国内外多学科团队诊疗模式研究进展

■ 毛一晴 康定鼎 张博文 肖佳文 马文杰

1 研究背景

随着整合型卫生服务体系在全球范围内的推行与演进，一种符合复杂疾病特征的诊疗模式应运而生，即多学科团队（MDT）。MDT诊疗模式是指针对某种复杂性疾病，整合不同学科的卫生服务人员，以患者为中心，为患者量身定制“个性化”“精准化”的诊疗方案，从而改善患者生存率、提高患者生存质量与满意度的一种整合型卫生服务模式。MDT诊疗模式起源于20世纪末期的英国，之后比利时、法国、加拿大、澳大利亚等国逐步效仿[1]。2014年，欧洲癌症合作行动（EPAAC）宣布MDT诊疗模式已经得到大多数欧洲医学协会的支持，并已经证实该模式对诊疗多项复杂性疾病的重要价值。亚洲地区MDT诊疗模式起步较晚。一项覆盖39个国家和地区的调查结果显示，90%以上欧洲国家每周都开展MDT会议，亚洲国家和地区开展数量不到一半[2]。对于我国而言，2018年国家卫生健康委员会出台《肿瘤多学科诊疗试点工作方案（2018-2020年）》，标志着我国MDT诊疗模式进入规范化发展阶段。2021年国务院办公厅发布《关于推动公立医院高质量发展的意见》，将推广MDT诊疗模式作为推进医疗服务模式创新的首要举措。因此，MDT诊疗模式将成为我国公立医院下一步重点推广的诊疗模式之一。

为了进一步优化MDT诊疗模式，国内外学者围绕“MDT运行模式是什么样？”“哪些因素影响MDT诊疗模式的效果？”“如何评估MDT诊疗模式的运行效果？”等几个方面进行研究。因此，本研究拟从模式框架、关键因素、效果评估3方面对MDT诊疗模式的国内外研究进展进行梳理，以期对我国MDT诊疗模式未来发展路径提供科学指导。

2 研究进展

2.1 MDT诊疗模式框架

2．1．1 模式类型。（1）按照诊疗区域划分的模式类型。根据患者就诊的区域，选择在门诊区域、住院区域以及通过远程系统进行跨区域的MDT诊疗，对应我国门诊MDT、住院MDT以及远程MDT三种运行类型[3-4]。（2）按照患病阶段划分的模式类型。根据疾病的发展轨迹，预测患者不同阶段的发病情况，每种疾病阶段MDT团队成员的参与度与贡献度均具有差异[5]，从而匹配相应的多学科治疗方案；比利时按照不同阶段的患者需要将MDT诊疗会议分为首诊MDT、后续MDT、补充MDT，分别在患者来院的首次诊疗阶段、疾病治疗阶段（方案需要修订）以及患者转诊到上级机构阶段进行[6]。目前我国也开始探索MDT诊疗模式在患者术后延伸护理服务中的应用[7]。此种MDT诊疗模式更符合现代医学推崇的疾病全流程管理的诊疗理念，是连续性服务的重要体现。（3）患者参与的类型。欧洲乳腺癌专家协会要求“每位患者都必须充分了解诊断和治疗路径中的每一步”，并且必须有足够的时间考虑替代方案并做出明智的决定[8]。澳大利亚、意大利、比利时等国[6，9-10]都将鼓励患者参与、考虑患者需求、进行患者引导作为MDT诊疗模式的关键要素。患者参与体现在：患者主动提出MDT诊疗需求；在决策过程中考虑患者个体情况与偏好因素；充分了解治疗方案以及所提供治疗的益处、风险和可能的并发症，被告知适用于自身的最佳医疗服务，以保证患者可以判断自身是否接受连续、有效的诊疗服务[9]。但由于患者对健康信息的不对称性，上述参与行为一般需要在全科医生与护理人员的帮助下完成[11]。

2．1．2 运行流程。MDT会议是MDT诊疗模式的核心[12]。首先由患者的主治医生或者全科医生申请提出进行MDT会议。其次在固定时间与场所开展MDT会议，由MDT会议的协调员召集团队成员并进行会议通知，整理患者资料提供给所有与会成员。其中包括患者的个人情况，已经接受的短期和长期的诊断、预后和治疗计划，以及患者心理社会方面的相关信息；之后进行会议记录，会议记录的内容将会发送给所有出席MDT会议的医师、提出会诊需求的主治医师或全科医生。在此之后按照诊疗方案进行诊疗，按照患病阶段划分的MDT诊疗模式根据患者治疗情况重复上述流程直至康复出院。MDT诊疗运行流程见图1。

