疗资源总量不足和分布不合理等问题[7]。因经过多年的探索与实践，特色眼专科医联体工作模式充分发挥了主体单位专科技术优势。初步实现了医联体内医疗服务质量的同质化，在促进疾病分级诊疗、规范专科疾病诊疗标准、推动学科发展等方面发挥了积极的作用，节约了社会医疗成本，得到了医院、医护人员以及患者的支持，实践效果显著。此外，专科间的对接是任何一种医联体机构间未来合作的立足点，纵向紧密型专科医联体的建设经验对其他类型医联体亦有重要的参考意义。但在实施过程中，专科医联体的发展仍然面临着诸多问题和挑战。

4.1 建设以分级诊疗为目的，探索出一种新的医疗资源整合实践途径

目前，由于专科医联体的发展不够成熟，其整体运行过程遇到不少问题，从而影响分级诊疗效果的实现。本研究通过构建多元化纵向紧密型眼专科医联体，观察医联体内实现同一疾病统一诊断标准，使用共同的诊疗指南。最终争取在医联体内不同疾病及同一疾病不同阶段进行分工合作，差异化诊疗，探索分级诊疗新模式。

4.2 以远程诊断系统为手段，实现实时诊断，同步治疗

以眼专科医院与市卫生信息中心平台共建的眼健康大数据平台的构建和应用项目为基础，以信息化、网络化医疗协作为突破口，搭建“眼专科远程分级诊疗”协同平台，全面建立以信息互联互通为基础，以信息系统互联互通为支撑，将我院与不同级别医疗机构间HIS、LIS、PACS、EMR等信息系统，实现远程医疗、双向转诊、远程教育、远程手术指导、慢病管理、远程教学等多项服务的电子化、平台化，打破不同级别医疗机构眼科之间信息互不连通的“孤岛”现象[8]，促进优质医疗资源下沉，提升基层医疗服务能力。

4.3 提升医疗服务体系整体效能

从眼专科医疗服务体系建设入手，尝试推进不同层级医疗服务机构之间展开分工协作。在眼专科远程分级诊疗协同平台基础上实现智能转化：出院患者信息自动下转至基层医疗机构，实现基层医疗机构实时感知区域内所有的出院患者，并主动随访，实现智慧、高效的健康管理，并在移动端应用上呈现。

4.4 扎实推进孵化基地建设工作

制定孵化中心工作计划，详细列出年度目标任务及推进任务落实的序时进度，明确孵化基层机构数量、孵化病种及技术项目，及其医务人员进修带教、培训会议、编制教学培训大纲等安排。

4.5 建立绩效评价体系

对医联体内运行情况、师带徒导师制进行量化评估，可以有效指导医联体开展工作，激发工作人员动力，为管理部门更好地了解医联体现状和推进相关工作提供依据。