儿科医联体建设与思考

■ 刘 琳

为积极应对人口老龄化，进一步优化生育政策，2021年6月26日，中共中央、国务院出台《关于优化生育政策促进人口长期均衡发展的决定》，决定“实施一对夫妻可以生育三个子女政策”，并强调“提高优生优育服务水平”，这是国家对人口结构作出的重要调整。2021年11月，党的十九届六中全会作出“调整优化生育政策”的决策部署。作为儿童健康的重要保障，儿科医疗资源发展不平衡、不充分与患儿日益增长的就医需求之间存在矛盾[1]。国内北京、上海、重庆等省市相继成立儿科医联体，对儿科新型医疗服务模式开展了探索。本文旨在通过对儿科医联体的功能定位、发展现状、面临困境进行综合分析，并提出创新发展儿科医联体的主要路径。

1 儿科医疗资源不平衡

当前，我国儿科医疗资源存在明显的供需不平衡。从供给端来看，存在儿科医疗资源供给总量不足和分布不均现象；从需求端来看，存在儿童患者群体数量大和需求多元化的现象。这背后折射出儿科医疗资源供给和患者医疗服务需求之间的矛盾，也成为育龄群体“不敢生、不想生”的症结之一。

1.1 儿科医疗资源供给明显不足

在我国，儿科医疗服务由多种类型医疗机构共同提供，医院是主要服务力量。而作为提供儿科服务的专科医院，儿童医院发挥了重要作用。但目前，我国儿科医疗资源存在供给总量不足和分布不均的现象。首先，儿科医疗资源总体表现为儿童医院少、儿科床位少、儿科医师少。一是儿童医院少。根据国家卫生健康委统计数据，2019年全国共有各级各类医院3万余家，其中儿童医院141家，占比4‰，远低于其他专科医院。按床位数分组，100张床位以下的儿童医院超过一半，多数儿童医院存在床位数不足的情况。二是儿科床位少。2019年全国共有儿科床位数56万张，仅占全国医疗卫生机构床位总数6．4%，且儿科床位的增长率明显低于医疗机构总床位的增长率，使得儿科床位在医疗机构总床位中的占比下降。三是儿科医师少。虽然近年来儿科医师数量有所增长，但比较缓慢。2019年全国共有儿科执业（助理）医师数15．9万人，仅占全国医师总数4．1%。其次，儿科医疗资源分布存在明显的地区差异和城乡差异。一方面，地区差异明显。以儿科床位数为例，东部地区和中西部地区相比具有明显优势，东、中、西部地区儿科床位数比为1．29∶1．03∶1。另一方面，城乡差异明显。以儿童医院为例，75．9%的儿童医院设在城市，农村地区儿科资源严重不足。

究其原因，一是儿科医疗投入机制不足。一方面，经费投入不足导致儿科资源总量不足。尽管政府财政拨款逐年增长，但儿童医院的拨款占总收入的比例（11．1%）明显低于各类医疗机构拨款的整体水平（14．5%）。加之儿科收费水平较低，医护人员配置成本较高，导致儿科床位数逐步萎缩，在医疗机构总床位中的占比下降。另一方面，地方财政差异导致儿科资源不平衡。东部地区医疗机构的财政拨款（3 385万）约等于中、西部地区财政拨款之和（3 350万），这印证了东、中、西部儿科床位数的差异。二是儿科人才保障机制不足。高风险、高强度、低收入成为儿科医师匮乏的主要原因。一方面，儿科医疗资源的“三少”现象决定了儿科医师工作量大。如前所述，儿科医师诊疗工作量是非儿科医师的1．7倍。另一方面，儿科用药少、耗材少、大型检查少决定了儿科医师的收入相对较低。此外，儿科医患纠纷高发意味着儿科医师承担风险较高。

1.2 儿科医疗资源需求难以满足

从需求端来看，患者亟待更优质、更高效、更便捷的医疗服务，儿科医疗资源供需矛盾突出。主要表现：一是儿童患者群体数量大。随着“全面三孩”政策的放开，预计儿童数量和患儿数量会有所增长。同时，大龄产妇的增加意味着缺陷儿和新生儿重症病例可能增加。二是儿童患者需求多元化。儿科就诊存在“冷热不均”情况，一边是儿童医院和三级医院挂号难、看病难，另一边是基层医院冷冷清清、资源闲置。究其原因，一是患者存在盲目就医行为，二是儿科分级诊疗机制不足。作为优化和完善医疗体系的重要措施，分级诊疗机制有助于建立“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的就医秩序[2]。但实践中，各级儿科医疗机构存在功能上重叠、资源上非良性竞争、体系层次不清晰等困境，难以形成高效便捷的双向转诊关系。

