套细胞淋巴瘤转化为WHSC1及NOTCH1等基因阳性的淋巴瘤细胞白血病1例报道并文献复习*

朱艳萍，刘文慧，吴 涛，汉 英，薛 锋，毛东锋，白 海

中国人民解放军联勤保障部队第九四〇医院全军血液病中心，甘肃兰州 730050

套细胞淋巴瘤(MCL)为非霍奇金淋巴瘤中B细胞淋巴瘤的一种少见类型，通常起病隐匿，占非霍奇金淋巴瘤的 3%～8%。参考我国之前常用的WF分类标准，MCL属于恶性侵袭性淋巴瘤的一种，老年男性多见，疾病确诊时常已至晚期，发病时常伴有肝大及骨髓等其他器官及外周血侵犯，预后差且复发率较高。目前，临床上R-CHOP方案作为治疗MCL的一线药物多数可缓解病情，无完全规范化治疗MCL的方案[1]。本院血液科收治了MCL转化为WHSC1及NOTCH1阳性的淋巴瘤白血病1例，现报道如下。

1 临床资料

患者，男，53岁，因“间歇性腹痛1年，加重2周”于2011年8月23日入本院血液科治疗。2010年10月患者无明显诱因出现间断性中上腹部胀痛，侧卧、饭后加重，伴腰背部放射，腹部B超检查显示：腹膜后淋巴结肿大，给予对症治疗。2011年7月25日腹痛症状反复出现，并出现明显乏力，入本院消化科寻求进一步治疗，行腹部B超及CT检查提示腹腔肿大淋巴结。上腹部MRI检查提示：(1)腹膜后多发肿大淋巴结，肝脏多发异常信号；(2)脾大。颈部淋巴结病理组织活检提示MCL淋巴结结构破坏，弥漫片状小淋巴细胞浸润，并侵及被膜及脂肪组织，免疫组织化学染色显示CD20(++)，CD79a(++)，CD5(++)，CyclinD1(+)，TdT(-)，CD3散在阴性细胞，CD23滤泡树突细胞阳性，Ki-67阳性指数>10%，检查HBV-DNA提示有复制。明确诊断：(1)非霍奇金淋巴瘤套细胞型Ⅳ期B组；(2)乙型病毒性肝炎。

明确诊断后于2011年8月27日行CHOP方案联合化疗后，查血常规示：白细胞计数(WBC) 16.14×109/L，红细胞计数(RBC)4.04 ×1012/L，血红蛋白(Hb)120 g/L，血小板计数(PLT) 94×109/L。血生化结果基本正常，化疗结束出院。2011年9月17日行CHOP-E方案、10月6日行CHOP方案、11月4日行ESHAP方案、12月6日行MEOP方案，结束后复查血常规均正常。2011年12月26日ESHAP方案巩固化疗后查血常规示：WBC 0.60×109/L，中性粒细胞(Neu)0.04×109/L，RBC 1.89×1012/L，Hb 64 g/L，PLT 12×109/L。按期治疗6个疗程后患者腹腔内仍有肿大淋巴结，病情未完全缓解，拟骨髓造血恢复后继续行化疗治疗。出院后患者未遵医嘱按时入院治疗，院外患者一般情况良好、病情未监测，间断口服中药治疗，具体情况不详。

