公立医院集团化建设新模式政策演变及发展路径分析

■ 郭儒雅 杜圣普 姜 雪 金昌晓

近年来，随着医改的不断深入，人民群众对医疗服务和健康的期望值大幅提升[1]。为了合理分流患者，实现医疗资源的整合重组和成本效益的最大化，改善医疗卫生服务体系，提升资源配置效率以及诊疗的公平性、可及性和可负担性，从根本上缓解“看病贵、看病难”的需求问题[2-3]，公立医院从20世纪80年代便开始了公立医院集团化发展的新探索[1]，在组建不同形式的医院集团实践中不断摸索新思路。通过新建、托管等方式，不少公立医院已经成功发展为多院区医疗集团格局[4]，在集团化运营模式的实践上做了很多有益的尝试，积累了大量宝贵经验[5]。医院集团化作为现阶段推进医疗机构体制改革的有效方式，现已成为推动我国公立医院高质量发展的重要举措。

组建医院集团，倡导精益化管理模式，实施集团化运作，是新形式下为解决患者就医需求快速增长与医院有限诊疗服务能力之间矛盾值得探索的有力手段[6]。作为分级诊疗和医联体政策落地的重要载体之一[2-3]，大型公立医院医疗集团化成为健康中国战略“十四五”规划的必然布局。

1 公立医院集团化概念与组建模式

公立医院集团化是指3所及以上具有法人资格的公立医院、医疗机构群体，以某种纽带（如契约、产权等）组合在一起[2]，联合组成具有隶属或连锁关系的医院组织，即多家医疗机构在具有共同资本或管理模式的基础上，制定统一共同遵守的章程，确立相同的法人代表和统一的组织机构[7-8]，实现信息共享、人力、技术、管理、服务优势及良好社会基础等各类资源优化配置，形成具有一定公益性质和规模效益、协同发展的医疗服务统一体[9-10]。医院集团是现代医院规模扩增到一定程度的必然产物，是增强医药资源利用率、提升医疗技术和服务能力的一种重要途径[8]。

当前我国医院集团组建模式分为以技术、经营权、产权、医疗服务产品的战略整合为联结四类[2-3]。这些医院集团采取托管经营、松散协作、联合兼并、资产重组等模式，通过新技术新业务的传授、管理方式的渗透、治理机制的改革等一系列举措，形成一个技术高超、精益管理、服务到位、功能完善、充分发挥规模效益的医疗机构团体[9-10]，实现各成员整体经济和社会效益的全面提高。

按照集团化管理和运作模式的区别，可以将集合体划分为紧密型、半紧密型、松散型等形式[2]，按照整合方式的区别可将医院集团划分为横向模式和纵向模式[9]。

2 公立医院集团化发展的历史背景和政策演变

公立医院是我国医药卫生体制改革的重要阵地。在数十年公立医院发展历程中，医院集团化发展最早可追溯到1984年7月沈阳市成立的全国首个医疗协作联合体，这也是协作性医院集团的雏形[1]，作为资源重组的新模式，在探索解决当时的卫生需求问题上充分发挥了其优越性[6]。1996年南京成立鼓楼医院集团，标志着我国医院集团化建设正式开始[1，11-12]。2000年国务院体改办等出台《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》，鼓励医疗服务集团建设。该意见出台后，一些国内一流公立医院开始了集团化初步的探索尝试[1，8]。2009年《关于深化医药卫生体制改革的意见》的印发正式拉开了新医改序幕，国内部分大型公立医院通过合作、合并、共建、托管等不同方式开始大规模探索医院集团化改革的发展路径[8]。经历了萌芽期、探索期、发展期、新医改期4个发展阶段的不断实践，我国公立医院在集团化建立模式、运作方式、治理理念等方面积累了不少成功经验。详见表1。

表1 我国公立医院集团化发展历程和政策演变[1,6,8-9,11-16]

