以恶心、呕吐为首发症状的原发性甲状旁腺功能亢进症1例*

鄢国义，韩 锐，唐 偲，朱丹平，方 芳

重庆市中医院内分泌科，重庆 400021

原发性甲状旁腺功能亢进症(PHPT)是甲状旁腺激素(PTH)分泌过多引起的钙磷和骨代谢紊乱所致的一系列症候群，包括高钙血症、肾钙重吸收、尿磷排泄增加、肾结石、肾钙质沉着症和以皮质骨为主的骨吸收增加等[1]。以单个甲状旁腺腺瘤最常见，少数为甲状旁腺增生或甲状旁腺癌。

1 临床资料

患者，女，51岁，于 2020年6月22日因“反复恶心、呕吐、食欲不振11个月，加重20 d”收入本院内分泌科。既往病史：子宫肌瘤切除手术史、输尿管结石手术史、输血治疗史。患者反复恶心、呕吐、食欲不振，于外院查胃镜检查提示慢性非萎缩性胃炎，经质子泵抑制剂抑酸护胃治疗后症状缓解不明显。入院时体格检查：生命体征平稳，体质量指数为14.8 kg/m2，表情淡漠，双眼窝凹陷，心、肺、腹检查无异常。入院后实验室检查：肌酐102 μmol/L(41～73 μmol/L)，肾小球滤过率(eGFR)57.4 mL/(min·1.73 m2)，钙3.52 mmol/L(校正血钙值3.63 mmol/L，参考范围2.11～2.52 mmol/L)，镁0.71 mmol/L(0.75～1.02 mmol/L)，磷0.57 mmol/L(0.85～1.51 mmol/L)；碱性磷酸酶147 U/L，血红蛋白100 g/L，甲状旁腺素(PTH) 567.1 pg/mL(18.5～88.0 pg/mL)，1周后复查PTH为1 653.4 pg/mL，25-羟基维生素D[25-(OH)-VD] 8.9 ng/mL(≤10.0 ng/mL为严重缺乏，>10.0～20.0 ng/mL为缺乏，>20.0～30.0 ng/mL为不足，>30.0～100.0 ng/mL为正常)，性激素水平符合绝经期表现，催乳素水平正常，促肾上腺皮质激素8.770 pg/mL，皮质醇310.3 nmol/L，儿茶酚胺、心肌酶谱、血钾、心肌标志物、凝血4项、D-二聚体、C反应蛋白、降钙素原、葡萄糖、糖化血红蛋白、肿瘤标志物全套、新型冠状病毒核酸、尿本周蛋白检测均未见明显异常，输血前加做人类免疫缺陷病毒检测结果为阴性。心电图示窦性心律不齐，ST段改变。甲状腺彩超检查示甲状腺左侧叶下方混合回声肿物，考虑甲状旁腺来源可能，甲状腺未见明显异常。心脏彩超、下肢静脉彩超检查未见明显异常。骨密度检查提示骨质疏松(T值-3.1)。颈部+胸部增强CT检查示：(1)甲状腺左侧叶内下方、胸廓入口及上纵隔区占位，其内见散在钙化灶，病灶上极紧邻甲状腺左侧叶内后极，结合病史考虑肿瘤性病变，甲状旁腺来源可能，淋巴结来源待查；(2)双肺上叶多发浅淡密度结节，炎性结节;(3)退行性改变，颈椎椎体及附件多发小囊状改变，见图1。