2 儿科医联体建设成为缓解儿科医疗资源不平衡的良药

儿科医联体是指医疗机构之间联合形成区域内儿科专科联盟[3]，成为缓解儿科医疗资源不平衡的一剂“良药”。

2.1 现有儿科医联体主要形式

目前全国各地开展了儿科医联体建设探索，大致形成了松散型、半紧密型、紧密型等几种模式（表1），各有千秋、各具特色。

表1 不同儿科医联体对比情况

2.2 儿科医联体主要问题

2．2．1 管理体制“理不顺”。作为一项创新性的制度安排，医联体是对现有医疗服务体系的补充和完善。由于缺乏系统的医联体管理制度和运行机制，要打破传统行政管理架构的约束，开展医联体内成员之间的医疗协作难以实现。现有体制下，儿童医院和三级医院承接了大多数儿科门诊和住院服务，缺乏下沉医疗资源的动力；社区医院和乡镇卫生院等基层医院由于自身业务水平和医疗资源的限制，难以提供让患者满意的医疗服务；二级医院位于中间层并没有发挥好“承上启下”的作用。这就形成一种“倒三角”模式的医疗资源供给。更令人担忧的是，医联体内产生双重“虹吸”现象。既表现为上级医院对下级医院患者的“虹吸”，也表现为对医务人员的“虹吸”，进而强化了“倒三角”就医格局。

2．2．2 优质资源“下不去”。医联体成立的初衷是为了更好地实现分级诊疗。按照制度设计，儿童保健、常见病等在基层医院就能够得到有效治疗，然而目前儿童医院和三级医院承接了大量的常见病治疗。这是源于利益分配和共享机制作用不够。如三级医院在一、二级医疗机构开设联合病房和专家门诊，其医保定额如何结算，两家医院如何合理分配等，影响了医联体开展的积极性和分级诊疗的可持续性。同时，“医师多点执业”政策并没有完全放开对医疗技术人员的束缚，部分儿科医师更多是为了完成任务而消极应付，缺乏与基层单位开展合作的积极性和主动性。

2．2．3 基层医院“接不住”。目前基层医疗机构在硬件和软件等方面得到了明显改善，但总体来说在医疗服务体系中仍处于弱势地位。一方面，基层医疗机构在硬件上存在医疗设备落后、儿童用药短缺等问题，在软件上存在人才缺乏、专业技术和服务水平不高等问题，难以承接向下转诊的需求；另一方面，由于信息不对称和对生命健康权的深切关注，患儿家长对医疗机构的选择有着明显的质量偏好，进而导致儿科看病就医存在“冷热不均”现象。

2．2．4 信息技术“联不通”。由于缺乏信息共享机制，患者在上下转诊时，相关就诊信息和资料难以相互调阅，检查检验结果难以互认，从而造成患者的医疗成本增加[4]。同时，远程医疗协作也有赖于上下级医院之间的通力合作，受上级医院专家库人员不足、下级医院医疗设备不全等因素限制，目前远程医疗以远程诊断为主，远程教学、远程科研等项目开展较少[5]。

3 进一步加强儿科医联体建设建议

3.1 进一步理顺儿科医联体管理体制

为化解儿科医疗资源“倒三角”供给与儿童患者“正三角”需求之间的矛盾，政府有必要发挥好主导作用，以坚持深化医药卫生体制改革为契机，优化政府职能，放权医联体[6]，确保管理体制“理得顺”。

首先，探索发展多种形式儿科医联体。当前国家致力于推进紧密型医联体建设[7]，但在实际中应根据具体情况选择合适的模式，不能搞“一刀切”[8]。（1）在同一行政区域内，医联体内关系比较简单且条件成熟的，可首选紧密型医联体模式，通过整体托管、科室托管、院办院管等方式，短时间内提升被托管单位的医疗水平。（2）涉及跨行政区域，医联体内关系相对复杂或条件不太成熟的，可考虑半紧密型医联体模式，通过合作协议在人、财、物、信息等某些方面达成一致，实现统一管理和利益共享。（3）涉及跨省级行政区域且医联体成员众多，不适合采取紧密型和半紧密型模式，也可试行松散型模式，通过协议实现业务、技术、培训等方面合作，待条件成熟时转为更加紧密的合作方式。