图1 MDT诊疗模式运行流程

2.2 MDT诊疗模式关键因素

2．2．1 内部因素。（1）团队属性因素。其包括群体规模、成员组成、成员性别、成员能力等[13]。不同规模的MDT团队从学科配置、交流频次等方面对团队绩效产生影响；团队组成方式通过对MDT贡献度的不同影响团队绩效。以患者参与为例，研究显示由于未考虑到患者的个人情况与偏好因素，多达30%的MDT诊疗方案并没有得到实施，这无疑影响MDT诊疗模式的价值体现[14]；成员性别的差异可能通过其领导角色的不同影响团队互动，从而影响团队绩效；成员专业能力是影响MDT团队决策的直接因素[15]。（2）组织互动因素。其包括团队成员间的职业认同、沟通交流、信任水平等。有学者提出不同学科医务人员间相对割裂的专业知识将很大程度上影响团队协作的绩效水平，从而影响MDT模式的最大效用[16]。临床医师倾向于主导MDT诊疗模式中的交互行为[17]，而从领导角色的角度，这类医师能够决定团队的沟通形式从而影响团队绩效[18]。研究中显示护士和其他健康支持人员在实际的诊疗讨论中参与度很低，他们对以患者为中心的信息贡献可能因此被忽视[14]。同时，MDT讨论的沟通时间也是重要的限制性因素。研究显示MDT会议平均讨论时间为3．2分钟，超过一半的讨论时间限制在2分钟之内[11]。因此，在超负荷的MDT会议中，团队成员不可能对病例讨论做出同等贡献，部分成员可能只能出席但并不能参与讨论，沟通交流层面的不充分限制了MDT诊疗模式有效性的发挥。（3）组织文化因素。组织文化是组织中的个体在参与团队活动中潜移默化形成的价值信念，与组织管理的外在约束力量不同，组织文化通过对组织成员价值观、意识形态的塑造，以无形的推动力作用于组织绩效。有研究者分析了组织文化对MDT团队绩效的重要影响[19]；提出以MDT团队为单元发展团队活动，如集体休假，可以增强团队组织文化从而增强团队凝聚力[12]。

2．2．2 外部因素。（1）工作负荷因素。其包括工作量与病例复杂程度。2014-2015年，英国参与MDT诊疗的患者达140万名，且从2011年以来每年增加约20%[20]。研究显示MDT成员每次在会议前期准备与会议讨论过程中平均需要花费4个小时，复杂的病例还会增加MDT团队成员的时间成本[21]。目前MDT超负荷的工作量与病例复杂的程度均会对MDT的诊疗效果造成负面影响。（2）组织管理因素。组织嵌入性会影响MDT会议的结构、成员、方法、目的、气氛和决策过程，从而影响团队绩效[17]。有学者对医院中层管理人员MDT认知分析的结果显示，MDT打破了原先的专科界限，质量控制应从医院层面明确管理组织架构并出台制度办法，保障运行质量与效率[22]。山东第一医科大学附属肿瘤医院开展MDT的实践，包括网络化大比例覆盖首诊患者，院级层面构建MDT体系和考核指标等，取得了显著成效[23]。（3）资源配置因素。有学者[24]证实资源要素对MDT诊疗质量的影响，包括信息共享系统、远程会议系统、人工智能等。由于患者信息需要在多个学科、多个疾病阶段中进行共享，因此信息系统的建立在MDT模式中的建设显得尤为重要[25]。有学者指出MDT诊疗模式的支持资源应更多地投入支持跨区域视频会议的远程系统[15]；人工智能与机器学习可以加速区分良恶性肿瘤疾病的调查过程，减少MDT团队成员的工作量[12]。

2.3 MDT协作诊疗模式效果评估

2．3．1 过程导向评估。MDT诊疗过程评估方法以行为观察和指标评估两种类型为主[12]。行为观察类的评估工具包括MDT观察评分量表（MDT-OARS)[26]、结合观察技术和绩效改进活动的多组分介入工具以及质量改进的检查表（MDTQuIC）[27-28]、MDT团队的决策行为观察工具MODe[13]以及MODe-LITE[29]、多学科团队会议观察工具（MDT-MOT）[30]、多学科团队领导力评估工具（MDT-ATLAS）[31]以及病例复杂性度量（MeDiC）等[32]。指标评估类：英国国家癌症行动小组授权开发并认可的MDT团队工作评价量表TEAM，以有效MDT特征为核心，包括团队要素、会议基础设施、会议组织管理、以患者为中心的决策、团队管理5个维度[33-34]；有学者构建了医院MDT绩效评价指标体系，涵盖组织管理、组织模式、基础设施、制度规范、专家情况、运作效率、质量安全等内容[35]；有学者构建了MDT团队的成熟度评估模型，该模型包括治理和领导、决策制定、会议组织、患者和医生、数据分析与研究、软硬件设施[36]。