注：A为颈部增强CT；B为胸部增强CT。箭头处为甲状腺左侧叶内下方、胸廓入口及上纵隔区占位。

结合免疫组织化学检查考虑甲状旁腺源性腺瘤。免疫组织化学检查显示：CK(+)，TG(-)，TTF-1(-)，LCA(-)，Syn(-)，CgA(+)，CD56(-)，Ki-67(+约3%)，EMA(-)，PTH(+)，降钙素(-)。治疗：予以补液、利尿、双磷酸盐治疗后，血钙水平恢复正常，未再出现恶心、呕吐。经全院会诊讨论后考虑为PHPT、纵隔异位甲状旁腺腺瘤待查。超声胃镜检查提示：纵隔混杂回声病变。内镜下穿刺病理活检提示：(前纵隔)送检血凝块背景中见小圆细胞成团生长，细胞核均匀一致，异型性较小，未见明显核分裂，见图2A。2020年7月10日于本院普外科在全身麻醉下行纵隔肿瘤切除术，手术顺利，手术探查发现纵隔肿物与左下甲状旁腺相延续，考虑为巨大甲状旁腺腺瘤(7 cm×3 cm)，术后病理检查确诊为甲状旁腺腺瘤(图2B)。术后当天复查PTH为10.1 pg/mL，血钙为2.11 mmol/L，术后4 d复查PTH为122.0 pg/mL，血钙为1.82 mmol/L，无低钙抽搐发生。予以碳酸钙D3600 mg 每日一次口服补钙及骨化三醇0.25 μg每日2次口服补充维生素D治疗后，术后30 d复查血钙为2.30 mmol/L，血磷为1.02 mmol/L，术后50 d复查PTH为199.2 pg/mL，25-(OH)-VD为14.5 ng/mL，血钙及血磷水平正常。患者未再恶心、呕吐，体质量增加约7.5 kg，对治疗效果满意。2020年9月3日复查甲状旁腺核素扫描提示未见甲状旁腺增生或功能亢进征象；术后4个月未再出现恶心、呕吐、食欲不振等，继续予以补充钙剂及维生素D治疗后血钙水平维持正常。患者术前及术后实验室检查结果见表1。

注：A为前纵隔活检组织；B为甲状腺左下极及纵隔。

表1 患者术前及术后实验室检查结果比较

2 讨 论

PHPT常涉及多个系统，多以乏力、易疲乏等一系列非特异性症状为首发症状，逐渐以某个系统的症状为主要突出点而就诊，最常合并骨骼系统、泌尿系统、消化系统、心血管系统、神经精神系统等症状[2-3]。PHPT的误诊率较高[4]，原因在于：(1)首诊医生对PHPT的临床表现认知不够，对PHPT认识了解不足，不能一元论解释病情发展特点；(2) PHPT的临床表现不典型，常涉及肾脏、骨骼、消化、泌尿、心血管、神经、精神等系统，亦有无症状PHPT[5]。本例患者以消化系统症状起病，曾于外院消化科就诊，予以质子泵抑制剂抑酸护胃对症治疗后症状无缓解，后于本院就诊后查血钙水平明显升高，结合患者甲状旁腺及纵隔占位情况，故考虑患者可能为PHPT及纵隔异位甲状旁腺腺瘤，经外科手术探查后发现甲状旁腺占位及纵隔占位为甲状旁腺腺瘤下移生长所致，最后确诊为原发性甲状旁腺腺瘤，肿瘤大小为7 cm×3 cm。

《原发性甲状旁腺功能亢进症诊疗指南》中指出，对于有症状或无症状且有并发症的PHPT患者，手术为首选治疗方法[1,6-8]；对于不能手术或拒绝手术的患者可考虑药物治疗及长期随访[1]。此患者诊断难点在于鉴别原发性甲状旁腺腺瘤与异位甲状旁腺腺瘤。首选检查为放射性核素扫描。诊断需通过至少两种影像学检查而确诊，推荐联合使用放射性核素扫描和CT检查，或放射性核素扫描和MRI检查[9]。因本院无放射性核素扫描及患者不愿意再去外院行核素扫描，故最终予以手术探查明确了诊断。此患者经手术治疗后效果明显，术后PTH水平下降明显，需警惕术后骨饥饿综合征发生。此患者术后出现低钙血症，最低为1.82 mmol/L，无低钙抽搐发生；术后当天复查PTH水平降低[10]，术后4 d升高超过正常上限，且经补钙及补充维生素D治疗后，术后50 d复查血钙水平正常，PTH为199.2 pg/mL。一般术后PTH水平升高考虑为低钙所致继发性甲状旁腺功能亢进症或手术失败所致。故术后55 d完善甲状旁腺核素扫描提示：未见甲状旁腺增生或功能亢进征象；术后50 d复查25-(OH)-VD为14.5 ng/mL，为缺乏状态。复习文献[11]发现，术后PTH水平升高伴血钙正常的发生可能与术前25-(OH)-VD水平较低、术前PTH水平较高、肾功能异常有关，后期充足的钙剂补充及维生素D补充可能使患者受益。结合此例患者情况，患者术后PTH水平升高考虑为维生素D缺乏所致的钙质吸收不足、术前PTH水平较高、肾功能异常[12-13]。故继续予以补钙及补充维生素D治疗，随访患者未再出现不适症状。

通过此病例的诊治过程，得出临床诊治经验，应该加强内分泌科、核医学科、超声科、外科的多学科合作，使患者获益。