其次，建立健全儿科医联体管理体制。（1）健全医联体管理体制。按照国家相关规定，卫生行政部门是医联体主管部门。各地卫生行政部门应牵头成立医联体工作小组，包括相关行政部门、各个医联体及其成员单位，通过建立行政层面的管理体制加强对医联体建设的指导，妥善处理医联体推进中的各项难题。（2）设立医联体内部机构。各级儿科医联体均应设立相应的管理机构，统筹医联体规划、投入、人事、保障、考核等重要事项，建立健全利益共享和协调机制，明确各成员单位的功能定位。（3）制定医联体内部章程。通过制定医联体内部章程，明确牵头医院和成员单位之间的权利、义务和责任，同时建立起内部沟通协商机制，尊重医联体内各个成员单位的利益诉求。

3.2 进一步完善利益共享和激励机制

利益共享和激励机制是优质资源能否“下得去”的根本原因。首先，建立利益共享机制。医联体要实现健康、稳定、可持续发展，前提是建立基于协作基础上的利益共享机制。（1）将医联体利益视为一个整体。在进行利益分配时，需要考虑的是对医联体的整体利益进行分配，让所有成员单位形成利益共同体。如探索医保总额打包支付制度[9]，医保部门与医联体签订协议，根据参保人筹资金额按月按人头打包支付给医联体，结余部分由医联体自主分配[10]。又如强化绩效考核制度，将基层诊疗量占比、双向转诊比例、儿童健康改善等指标纳入考核体系[11]，以削减“虹吸”效应。（2）重视各成员单位个体差异。这要求采取多方协商机制进行分配，这样既能有效调动各成员单位的积极性，又能充分考虑到基层单位面临的实际困难。

其次，有效运用激励机制。（1）强化经济激励。各级财政应安排专项资金，支持儿科医联体工作。基于政府推动的“送温暖”式帮扶可以提升基层单位医疗水平，但长期持续帮扶会给上级医院带来成本压力和经济负担，因此建议设置托管经费，由基层单位和地方政府共同缴纳一定的托管经费给上级医院；同时设置科研攻关项目，由上级医院和基层单位共同完成，并约定好利益分配比例。（2）强化政策激励。不少学者研究发现，收入约束和价格弹性是影响患者就医选择的关键因素[12]。因此，有必要继续强化医保在推进分级诊疗中的积极作用，逐步建立与病种相结合的差异化报销政策，儿童常见病、多发病和慢性病的报销比例向基层医疗机构倾斜[13]，合理引导患者向基层分流。

3.3 进一步提升基层服务能力和水平

基层服务能力和水平是基层医院能否“接得住”的关键所在。首先，加强对基层医疗机构的硬件投入。（1）加强医疗设备投入。通过财政专项支持，为基层医疗机构配置或更新必要的辅助检查、治疗及康复设备、设施，建立标准化儿科诊所。（2）加强信息设备投入。加强网络通讯的基础设施建设，将信息化延伸和覆盖到基层，为推动“互联网+医疗健康”提供支撑条件[14]。

其次，加强对基层医疗机构的软件支持。（1）加强医疗技术人员支持。一方面，从入口关加强儿科医生培养。儿科学本科专业重启后，要进一步丰富师资和课程设置，并加大儿科医生规范化培训规模和力度[15]。另一方面，加强医务人员相互交流。通过制定优惠政策吸引高水平儿科医生到基层常驻或开展“多点执业”；通过相互派遣的方式对基层医务人员开展培训，如编制《儿童常见病、多发病和急诊救治指南》等。（2）加强管理人员支持。除医务人员以外，上级医院可向成员医院派驻管理人员，负责成员医院儿科管理工作并完成绩效考核任务。（3）加强品牌支持。推进上级医院优质儿科资源品牌在成员单位内共享，如开设分院、增挂工作室等，增强患者对基层医疗机构的认同感。

3.4 进一步强化信息共享和远程协作

信息共享和远程协作也是上下级医院之间能否“联得通”的重要支撑。首先，进一步强化信息共享。（1）建立信息共享平台，进一步加强医联体内各成员单位之间诊疗信息互联互通、医学检验互认、医学影像和医学检查互传、健康档案及医疗病例共享等信息化管理[16]。（2）共建预约平台，探索医联体内各成员单位同步挂号的预约服务，上级医院为成员单位预留一定比例专家号。（3）共享药方信息，探索医联体内各成员单位均可提供上级医院的经典药方和药品，方便患者就近购买。

其次，进一步强化远程协作。（1）政府在保障远程医疗服务供给的同时，应制定管理规范[17]，强化远程医疗监管，促进远程医疗持续健康发展。（2）上级医院要扩大远程医疗专家库，通过远程问诊、远程教学、远程科研等多种渠道，提高远程医疗服务可及性和便利性。（3）成员医院要整合现有资源，不断完善医疗设备，加强技术人员培训，提高远程医疗服务保障水平。