2019年2月初患者无明显诱因出现间断发热伴全身无力、畏寒、食欲不振于本院门诊就诊，血常规检查示WBC升高，Hb及PLT降低。外周血细胞形态检查示：WBC增多，中性分叶核粒细胞占10%，成熟单核细胞占2%，幼稚淋巴细胞占10%，成熟淋巴细胞占78%。浅表淋巴结B超检查显示：双侧颈部、腋窝、右侧腹股沟淋巴结肿大。门诊以“淋巴瘤细胞白血病”收入院。入院后血常规检查结果示：WBC 71.19×109/L，Neu 1.10×109/L，Hb 77 g/L，平均红细胞体积(MCV)91.8 fL，平均红细胞血红蛋白含量(MCH)29.3 pg，PLT 64×109/L。骨髓细胞学检查示：骨髓有核细胞增生极度活跃，原始淋巴细胞和幼稚淋巴细胞占52%，提示急性淋巴细胞白血病骨髓象。查T细胞淋巴细胞亚群示：淋巴细胞占有核细胞的92.7%，T细胞占有核细胞的2.7%，CD3+CD4+细胞占淋巴细胞的1.5%，CD3+CD8+细胞占淋巴细胞的1.1%，CD4+/CD8+为1.4，自然杀伤细胞占淋巴细胞的0.8%，自然杀伤T细胞占淋巴细胞的0.1%，B淋巴细胞占淋巴细胞的92.5%。免疫分型示：异常细胞占有核细胞的84.6%，表达CD19、FMC7、CD5、CD49d、CD38、CD22、IgM、sLambda，提示成熟B淋巴细胞，免疫分型似MCL，见图1。染色体核型检查提示正常核型。突变基因筛查：SPEN变异比例为12.29%；WHSC1变异比例为2.62%；PCLO变异比例为12.68%；NOTCH1变异比例为52.6%；ATM突变比例为64.55%。腹部B超检查示：腹腔淋巴结肿大(最大5.8 cm×4.8 cm)；脾大(脾门处厚6.5 cm，肋下平脐，实质回声均匀)。浅表淋巴结B超检查示：左右侧腋窝肿大(最大1.3 cm×0.7 cm)、左右侧腹股沟区可见淋巴结肿大。造血原料筛查：铁蛋白253.0 μg/L、维生素B12152.0 pmol/L、叶酸2.9 ng/mL。凝血指标、感染指标、尿和大便常规、临床生化指标全套检查未见异常。明确诊断：(1)淋巴瘤细胞白血病；(2)非霍奇金淋巴瘤套细胞型 Ⅳ期B组复发，给予恩替卡韦胶囊抗病毒治疗，同时2019年2月14日开始口服伊布替尼胶囊(560 mg/d)，治疗后体温正常，全身无力症状缓解，但服药后WBC进行性升高、Hb及PLT进行性下降。至2019年2月21日血常规检查示：WBC 366.20×109/L、白细胞不分类，Hb 68 g/L、PLT 42×109/L。给予羟基脲片降白细胞治疗后复查血常规示：WBC 347.18×109/L、白细胞不分类，Hb 72 g/L、PLT 34×109/L，提示降WBC效果不佳。2019年2月22日开始使用伊布替尼胶囊+VDP方案联合化疗，具体用药：伊布替尼胶囊 560 mg口服， 1次/日，注射用长春瑞滨第1天40 mg静脉滴注；注射用吡柔比星第1、3、5天20 mg静脉滴注；醋酸泼尼松第1～7天25 mg口服，3次/日。化疗后出现咽痛伴发热，给予抗感染治疗后上述症状缓解，患者WBC进行性下降，Hb及PLT进行性回升。3月14日再次复查骨髓细胞学检查示：骨髓有核细胞增生明显活跃；粒细胞系增生受到抑制；红细胞系增生受到抑制，成熟红细胞形态染色基本正常；淋巴细胞比例增高，成熟淋巴细胞占92%；巨核细胞及血小板可见。免疫分型示：76.3%的细胞为恶性克隆性成熟B淋巴细胞，免疫表型似MCL。2019年3月20日血常规检查示：WBC 135.78×109/L、Hb 104 g/L、PLT 119×109/L。复查WBC较前明显下降。

此后门诊规律随诊治疗，2019年3月29日血常规检查示：WBC 72.15×109/L，Hb 114 g/L，PLT 110×109/L。2019年4月6日血常规检查示：WBC 51.32×109/L，Hb 127 g/L，PLT 69×109/L。每周复查血常规WBC进行性下降，至2019年6月27日复查血常规检查示：WBC 8.22×109/L，Hb 114 g/L，PLT 84×109/L。此后每月复查血常规均正常。 2020年9月复查骨髓细胞形态学示：幼稚淋巴细胞占28%，成熟淋巴细胞占60%。免疫分型(图1)可见25.6%的恶性单克隆成熟B淋巴细胞，表达CD19、FMC7、CD5、CD20、CD22、CD81、sLambda，考虑MCL。B细胞淋巴瘤突变基因筛查(47基因)：测出的基因变异点位为TP53(一级变异，变异频率73.6%)、AT(三级变异，变异频率68.1%)，血常规检查示：WBC 8.09×109/L，Neu 21.50%,淋巴细胞(Lym)71.3%，Hb 323 g/L，PLT 68×109/L。现继续门诊治疗。

