仝小林院士结合现代疫病论中医经典的传承与发展

马 晶，杨映映，鲍婷婷，宋 斌，李修洋*

（1.长春中医药大学，长春 130117；2.中国中医科学院广安门医院，北京 100053；3.遵义医科大学第三附属医院，贵州 遵义 563002）

《黄帝内经》《伤寒杂病论》《温热论》《温疫论》等中医经典是中国文化的瑰宝，奠定了中医理论的根基，至今依然指导着中医的临床实践。中医外感热病理论肇始于《素问·热论》，后通过张仲景、刘河间、吴又可、叶天士等古代医家的发展创新，才有了今天完善的外感热病诊疗体系。本文以中医外感热病理论的变迁史为例，结合当代发生的几次重大疫情，阐述仝小林院士对学习、传承、发展、创新中医经典的认知观和方法论。

1 临床实践是学习与传承中医经典的必要条件

1.1 张仲景结合伤寒病完善六经辨治体系 《素问·热论》是中医对外感热病理论阐述，《热论》认为“今夫热病者，皆伤寒之类也”，并对“伤寒”的传变规律及各阶段的证候特征、预后、治法等做出了较为详细的论述。《热论》以后，在很长的一段时间内，均未有明显突破和丰富《热论》的典籍。直至东汉末年，伤寒大流行，张仲景在《伤寒杂病论·序》中言道：“余宗族素多，向余二百，建安纪年以来，犹未十稔，其死亡者，三分有二，伤寒十居其七。”可见当时的伤寒绝非普通的外感病，而是一种流行性烈性传染病，属于疫病范畴。仲景先生“感往昔之沦丧，伤横夭之莫救”，在广泛临证的基础上，结合《素问》《九卷》《八十一难》《阴阳大论》《胎胪药录》等古籍，依据《热论》中的六经传变理论，全面阐述了伤寒病的“理法方药”和“因机证治”，系统建立了针对伤寒病的六经辨治方案，从时间、空间等多个角度向后世展示了伤寒病的全貌和辨识诊疗体系。自《伤寒论》面世，以风寒为病因的外感热病（包括疫病）的辨治体系得以系统建立，其对伤寒病全病程从时间的角度进行了分期，从空间的角度进行了分类和分证，并对各期的证候特征、兼夹证、脉象、方证、方药等皆做了详细阐述。

1.2 刘河间结合临床实践提出“火热致病”说 在《黄帝内经》“今夫热病者，皆伤寒之类也”的影响下，后世医家多以《伤寒论》中构建的六经辨治体系诊疗外感热病。至宋朝，医界甚至出现了滥用温热类药物的局面。在此背景下，以刘河间为代表的金元医家鼎新革故，依据《内经》，力纠时弊，提出“火热致病”说。刘河间依据《内经》中的“五运六气”“病机十九条”等理论，编著《黄帝素问宣明论方》《素问玄机原病式》等著作，明确提出“六气皆从火化”，开创了“寒凉派”，提出“辛凉解表”法，创制了防风通圣散、双解散等名方。金元医家从临床实际出发，为中医外感热病理论的发展做出了突破性贡献，亦为温病学的发展和兴盛奠定了基础。

1.3 吴又可结合瘟疫创“达原九传”辨治方案 至明朝，汪机等医家进一步完善温热病理论，温热邪气导致外感热病的现象亦为更多医家提出和接受。吴又可在前人理论经验的基础上，结合当时的一种流行性传染病（时称“瘟疫”），结合自身临床经验，著成《温疫论》。在书中，他明确指出当时流行的瘟疫完全不同于伤寒：“夫温疫之为病，非风、非寒、非暑、非湿，乃天地间别有一种异气所感……仲景虽有《伤寒论》，然其法始自太阳，或传阳明，或传少阳，或三阳竟自传胃。盖为外感风寒而设，故其传法与温疫自是迥别……夫温疫，热病也，从无感寒，阴自何来？一也；温疫数百人，才遇二、三正伤寒，二也；及治正伤寒数百人，才遇二、三真阴证，三也。前后统论，苟非历治多人焉能一见阴证，岂世间常有之病耶?”吴又可在该认知的基础上，开创“戾气”致病说，构建了“达原九传”温疫辨治方案，制定了达原饮、三消饮等名方。自此，温热病开始从伤寒中逐渐剥离，成为一种独立于伤寒的外感热病。

