医联体下医疗服务供应链创新激励机制与协调研究

■ 李 芳 安 娜

1 引言

为解决医疗资源和医疗服务分布不均衡问题，我国积极实施医疗改革，推行分级诊疗制度。2017年4月23日，国务院办公厅印发《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》，标志着我国医疗联合体建设工作全面展开并得以更一步推进。2020年7月9日，国家卫生健康委与国家中医药管理局联合印发《医疗联合体管理办法（试行）》，表明我国医疗联合体建设进入更加规范化管理进程。国家卫生健康委明确指出加快推进医疗联合体建设，并将医疗联合体建设作为构建分级诊疗制度的重要抓手。医联体建设取得了很大的工作成效，但现阶段来看仍有待进一步完善，医疗机构内部合作动力不足、转诊不及时、信息不对称及资源浪费明显等问题存在。

现阶段医疗服务供应链中对信息不对称研究多偏重于综合医院与患者之间的研究[1-6]，综合医院与基层医院之间的研究较少且仅考虑政府激励机制研究。本文在此基础上考虑政府和社区医院两个委托人的激励机制研究，同时探究了在合作服务努力水平和合作服务能力双重信息不对称情形下政府对综合医院的激励机制研究。

2 问题描述与模型构建

2.1 问题描述及参数定义

本文考虑医联体模式下，由政府（G）、综合医院（H）、和社区医院（L）组成医疗服务供应链网络结构，以社区医院向综合医院积极寻求合作为前提，讨论政府和社区医院对综合医院激励机制问题的研究。根据经济学委托代理关系概念，在该情境中，综合医院为代理人，政府和社区医院为委托人，以此来构成医疗服务供应链的服务合作关系。本文设计了在单一信息不对称下社区医院和政府双重激励机制，以及双重信息不对称下政府激励机制。αi为对综合医院的固定支付，βi是激励强度。

2.2 基础模型构建与相关假设

假设1：综合医院为风险规避性。

假设2：综合医院合作服务能力为k，且有界用k∈[k，k]，其概率密度函数为f(k)，分布函数记作F(k)。

假设3：综合医院的合作努力水平为qh，属于私有信息，无法被外部观测。医联体内医疗服务供应链上的总绩效ω是qh与k的函数，ω=μhqh+ρhk+θ。

假设4：综合医院的合作服务努力成本c是关于qh与k的连续函数，c与qh呈二次函数关系[7]，满足δc(qh)/δqh＞0，δ2c(qh)/δq2h＞0。由于qh与k是负相关关系，因此由函数c(qh，k)=Υq2h/2k来表示，Υ为单位服务努力成本系数。

假设5：综合医院的风险成本表示为b=λh(β1+β2)2σ2/2。

综上，政府、社区医院、综合医院所得效益分别为 πh=α1+α2+(β1+β2)ω、πl=α1+ (1-β1)ω、πg=-α2+(1-β2)ω。

根据以上问题描述可得，社区医院、政府和综合医院的期望收益分别为：

3 两种情形下激励机制决策分析

3.1 单一信息不对称情况下激励机制决策分析

3.2 双重信息不对称情况下激励机制决策分析

现阶段为加快分级诊疗结构建设，国家对医院建设进行适当地管控，如禁止公立医院规模扩张、医疗收入重心放置调整在医疗服务性工作上等[8]。除此之外“互联网+医疗”等新型就医模式迅速开展，因此大型医院希望与社区医院合作，依靠社区医院就医方便、数量多等优势来服务更多的患者，以此来增加自身效益。针对综合医院合作服务能力参差不齐现象，政府需设计能够有效筛选合适的综合医院的激励机制。

考虑综合医院的合作服务努力水平和服务能力双重信息不对称情况下的激励问题，目的在于设计激励契约，挑选出服务能力符合要求的综合医院，同时激励上级医院付出较高的合作服务努力水平。政府处于供应链上游但处于信息劣势，在设计激励契约时政府需要考虑两个方面的因素：一是在契约签订前政府能够有效识别高能力代理人（综合医院）；二是在合作阶段激励代理人，提高合作服务质量投入，确保医疗服务水平。对于综合医院而言，需要评估自身实际能力，选择合适的合作契约，以此来达成合作。

