免疫功能低下肾移植受者的免疫抑制治疗策略

何元媛，杨勇，熊伟，沈浩，杨雪容，黎琪，沈晓妍，刘雨晴

(1.四川省医学科学院·四川省人民医院 /电子科技大学医学院药学部，成都 610072；2.四川省医学科学院·四川省人民医院 /电子科技大学医学院个体化药物治疗四川省重点实验室，成都 610072；3.四川省医学科学院·四川省人民医院肝胆外科，成都 610072；4.中国药科大学基础医学与临床药学学院，南京 210009)

肾移植术后为了预防排斥反应、提高移植肾存活率和患者生存率，移植受者需接受常规免疫抑制疗法。然而，免疫抑制治疗是一把双刃剑：免疫抑制不足会增加排斥反应的风险，过度免疫抑制可能会导致免疫功能受损，诱发严重感染甚至肿瘤等[1]。尽管先天性免疫低下较为少见，但实体器官移植者或接受长期(> 3个月)或大剂量(>0.5 mg·kg-1·d-1)免疫抑制剂的群体易导致获得性免疫缺陷，特别是随着肾移植术发展，老年移植受者明显增多，而老年人群免疫低下发生率高达73.89%[2-3]。目前对处于免疫低下状态的肾移植受者免疫治疗策略仍在探索，笔者将从免疫状态的评估、常用免疫抑制药物对免疫功能的影响等方面出发，探讨免疫功能低下成人肾移植受者的个性化免疫抑制疗法。

1 免疫评估

由于个体免疫系统敏感性不同，结合免疫指标和临床反应整体评估患者的免疫功能，并根据免疫状态个性化给药是肾移植成功的主要因素。特别是免疫抑制治疗时，由于无法直接测量免疫抑制净状态，除了治疗性药物监测，免疫抑制药物的调整很大程度是由事件驱动的，往往增加了不良事件的风险[4]。近年来，在治疗药物监测的基础上，通过免疫指标监测和临床事件综合评估移植受者免疫状态，提示免疫低下或过度抑制，有利于更精准地制定免疫治疗方案。

1.1体液免疫检查 体液免疫检查是各年龄段免疫系统评估的基础，包括全血细胞计数及其分类计数、抗体水平测定和抗体功能测定。成人淋巴细胞总数(total lymphocyte count，TLC)<1.5×106·μL-1、淋巴细胞绝对计数(absolute lymphocyte count，ALC)<1500·μL-1是联合免疫缺陷病(combined immunodeficiency，CID)的特征，提示免疫功能水平低下[3]。抗体水平测定血清免疫球蛋白(immunoglobulin，Ig)，包括IgG、IgA、IgM等，低于正常值则提示免疫缺陷。抗体功能测定机体特异性抗体，其中人类白细胞抗原(human leukocyte antigen，HLA)移植前是否存在对免疫风险评估十分重要，根据HLA分型可将移植术后免疫风险分为高、中、低。

1.2细胞免疫检查 T细胞介导机体特异性细胞免疫，还影响B细胞产生抗体，大多数T细胞缺失会导致免疫缺陷，甚至发生CID。因此移植领域的免疫监测越加重视T淋巴细胞及其亚群的监测，因其不受其他亚群的影响，能较为准确的反映机体免疫状态，尤其是体液免疫检查提示异常者，更应进行T细胞亚群监测[5]。

1.2.3调节性T细胞(regulatory T cells，Treg) Treg作为免疫调节细胞，测定其值可以预测临床预后从而指导调整治疗方案，移植后半年至5年，将Treg在T细胞中的占比表达范围维持在3% -11%有利于减少免疫抑制药物使用量、诱导免疫耐受及移植肾的长期存活，Treg表达范围降低则提示排斥反应发生率增加[10]。

1.3细胞因子 细胞因子能很好地代表整体免疫状态，主要包括白细胞介素(IL)和干扰素(interferon，IFN)及一些趋化因子，其中IL-10 可诱导 Treg 分化，IFN-γ 也可预测感染的发生[11]。但是临床上单一的细胞因子测定对诊断免疫缺陷意义不大，需结合其他免疫检查指标[12]。