图1 免疫分型

2 讨 论

该患者于2011年经颈部淋巴结病理组织活检及免疫组织化学检查后明确诊断为非霍奇金淋巴瘤套细胞型Ⅳ期B组，分别行CHOP、CHOP-E、CHOP、ESHAP、MEOP、ESHAP方案巩固化疗6个疗程。7年后外周血中WBC升高，根据骨髓细胞学、T细胞亚群及免疫分型，提示套细胞淋巴瘤转化为淋巴瘤细胞白血病。复发后给予伊布替尼胶囊口服治疗，但服药后WBC进行性升高，最高至366.20×109/L，Hb及PLT进行性下降。此后给予羟基脲片降WBC效果不佳，使用伊布替尼胶囊+VDP方案联合化疗后，WBC进行性下降，Hb及PLT进行性回升。此后门诊随访患者血常规进行性下降，WBC恢复正常，近1年未再升高。

近几年来通过有效的治疗，套细胞淋巴瘤患者的生存期得以延长，化疗、放疗及移植后容易继发恶性肿瘤并发症，常见的有急性白血病、骨髓增生异常综合征、霍奇金病、非霍奇金淋巴瘤或其他实体肿瘤[2]。MCL治疗基本以化疗为主，化疗治疗后部分患者无法避免地出现复发或继发为白血病。曾有报道指出，继发的白血病可能与MCL为相同疾病的两种不同阶段[2]。目前MCL向白血病转化的机制尚不明确，也可能与先前化疗有关，化疗后骨髓抑制，患者免疫力低下，为肿瘤细胞增殖创造了条件。

该患者为1例典型的MCL向白血病转化的病例，其化疗6个疗程后停药，7年内未再检测，在此次入院后相关检查提示符合白血病诊断标准，其表达的基因以WHSC1及NOTCH1阳性为主。WHSC1基因是MCL的特异性突变基因，约有10%的MCL患者可监测到该基因突变，WHSC1异常表达或者突变所致活性异常与多种肿瘤的发生和发展关系密切，其表达程度与预后呈正相关。在急性B淋巴细胞白血病患者肿瘤细胞中WHSC1基因表达异常是由于4号染色体短臂和14号染色体长臂之间发生易位导致WHSC1基因过表达，H3K36 me2水平增加，继而异常激活一些表达沉默的原癌基因，而致血液系统肿瘤发生[3]。WHSC1呈现多种原癌基因的特征，WHSC1高表达促进细胞增殖、克隆形成、侵袭能力增强及肿瘤移植物生长等[4]。而NOTCH1阳性突变阳性率约为5%，多为截短型突变。NOTCH1主要表达于造血干细胞，淋系、髓系、红系祖细胞及外周血 T、B 淋巴细胞等[5-8]，其作为癌基因也对T细胞白血病的发生和发展有重要作用，可促进肿瘤细胞生长，抑制肿瘤细胞凋亡及祖B细胞生长，因此异常时也可导致血液系统恶性肿瘤[9]。

本病例主要治疗为伊布替尼胶囊+VDP方案。伊布替尼胶囊作为一种治疗淋巴瘤的新型靶向口服药物，为B细胞抗原受体及细胞因子受体通路的信号传导分子(BTK)抑制剂，其主要作用机制为通过抑制B细胞肿瘤的促生存信号通路、抑制BCR介导的黏附，减少MCL细胞向结缔组织和基质细胞黏附、阻断信号通路，帮助调节B细胞在淋巴组织内外的迁移等持续抑制BTK[10]。BTK主要作用是通过B细胞表面受体的激活，使B细胞的运输、趋化和黏附通路信号发挥作用。伊布替尼作用机制为抑制巨噬细胞的黏附功能，把它从组织转移到外周血中，适合于曾经至少接受过一种药物治疗的慢性淋巴细胞白血病或小淋巴细胞淋巴瘤患者，以及曾经至少接受过一种药物治疗的MCL患者。有研究表明，使用伊布替尼单药治疗难治及复发型MCL不良反应较重，但联合给药时无进展2年生存率可达70%[10-12]。本病例使用伊布替尼单药治疗后WBC进行性升高，考虑伊布替尼相关溶瘤综合征可能性大，给予羟基脲片降WBC、充分水化及碱化后复查血常规指标仍高。联合VDP方案化疗后，血常规指标开始下降，病情得到控制。

综上所述，对于MCL向白血病转化的治疗中，伊布替尼单药使用时PLT下降、感染及WBC下降等不良反应明显，但联合VDP方案具有很好的疗效，且降WBC效果较好。目前伊布替尼已在难治及复发型MCL患者的治疗中起重要作用，临床上如果患者能够耐受，建议伊布替尼胶囊联合VDP方案或其他药物治疗，可达到更好地缓解病情的效果，延长患者无病生存期，提高其生存质量。