根据前文中激励模型的分析，对于真实服务能力为k的综合医院，为了实现期望报酬最大化，其选择的合作服务努力水平为因此综合医院的期望收益可以表示为：

若真实能力为k的综合医院选择了为服务能力代理人设计的激励契约，则实际的期望收益为：

因此，综合医院合作服务努力水平与合作服务能力双重信息不对称时的激励模型为：

命题3：综合医院合作服务努力水平与合作服务能力信息不对称时，综合医院的效益随着其合作服务能力的提升而增加；证明：因此可见综合医院的效益随着其合作服务能力的提升而增多。根据命题3可得：

结合命题2可知，双重信息不对称下的激励机制仍具备逆向选择中所拥有的“高端不扭曲”特性，即最优合作服务能力者所得的激励强度始终保持不变，可得命题4（在算例分析部分验证）。

命题4：与单一信息不对称情形相比，双重信息不对称情形下，随着综合医院合作服务能力的不断降低，提供给它的激励机制扭曲加剧，合作服务能力最高的综合医院激励强度具有“高端不扭曲”特性。

3.3 契约的有效性及信息租金分析：

命题5：综合医院在合作服务努力水平与合作服务能力信息不对称情形下，最优激励契约可有效促进综合医院报告真实能力信息，进而规避逆向选择问题。

4 算例分析

参考相关文献[9]参数设置，令μ=4，ρ=4，γ=3，λ=2，σ=4，ψh=1，F(k)=-k2/2+13k/4-11/4，f(k)=13/4-k，易验证满足相关限制条件。

依据3．1部分政府单一激励下、双重激励下与k的变化关系，并在相同参数下对比了两种激励机制对综合医院合作服务努力水平的激励效果。

由图1可知，从激励效果来看，采取双重激励机制合作服务模式下的激励效果更优，综合医院的合作服务努力水平与单一激励模式下相比有较为明显的提升。

图1 不同激励机制的激励效果对比图

在共同委托模式下，政府和社区医院共同参与对综合医院的激励，政府采取这种激励模式是否能减少对综合医院的激励成本是值得关注的问题。由图2可知，当综合医院的合作服务能力k∈(1．3，1．5)时，政府对综合医院的单一激励强度系数最大，即共同委托双重激励下的合作模式节约政府激励成本。因此共同委托模式下的激励机制效果更优，即不仅提高了综合医院的合作服务努力水平，同时节约了政府的激励成本，证明了双重激励机制的优越性，命题2得以验证。

图2 不同激励机制下激励强度变化关系图

由图3可见，两种情形下，最优合作服务努力均随着服务能力的增强而提高，且双重信息不对称低于单一信息不对称时的最优合作服务努力水平。当k=1．5时，有，表明最优合作服务努力水平同呈现“高端不扭曲”特性。

图3 服务能力与最优合作服务努力水平的关系

图4反映了两种情形下服务能力与政府的激励强度之间的关系，对于合作服务能力上限的综合医院，存在，最高合作服务能力的综合医院激励强度才具有“高端不扭曲”特性，命题4得以验证。

图4 服务能力对最优激励机制参数的影响

由图5可知，单一非对称信息下，综合医院的期望收益始终为ψh，双重非对称信息情形下，随着综合医院合作服务能力的提升，其期望收益也随之增加。两种信息不对称情形下，政府的效益始终高于综合医院的效益，即医联体下加强综合医院与社区医院之间的合作有利于产出更多的社会效益。为综合医院的信息租金，亦随着综合医院的合作服务努力的增强而增高。同时△∏表示信息不对称加剧降低了政府的期望收益。

图5 服务能力对最优期望收益、信息租金的影响

5 结语

依托委托代理理论，针对医联体内综合医院与社区医院之间存在合作不紧密以及合作动力不足等问题，设计了协调机制来激励综合医院选择合适的合作服务能力以及付出更高的合作服务努力。一方面是政府甄选出合适的综合医院并进行激励，另一方面是社区医院与政府共同参与的双重激励机制。研究发现：（1）社区医院和政府共同参与的激励机制委托模式比单一激励机制更具备优越性，有利于节约政府激励成本（即当k在一定取值范围内，双重激励下政府激励强度小于单一激励下政府激励强度），同时可以更高地提升综合医院的合作服务努力水平。（2）当综合医院合作服务努力水平与服务能力信息均不对称时，政府可以通过该激励契约甄选出能力适宜的综合医院，最优激励契约下，不同合作服务能力的综合医院均没有谎报的动力，同时会主动选择较高的合作服务努力水平，具备“高端不扭曲”特性。

本文假设综合医院、社区医院为群体组成的医疗服务供应链系统，实际情况更为复杂。多级、多个医疗机构组成的医疗服务供应链以及考虑患者行为对医疗服务供应链的影响等将是今后的研究方向。