2 常用免疫抑制剂

根据使用时机，免疫抑制剂分为诱导药物和维持药物，主要抑制免疫细胞的功能和增殖，降低免疫应答[13]。

2.1免疫诱导药物 免疫诱导药物用于初始免疫诱导，是为了防止或降低活检证实的急性排斥反应(biopsy-proven acute rejection，BPAR)，并允许最小化或避免使用维持免疫抑制的药物，临床常用诱导药物包括单克隆抗体(monoclonal antibody，MAb)和多克隆抗体(polyclonal antibody，PAb)[14]。

2.1.1单克隆抗体 MAb作用于某一特定的抗原表位，包括IL-2受体抑制剂(interleukin-2 receptor alpha chain，IL2RA)巴利昔单抗、阿仑珠单抗和利妥昔单抗。阿仑珠单抗和利妥昔单抗尚未有充分的临床证据用于肾移植，因此仅讨论目前国内常用巴利昔单抗。

2.1.2多克隆抗体 PAb拥有多个抗原决定簇，选择性作用于T细胞并致使其快速耗竭[13]。PAb分为两类，即抗人T细胞免疫球蛋白(anti-human T lymphocyte immunoglobulin，ALG)和抗胸腺细胞球蛋白(antithymocyte globulin，ATG)，目前国内临床常用兔抗人胸腺细胞免疫球蛋白(rabbit anti-human thymocyte immunoglobulin，rATG)。

ATG是一种T细胞耗竭剂，导致多种T细胞亚群缺失，同时通过非消耗机制发挥不同的免疫抑制调节作用，如补体依赖性溶解作用、Fc-依赖性调理清除机制、巨噬细胞免疫调节[13，15]。此外，ATG含有多种不同的细胞表面识别抗体，从而影响单核细胞、中性粒细胞和自然杀伤细胞(natural killer cell，NK)，以及短暂诱导Treg扩增[14]。因此，ATG具有强免疫抑制效果，不仅可以快速耗竭T细胞，还可在短时间内诱导免疫耐受，并且抑制单核细胞和NK细胞的表达，有益于移植肾的存活。

ATG使用期间常见白细胞和血小板减少，其严重程度与剂量呈正相关，且根据持续免疫抑制程度而不同。大剂量长期使用可能会增加CMV感染的发生率和恶性肿瘤发生率，还会导致持续性的淋巴细胞减少，即使停药1个月后ATG水平下降，T细胞长期缺陷仍可持续超过1年[13-14]。

2.2免疫维持药物 免疫维持药物的应用主要是为了预防抗体介导的慢性排斥反应(chronic active antibody-mediated riction，ABMR)，在免疫应答与耐受之间取得平衡，以长期维持移植物功能[13]。临床常用药物有四类，即钙调神经磷酸酶抑制剂(calcineurin inhibitor，CNI)、抗细胞增殖类药物、哺乳动物雷帕霉素靶蛋白抑制剂(mammalian target of rapamycin inhibitors，mTORi)和糖皮质激素(glucocorticoids，GC)。

研究表明TAC和CsA尽管细胞水平上具有类似的药效，但TAC抑制IL-2和T细胞激活的能力是CsA的10～100倍[19]。而且CsA还显著降低肾移植受者Treg百分比，并通过启动真核因子2α的磷酸化减缓蛋白质合成，引起综合应激激活，导致各种细胞内损伤的急性反应，且肾毒性等不良反应明显高于TAC，因此TAC已逐渐成为CNI类首选药物[16]。

2.2.2抗细胞增殖类药物 目前肾移植领域中，该类药物常用霉酚酸酯类，在体内转化为活性成分霉酚酸(mycophenlic acid，MPA)。MPA通过干扰嘌呤合成，选择性抑制T、B细胞的增殖，诱导活化T细胞凋亡及抑制抗体的形成。此外，MPA还能协同TAC增强treg的功能，对IL-2、IFN-γ等细胞因子则无抑制作用[20-21]。