1.4 叶天士汇通前人经验创温病“卫气营血”辨治体系 至清朝，温病的理论体系进一步完善成熟，但尚未形成系统的辨治体系。叶天士深谙仲景之意，融会温病新知，著成《温热论》，书中明确指出温病是与伤寒截然不同的一类外感热病：“温邪上受，首先犯肺，逆传心包。肺主气属卫，心主血属营。辨营卫气血虽与伤寒同，若论治法，则与伤寒大异”。《温热论》中还系统构建了针对温热病的“卫气营血”辨治体系，对温热病的“理法方药”和“因机证治”做出了详细阐述。《温热论》从时间和空间等多个角度向后世展示了温热病的面貌和诊治方案，对各类、各期温热病的证候特征、辨识要点、兼夹证、舌脉、方药等皆做了详细阐述。此后，经薛雪、吴鞠通、王孟英等温病大家的不断完善，温病（包括湿热病、疫病等）的辨治体系得以系统建立，成为与伤寒并举的外感热病辨治体系。

1.5 当代中医人结合复杂病证提出寒温统一论 至近现代，现代科技改变了人们的生活环境、生活方式，空调等的使用使得南方亦多见伤寒类外感病，过食肥甘厚腻所致的热性体质使得感寒之后亦容易化热转温，抗生素等寒凉药物的过度应用使得感温之后亦容易变寒伤阳……种种复杂的病情，使得当代中医人在面对外感热病，尤其是SARS、新型冠状病毒肺炎等重大传染病时，发现外感热病已非单纯的伤寒或温病，而是二者混杂。因此，统一寒温，用伤寒温病综合思辨的方式诊疗外感热病，成为当代中医人的重要课题。

伤寒温病之辨，在于外感病因之别，初发证候是二者的主要鉴别点。伤寒以风寒邪气为病因，初病“太阳”，以头痛、项强、恶寒等体表症状为初发证候；温病以温热邪气为病因，初病“卫分”，以咳嗽、恶热、微恶风寒等上呼吸道症状为初发证候。风寒邪气为病，初病“太阳”，按六经顺序由表入里传变；温热邪气为病，初病“卫分”，按卫气营血的顺序由表入里传变。寒邪为病，以伤阳为主线，故用药多温热；热邪为病，以伤阴为主线，故用药多寒凉。六经者，代表着不同的表里层面，同时赋予了各自所代表层面的生理病理特征，如太阳为表，其内连膀胱，多气少血；阳明为里，其内连胃肠，多血多气等，这些生理病理特征为辨证和用药指明了方向。卫气营血者，亦代表着不同的表里层面，赋予了各自所代表层面的生理病理特征，如卫分主表，内连于肺，为气之表；营分主里，内连心脾，为血之表，这些生理病理特征，亦为辨证和用药指明了方向。但是，经脉当中所行者，气血也。六经当中各自气血的多寡皆有规律可循，故六经和卫气营血是对机体不同表里层面的不同角度表达，前者以空间结构言，后者以物质基础言，而空间结构和物质基础是辩证统一的概念。

基于以上论述，我们认为伤寒温病之别，关键在于病证初期，而中后期证候六经与卫气营血、三焦等多有交叉，如伤寒传至阳明则与温病气分证无异，温热病过用寒凉亦会出现三阴证等。因此，寒温统一，在于阳明之后；寒温之鉴，在于发病之初。仝小林院士在抗击疫情的过程对此深有体会，如在苏北的流行性出血热疫情中，他发现被送到县医院的病人多为阳明热证，以温病法治疗收效甚良，但当他深入公社卫生所时发现初发病人却具有典型的太阳表证；在新型冠状病毒肺炎疫情中，他发现住院的患者有明显的湿热征象，但当他深入社区前线观察到初发病人时，发现了这类病人却多为典型的寒湿征象。因此，紧守病因、明辨发病初期的证候特征，以明晰疾病发展的整体方向，是辨治外感热病的关键，亦是伤寒温病之辨的关键。中后期病证，则需随证思辨，融六经、卫气营血、三焦等方案于一体，辨证论治，灵活用药[1]。

2 古为今用是传承发展中医经典的核心目标

在当代发生的数次重大疫情中，中医依据外感热病理论，为我国疫情防治工作做出了重大贡献，如流行性出血热、流脑、乙脑、甲流、SARS、新型冠状病毒肺炎等。2.1 伤寒辨治体系在流行性出血热中的应用 上世纪七八十年代，我国的苏北地区暴发流行性出血热疫情，国医大师周仲瑛教授主持国家“七五”攻关课题对此进行专题研究。仝小林院士正师从周老攻读博士，期间他一直在苏北疫区研究该病的证治规律，接触了大量的流行性出血热患者，对该病从发生到死亡的全病程皆有切身的观察与诊疗[2-3]。

结合发病的时令特征和患者的证候特征将流行性出血热定性为伤寒病：流行性出血热的发病具有明显的季节性，其中以黑线姬鼠为传染源者主要集中在当年11 月至次年1 月发病，以家鼠为传染源者主要集中在3～5 月发病。我国北方地区此期正值冬春季，气温相对寒冷。当时苏北地区生活条件差，保暖设施不足，民众感寒的情况非常普遍。仝小林院士结合其他地区关于流行性出血热的临床报道及自身对公社卫生所初发病人的证候观察，发现流行性出血热在初发时为典型的太阳表证，其后期病程亦遍历了伤寒病从太阳至厥阴的全部传变过程。