2．3．2 结果导向评估。MDT诊疗模式的结果导向评估范式即单病种的临床适宜性评估。目前多采用回顾性研究与前瞻性研究两种方式进行，一般以患者的生存率、死亡率或WHO人体功能改善等级等作为模式的有效性评估结果。有学者通过2008-2014的随访研究对日本严重肢体缺血患者的死亡率进行评估，从而验证MDT诊疗模式的效果[37]。同时，研究往往通过随机对照试验进行分析，根据病种类型的不同，研究者采用的试验干预手段也不同，一般包括临床治疗技术干预、延续护理干预、健康教育干预等[38-39]。有学者通过对2002-2016年采用MDT治疗与传统治疗方式的4 000名肺癌患者进行分析，对其1、3、5、10年生存结果差异进行对比，发现采用MDT治疗的肺癌患者5年生存率高出三分之一，以此验证MDT诊疗模式的临床有效性结果[40]。MDT诊疗模式评估方法归纳见图2。

图2 MDT诊疗模式评估方法归纳

3 未来展望

目前，MDT“量”的积累已经处于较高水平，“质”的提升将成为下一阶段MDT诊疗模式的重点建设内容。本研究从以下4点对MDT诊疗模式的未来发展路径进行梳理。

第一，评估单病种MDT诊疗模式适宜性。目前随着MDT诊疗模式在各个单病种的推广以及患病人数的增多，MDT团队工作负荷量持续增加，已经影响MDT诊疗质量。英国国家医疗服务体系于2020年初取消所有癌症病例强制实施MDT的规定[41]。这标志着MDT诊疗模式并不是对所有单病种都具有适宜性，只有真正需要多学科投入的复杂病例才应该采用，不符合纳入标准的患者应该根据临床指南进行治疗[32]。这将减少MDT成员的工作负荷，使其有限的时间精力可分配给真正需要MDT诊疗的病例中。因此，采用何种工具科学地确定真正“复杂”的病例和“简单”的病例，从而对纳入标准进行分层分类，是下一步评估MDT诊疗模式适宜性的关键所在。

第二，构建患者参与型的全生命周期MDT诊疗模式。全生命周期的MDT诊疗模式以患者的疾病阶段划分，整合各级医疗机构与各学科医师团队，以MDT团队为纽带为患者提供覆盖疾病预防、诊疗、康复全阶段的连续性服务，从微观角度推动横向学科整合与纵向的机构整合[33]。患者参与型的全生命周期MDT诊疗模式是在后者诊疗模式的基础上进一步深化“以患者为中心”理念，通过患者主动申请、诊疗方案个性化定制（纳入患者个体因素与偏好信息）、充分了解治疗方案及可能发生的风险、知晓并发症处置应对方式、自我健康监测等[9]，使患者可以积极评估并自行判断是否接受在各个阶段的最佳诊疗服务。但是，由于患者对临床专业知识的局限性，上述模式的推行需要重视全科医师、护理人员在MDT团队中的作用，明确这类患者“代言人“在团队中所应扮演的角色，并辅以扎实的健康宣教。

第三，统一MDT诊疗模式效果评估准则。前期分析可知，现阶段国外学者已经开发了多种MDT质量测量工具，但是这些评估工具针对我国MDT诊疗模式质量评估的适用性尚未得到验证，同时从国家层面来看尚未形成公认、统一的实施效果评价体系。国家卫生健康委曾提出对肿瘤MDT质量控制的评价包括肿瘤诊疗规范性、MDT运行情况、MDT病例治疗效果、卫生经济学4个维度、16个指标。但由于模式运行过程的规范性程度低导致上述指标数据可获得性不理想，最终仍多以“MDT服务量”作为主要的评判标准。缺少对MDT诊疗模式运行质量科学有效的评价工具，将无法形成抓手对各地区、各机构MDT诊疗模式进行监管。因此，下一阶段应从国家层面将MDT诊疗模式评估制度化、科学化、规范化，推动MDT质量评估标准从“量”到“质”的动态转变。

第四，加强MDT诊疗模式资源支持，包括政策支持、组织支持、设备支持、环境支持等。在国家层面，我国MDT尚无法大面积规范化开展， 主要原因是缺少国家层面的政策干预和支持。以项目费用为例，目前各医院MDT收费标准在几十元到几百元以上不等，且各地区医保报销政策具有较大差异性[42]，这严重影响患者对MDT诊疗模式的接受度。在组织层面，由于MDT团队的跨学科特质，任何一个单一学科对MDT的组织都容易导致碎片化、不稳定的模式效果。因此从医院组织层面出台MDT实施方案、实施流程、考核制度、奖惩制度等，是保证MDT诊疗模式稳定实施的重要保障。在设备方面，现阶段大部分实践场所都为MDT的开展提供了固定的会议室、投影仪等，而信息共享系统、远程会议系统、人工智能等现代化信息设施应该成为下一步着重打造的设备支持，以支持患者参与的全生命周期MDT诊疗模式实施，实现跨机构的服务整合。在环境支持方面，通过健康宣教、知识普及等营造出MDT诊疗模式的发展氛围，改善患者认知，促使患者能够主动参与自我健康管理，提高MDT诊疗质量。