2.2.3哺乳动物雷帕霉素靶蛋白抑制剂 mTORi作用于哺乳动物雷帕霉素靶蛋白，影响生长过程中多个环节而发挥作用，常用的有两种药物：西罗莫司(sirolimus，SRL)和依维莫司(everolimus，EVR)。mTORi不影响早期阶段的T细胞激活，通过抑制IL-2、IL-5的转导信号影响晚期T细胞和B细胞功能，同时还能促进Treg的扩增[19，22]。此外，mTORi对IL-2和IFNγ等细胞因子有中度抑制作用，但是对T、B细胞亚群及NK细胞功能的具体影响尚有争议[21-22]。

2.2.4糖皮质激素 GC主要诱导细胞凋亡调节机体免疫，包括T细胞、巨噬细胞、白介素、单核细胞及其他许多细胞因子[23]。GC的具体作用为：①单核/巨噬细胞：减少循环细胞的数量及促炎细胞因子、前列腺素的合成，以及MHCII类分子和Fc受体的表达。②T细胞：减少循环细胞数量，抑制IL-2合成和作用。③抑制促炎细胞因子和促炎转录因子的功能，如IL-1、IL-6和肿瘤坏死因子-α[13，23]。

3 免疫抑制治疗策略

移植后的免疫抑制治疗分为诱导治疗和维持治疗两个阶段，诱导治疗始于移植时或移植前后，即围手术期短期使用免疫诱导药物，其免疫抑制作用强于维持治疗，无论是否应用免疫诱导治疗，移植术后均应接受长期维持免疫治疗。

3.1免疫诱导治疗方案 尽管肾移植BPAR的发生率已低至8%～9%，但大量研究证实与未接受诱导治疗的患者相比，移植后适当的免疫诱导治疗除了降低BPAR，还可以改善患者的预后、移植肾功能以及减少免疫维持药物的使用量[24]。2009年的肾病/改善全球结果(kidney disease improving global outcomes，KDIGO)曾建议，所有肾移植受者无论免疫风险高低都应接受免疫诱导疗法，并根据供受者的危险因素综合考虑。但是现在诱导治疗的最优方案，甚至是否必须仍存在争议[14]。对于移植前处于免疫低下状态的移植受者，免疫诱导治疗的短期强免疫作用很可能增加感染的风险导致移植物丢失，针对此情况目前尚无统一依据证明是否需要使用免疫诱导治疗。

3.1.1免疫诱导药物选择 根据HLA免疫风险分级，KDIGO指南建议中高免疫风险的患者使用淋巴细胞耗竭剂(2B级)，低免疫风险的移植受者使用IL2RA。在标准风险患者诱导疗法中IL2RA可使BPAR的绝对风险降低1%-4%，但不会提高移植物或患者的生存率，然而最新的研究表明rATG 用于低风险肾移植可能有长期益处[25]。大量研究比较了 rATG 和IL2RA在免疫风险较低的患者群体中的使用，证明rATG用于低风险患者长期移植肾功能良好，在预防BPAR和边缘性改变方面显著优于IL2RA，尽管相比与IL2RA，rATG诱导患者的白细胞减少发生率略高，但感染和不良事件的发生率并无差异，不会导致较差的预后，并可能允许较低的TAC谷水平，从而减少肾毒性[26-28]。

3.1.2免疫诱导药物剂量 小剂量rATG诱导(累计剂量3 mg·kg-1)用于免疫低危患者是安全有效的，我国也常用此小剂量rATG诱导治疗方案[13]。此方案可显著降低AMR而不增加CMV感染风险，在减少剂量中断和减少移植功能延迟(delayed graft function，DGF)方面有潜在好处[26-27]。现在也有研究表明更小剂量的胸腺球蛋白诱导是有效的，LEE等[28]研究表明累计剂量1.5 mg·kg-1的胸腺球蛋白诱导，服用TAC的免疫低风险者急性排斥和边缘变化发作明显减少。JALALONMUHALI等[29]研究发现极小剂量的rATG(累计剂量0.5 mg·kg-1)对感染风险可接受的患者也是有效的。因此，结合免疫功能评估，免疫低下移植受者应尽可能使用最小的有效剂量。