3 新时期公立医院集团化创新经验与特色模式

新一轮医改以来，全国多地医疗机构纷纷推进分级诊疗集团化发展进程，部分发达地区公立医院成为了医药卫生领域改革战线的急先锋，率先利用自身特色优势走出了各自的创新发展路子。

3.1 统筹推进紧密型医联体建设，以联合兼并模式为主体打造医院集团

以上海瑞金医院为代表的联合兼并型医院集团，通过医联体的实践模式成功实现了患者的分级诊疗。2011年上海建立“瑞金-卢湾医联体”。瑞金医院通过联合模式整合卢湾区中心医院，并通过兼并形式将市政医院纳入集团，以资本和长期经营管理权为纽带，由集团直接经营管理成员机构[5]。各机构以统一的章程为范本，以内部管理运营、技术输出为联结，实行理事会领导下的总监负责制。资源整合方面，专家和技术人员在集团内柔性流动，财务统一管理，搭建统一的后勤保障平台。以信息互联互通为基础，开展检查检验结果共享互认、双向转诊、预约挂号等。2020年8月，“瑞金-卢湾”医联体第七次理事会通过了《“瑞金-卢湾”紧密型医联体建设方案》，通过了“1+1+8”黄浦模式，以医联体理事会为决策机构，以医联体发展中心为日常管理机构，依托8大专委会联通平台，推进医疗、药事、信息、医保、人力资源、绩效、资产、财务等专项建设，逐步实现医联体内人、财、物统筹管理，“三纵两横一支撑”紧密融合型一体化管理机制。打造六大慢病中心，积极探索辖区内“一个病种、一种管理模式”的健康服务机制。

3.2 以“三医联动”综合改革为契机，保障分级诊疗的切实落地

统筹推进“三医联动”是深化医改的关键步骤。2015年8月，深圳市以罗湖区为试点，以医改为契机，创新性地将罗湖区人民医院、中医院、妇幼保健院、老年病医院等5家区属医疗机构和下属数十家社康机构，组建统一法人的紧密型医疗集团[10，17]，启动了深圳首家基层医疗集团改革。

2016年起，深圳市医保局率先在罗湖医院集团试行医保基金“总额管理，结余留用”，将下一年度预算花费的医保资金预付给集团，年底若有结余，集团可留用，这种做法充分调动了集团基层成员主动管理好居民健康、落实分级诊疗的积极性。罗湖医疗集团开始把重心向基层倾斜，向社康中心倾斜，让社区的医护人员尽量在家门口把居民的身体问题解决好，真正成为居民健康的“守门人”[17]。

3.3 以优势专科为引领，带动辐射全国多地服务能力的提升

北京儿童医院于2013年5月牵头成立了北京儿童医院集团，成为了首批以优势专科为引领、带动辐射全国多地儿科学科发展的成功案例。通过与不同省市儿童保健中心、儿童医院、妇幼保健院等强强联合，发挥医疗资源优势，本着专科内部“专家、医疗、科研、教学”四大共享的理念，建立“横向优质资源统筹、纵向优质服务延伸”的三级集团化网络[1]，真正做到以优势重点学科发展辐射带动我国的妇儿医疗服务的综合平台建设、推动儿科医学事业与国际接轨，力求各地患者都能够就近享受到高质量的儿科学诊疗服务[1]，真正解决医疗资源分布不均的难题。

4 公立医院集团化发展现存问题

经历数十年的发展变革，医院集团化发展新模式不断完善，在优质医疗资源重整、优化区域间配置，提高医院运营效率，缓解区域患者就诊压力方面取得了突破性进展[4]。但是部分医院先后面临了管理经营上的一些困难和挑战，如何科学同质化管理、扩大规模效应、提升服务能力，是当前集团医院负责人亟需解决的难题[4]。目前一些医院集团管理方式上的挑战，很大程度源于治理机制变更不彻底，资产管理权、人事权等隶属不同机构，为集团内部资源的共享与整合带来一定难度[1]。此外，部分基层成员医院还存在医疗技术和服务能力不过硬的情况，使得广大人民群众的认同感和信任感大打折扣，出现“转下来、接不住”的局面。再者，开设分院（或院区）后，需要派驻较多医务人员和行政人员，一些医院经验不足，筹备阶段人力资源紧张，压力较大。随着医院体量的扩大，工作量大幅增长，超负荷劳动加大了人员队伍的不稳定性[4]。最后，大多数医院以兼并重组的方式形成的医院集团，由于成员医院都有各自的文化底蕴，合并后易产生文化冲突，需要进一步磨合[4]，难以短时间内形成合力。