六经辨治及经方在流行性出血热的诊疗过程中发挥了巨大作用。仝小林院士发现，流行性出血热每个阶段的证候特征与伤寒六经病证皆有较为明确的对应关系，用经方治疗相应的病症亦获得了良好的疗效反馈，见表1。

表1 流行性出血热病期与伤寒六经病证的对应关系

2.2 温病辨治体系在SARS 中的应用 2003 年，我国暴发SARS 疫情，时仝小林院士担任中日友好医院中医、中西结合治疗组组长，带领团队抗击SARS疫情[4]。

结合发病时令及患者证候特征确定疾病属性：SARS 发生于春夏之际，此期我国南北方气温相对温热。另外，SARS 发病急骤，热象明显，病位在肺，仝小林院士团队根据SARS 的发病时令、病位及证候特征，将其命名为“肺毒疫”，属于中医“温疫”范畴。

结合温热病相关理论制定中医诊疗方案：仝小林院士团队结合SARS 的整体病程，将其从时间轴上分为发热期、喘咳期、喘脱期、恢复期四个阶段，这是《伤寒杂病论》中“分期”法在SARS 诊疗中的体现。在此基础上，结合中医辨治温病、温疫的相关理论、治法、方药，他们将每个阶段的SARS 跟温病证候做了对应，并制定了12 个推荐处方。依据该诊疗方案，仝小林院士团队在中日友好医院用纯中医的方法治愈了11例SARS 患者，该结果为世界卫生组织收录[5]。见表2。

表2 SARS 病期与温病证候的对应关系

2.3 寒温统一论在新型冠状病毒肺炎中的应用 2019年底，我国暴发新型冠状病毒肺炎疫情，时仝小林院士担任中央指导组专家、国家中医药管理局医疗救治组共同组长，在武汉指导中医抗疫工作。

“因机证”合参定“寒湿疫”之名[6-7]：新型冠状病毒肺炎证候特殊，非单纯的伤寒或温病可概括。其中，依据《温疫论》从“温疫”论治的声音较多。但是，很大部分新型冠状病毒肺炎患者又具有明显的寒湿征象，这与吴又可所述之“温疫”截然不同。仝小林院士通过对社区初发病人证候特征的观察，从临床实际出发，指出不应纠结于伤寒温病之辨，当充分参考疾病发生的“因机证”来确定其属性，如新型冠状病毒肺炎暴发时湿冷的气候环境特征、新冠病毒喜嗜湿冷的特性、新型冠状病毒肺炎患者初期的证候特征。综合这些因素，仝小林院士在国内首次将武汉新冠肺炎疫情定性为“寒湿疫”[8-9]。

纵观疾病全程进行“分期-分证”论治：从“分期”的角度辨治外感热病是《伤寒论》《温热论》等中医典籍给后世的启发。在新型冠状病毒肺炎疫情中，仝小林院士通过对大量患者的切身诊治和证候观察，将其病程从时间轴上分为“郁-闭-脱-虚”四期，既是对新型冠状病毒肺炎病程的分期，也是对各期证候特征的高度概括。在分期的基础上，结合各阶段患者的证候特征，又进行了较为详细的“分证”[9]，见表3。

表3 新型冠状病毒肺炎病程的“分期-分证”论治

兼融寒温灵活用药：“寒湿疫”之特征在于发病初期——“郁”阶段，从该阶段入手截断病情发展是治疗“寒湿疫”的关键所在，故仝小林院士制定了针对此期的通治方——寒湿疫方，并将张仲景“大锅熬药”的经验与现代科技相结合，创制“武昌模式”，在社区高效有序推行“寒湿疫方”，该方案在武汉及周边地区取得了显著的抗疫防疫效力[10]。“郁”阶段之后病情的传变无一成之热，亦无一成之寒，寒热之别与体质、用药等诸多因素皆有关系。基于此，仝小林院士将六经、卫气营血、达原九传等理论熔于一炉，构建了针对“寒湿疫”的辨治方案。

3 小结

通过以上对张仲景、刘河间、吴又可、叶天士等名家对中医经典传承发展的论述，我们发现紧密结合临床实践是传承、发展、创新中医经典的必要条件。仝小林院士因为自身对流行性出血热、SARS、新型冠状病毒肺炎重大突发传染病的切身临床实践，深入社区一线实际观察，对伤寒、温病有了更加深刻的认知和体会。另外，古为今用，解决当今社会的重大医学难题是学习、传承、发展中医经典的主要目标，应用中医经典理论抗击流行性出血热、SARS、新型冠状病毒肺炎等重大突发传染病是中医经典为今所用的典型范例。因此，紧密结合临床，解决当今医学难解，是学习、传承、发展、创新中医经典的方法和使命。