3.2免疫维持治疗方案 虽然近年来BPAR有了显著改善，移植物1年的生存率接近或超过90%，但是慢性排斥反应尚未完全解决[19]。研究显示目前大约有40%～50%的移植肾在移植10～15年后丢失，其中大多数是慢性抗体介导的排斥反应(chronic antibody mediated rejection，CAMR)和移植肾纤维化或炎症导致，终身维持免疫抑制治疗可有效预防CAMR的发生，调节移植受体的免疫系统反应[31]。目前绝大多数肾移植受者使用CNI类的TAC作为基础药物，与霉酚酸酯联合治疗，加或不加糖皮质激素。然而对于不同情况免疫低下的移植受者，其维持方案的个性化选择与调整是必要的。

3.2.1免疫维持药物选择 糖皮质激素尽管对免疫功能影响广泛，存在累积剂量相关的不良事件，但仍是主要的治疗药物之一，目前移植后绝大多数初始使用含GC的三联方案，临床上常用泼尼松龙 (prednisolone，Pred)为代表的短效GC用于肾移植[23]。免疫维持抑制治疗方案中是否使用或者早期停用GC需要根据个体评估决定，对于严重免疫功能低下的移植受者，若未进行诱导治疗，早期小剂量GC的应用可以逆转移植肾功能、调节和促进机体免疫，但是在进行了诱导治疗的基础上是否有必要使用GC是存在争议的[32]。现也有研究观点证明免疫低危的患者可以早期撤除GC，在移植后5～20 d早期撤除GC和晚期撤除GC结果是一样安全的[33]。

尽管CNI存在潜在肾毒性，但CNI仍然是免疫维持治疗的基石，目前还没有药物可以替代CNI，即使是免疫低风险的移植受者，无CNI免疫方案也不建议用于初始免疫维持，以避免增加BPAR发生的风险[34]。mTORi可改善排斥反应中移植物炎症反应，移植物存活率方面并不劣于TAC，且药物相关的并发症如感染和恶性肿瘤的发生率较低，但由于其较高的停药率，并不建议单独用于肾移植后的初始治疗，大多与CNI联合使用或后期由CNI转换为mTORi，mTORi中SRL常用于免疫高风险患者，而EVR更适用于免疫低危患者[35-36]。MPA由于对T细胞亚群及细胞因子影响小，其整体免疫强度弱于mTORi。

综上，处于免疫抑制状态移植受者的移植后初始维持免疫抑制方案，均应在使用TAC的基础上选择联合治疗方案。对于是否使用含GC的方案，大多数免疫风险可控的移植受者仍建议使用GC，但是对严重免疫功能低下的移植受者，若进行了诱导治疗可考虑不使用GC以防止免疫过度抑制，若未进行诱导治疗，建议术后1～2周内小剂量使用，并根据免疫评估和临床情况决定后续减量维持使用或早期撤除[32]。对于细胞因子减少的患者，由于MPA对细胞因子影响小且免疫作用弱于mTORi，还能协同TAC增强Treg的功能，免疫抑制维持治疗初始方案可选择低剂量TAC/MPA/Pred三联方案，长期益处可能优于其他方案[13]。对于严重免疫抑制，发生感染风险极高的患者，也可考虑仅低剂量TAC/Pred两联方案，尽管与TAC/MPA/Pred三联方案相比，TAC/Pred两联方案发生BPAR机率略高，但1年后的移植物生存率并无差异[37]。对于T淋巴细胞及其亚群减少的免疫中低危患者，由于mTORi对主要的T细胞亚群无影响，且协同TAC调节移植后Treg免疫平衡，可考虑低剂量TAC/EVR/Pred三联方案，此方案中EVR与TAC联合不仅能降低其目标谷浓度，以减少潜在肾毒性，且在低TAC浓度下EVR对抑制细胞因子水平有益，可以获得长期益处[20，38-40]。对于B淋巴细胞减少的免疫中低危患者，由于GC和mTORi联合使用对B细胞抑制作用大、总B细胞和幼稚B细胞百分比不稳定，可考虑低剂量TAC/EVR二联方案，避免GC和mTORi联用[22]。