5 公立医院集团化的建议

5.1 大刀阔斧推进治理机制改革，明确产权关系，推动资产重组

20世纪80～90年代以来，公立医院一直在集团化改革道路上不断探索尝试，但是由于大部分不涉及资产重组和治理机制的创新[1]，没有建立完善的法人治理结构，无法彻底推动公立医院改革的全面深化。医院集团建立在确立唯一法人代表、明确行政隶属关系和经营模式的方式的基础上更为稳固，这样与松散型的医院集团相比，人、财、物可合理合规地横向流动和纵向下沉，保障内部资源高效运转[10]。

5.2 注重人才梯队建设，推动人事制度改革

公立医院最大的资源优势就是医学人才[1]。医院集团化建设应高度重视人才梯队的建设，制定干部选拔任用办法、高层次人才引进政策，定期援派知名专家在院区、分院和社区卫生服务中心开展门诊和手术，搭建医务人员的激励机制，从政策层面和物质层面双重给予大力支持，建立成员单位互派进修人员的机制。在医院集团内部进一步推动人事制度改革，建立一致的人事任免和薪酬制度，探索合理途径，建立各院区、分院与本部的同质化晋升机制和职称评比机制，推动集团化人事管理综合能力现代化[10，18]。

5.3 坚持以人为本的宗旨，提升基层医院服务能力和认可度

集团化内部基层医院的技术水平和服务能力尚处于提升阶段，与人民群众期望存在一定差距，另外也因为群众对集团的认知和信任度问题，会使得院区和分院的工作向纵深开展存在一定挑战[1]。公立医院可以通过同质化定期培训、开展继续教育培训班、人员进修等方式，把先进的技术手段带到基层，促进基层医院疑难疾病诊治能力的提升，让先进的技术、高层次人才、尖端设备等资源在内部自发流转共享，使得广大群众可以就近享受便捷优质的医疗服务[10]。同时进一步做好患者层面的宣传引导工作，增强对集团医院的认同感。

5.4 明确利益分配机制，加强集团内部同质化管理

集团应该建立科学的利益分配机制[1]，激发医务人员和基层单位的积极性，进一步完善管理体制，健全规章制度，形成良性循环[18]。本着“互相成就”原则，处理好医院集团内部的相关利益。进一步加强集团内部各院区间的同质化管理，通过“垂直化”的模式或者“扁平化”模式的管理机制以及“精益化”的管理理念，推动集团内部运营效率的提升。

5.5 打造一致的医院文化，提升集团凝聚力

医院文化是医院发展壮大的内生动力，能够激励、约束医院工作人员的思想行为，提升医院的向心力和凝聚力，能够帮助医院树立良好的口碑和声誉[8]。医院集团化面临着将不同等级、不同理念、不同标准的医疗机构进行融合，因此，一方面要处理好集团内部权责利关系，还要建立一致的文化以汇聚力量[8]。可以通过多样化的工会活动和职工福利，增强职工的归属感和满意度，鼓励集团所有员工共同努力，为集团化发展献计献策。

5.6 规模适度、回归公益、稳步发展

集团化发展有助于发挥规模效应优势，但体量过大可能造成业内垄断和边际效应递减，因此，如何把握好发展适度的问题也至关重要。公立医院始终应以人民健康为中心，坚持公益性，深入分析集团服务的对象和需求，予以合理的规模定位[6，10]。慎重选择集团的目标成员机构，分析对各医院的优势、劣势以及面临的机会和挑战，选择适宜的稳健的集团化发展战略[6]。