3.2.2免疫维持药物剂量 维持免疫抑制治疗期间的剂量管理仍是一个难题，仅依靠治疗浓度监测并不能准确的调整剂量，常需依据不同的药代动力学基因型及生物标记物分类，并结合免疫风险及临床事件综合考量。目前不同免疫状态下的药物剂量调整尚无统一推荐，处于免疫抑制状态的患者免疫维持治疗期间通常免疫风险较低，目标剂量调整可考虑参考免疫低危患者推荐剂量，更多的是依据药物相关性不良反应调整给药剂量。

TAC作为肾移植的首选药物，长期使用的重点是尽量剂量最小化，血药谷浓度(C0)和血药浓度-时间曲线下面积(area under the curve，AUC)均是有效监测指标。对于免疫低危患者，在使用诱导治疗的情况下，联合GC/MPA维持治疗时，移植术后TACC0维持在4～12 ng·mL-1；联合GC/EVR维持治疗时，移植术后2个月内TAC C0维持在4～7 ng·mL-1[41]。对于临床稳定的患者术后第一年最好持续TACC0>7 ng·mL-1，若临床不稳定患者则建议将TACC0控制在低值范围，甚至与 mTORi联用的患者考虑持续TACC0<3～5 ng·mL-1都是有效安全的[41-42]。由于相同TACC0剂量间的AUC可能存在很大差异，AUC又与其安全性密切相关，免疫低下患者临床不良事件风险更大，因此设定给药期间AUC的目标值也是必要的。目前研究建议TAC每日两次给药方案的AUC0-12 h最小阈值约是150 ng·h·mL-1[41]。

MPA在体内变异大，AUC0-12 h和MPAC0都是药物暴露的有效生物标志物，目前没有证据支持使用MPAC0调整剂量，但可作为预防临床不良事件的指标，而AUC0-12h特异性靶点移植后的第1年可测定，在第1年治疗期间监测AUC0-12 h和MPAC0有助于有效调整剂量[43-44]。联合TAC伴或不伴GC的方案，AUC0-12 h的目标范围为30～60 mg·L·h-1，超过目标范围使TAC的毒性显著增加[43]。由于移植术后的第1年，较低的MPAC0或剂量都不会增加发生BPAR的风险，但较高的MPAC0或剂量会增加细胞减少症的风险，建议尽量使用小剂量将AUC0-12 h控制在低值。对于临床出现血液异常不良反应的患者，由于MPAC0≥3.5 μg·mL-1是白细胞减少的危险因素，应调整MPAC0小于此值[44]。

EVR在联合TAC/Pred的治疗方案中，由于EVRC0下降到3 ng·mL-1以下BPAR的发生率显著升高，初始治疗的EVRC0应维持在3.0～5.0 ng·mL-1[39，45]。EVR治疗期间进行血药浓度监测是必要的，但尚无根据EVRC0调整剂量的依据。

以Pred为代表的GC类药物，在维持治疗期间时应小剂量给药，对于免疫风险可控的患者，常规初始给予10～30 mg·d-1，之后逐渐减量至半年后维持5.0～7.5 mg·d-1[13]。对于免疫低下、存在感染风险的患者，无BPAR情况下可考虑早期撤除Pred，初始10 mg·d-1小剂量给药，每2～3天减量5 mg至完全撤除[33]。对于严重免疫抑制、感染风险高的患者，在无BPAR发生的情况下也可考虑不使用GC类药物。

4 结束语

免疫诱导治疗方案现在针对不同免疫风险及免疫状态有较为明确的推荐，甚至对于严重免疫抑制、极低排斥风险的患者是否还需要进行诱导治疗也有了新的观点。免疫维持治疗方案的制定中，针对不同类型免疫低下状态的移植受者，结合其免疫指标，对如何个体化选择免疫抑制剂有一定的参考和建议。由于免疫抑制剂的精确调整仍缺乏高质量的临床前瞻性研究，常用免疫维持药物的目标浓度推荐范围未针对免疫功能低下人群，对于不同免疫功能状态移植受者的免疫抑制剂的最佳剂量尚无统一的推荐以及个体化的剂量调整方案，依据现有研究建议治疗的重点是将药物剂量和方案调整到维持移植器官功能的最低水平。