肝孤立性纤维瘤1例报告

李学成，范 莹，吴硕东

中国医科大学附属盛京医院 第二普通外科，沈阳 110004

1 病例资料

患者女性，52岁，因“发现腹部肿物2年”于2020年6月入本院。患者无腹部不适以及发热寒战、恶心呕吐等全身症状。2年前于当地医院行超声检查提示肝囊肿，大小3 cm。入院前复查肝脏增强CT提示肝脏占位性病变，大小8 cm。患者发病以来饮食、睡眠、大小便均正常，体质量未见明显减轻。否认有任何创伤、手术、输血或药物治疗史；否认家族遗传病史；否认吸烟、酗酒史。生命体征(心率、血压、呼吸频率、体温)平稳。体格检查发现右上腹部可触及10 cm×8 cm大小质硬肿物，相对固定，无触痛。实验室检查：血常规、肝功能、肾功能、肿瘤标志物、乙型肝炎和丙型肝炎表面标志物、凝血试验及血糖均正常。增强CT(图1)示：肝肾间隙囊实混合性肿块(9.3 cm×8.9 cm×7.3 cm)，内见多发分隔，肝脏来源可能性大，右肾上腺显示不清。边缘清晰，并且增强效果不平衡，多发分隔及软组织成分强化；病变内液体密度影无强化。因肿物位置特殊，右肾下移，无法判断是肝脏来源还是肾上腺来源，遂行促肾上腺皮质激素、尿香草苦杏仁酸、皮质醇等相关实验室检查，均未见异常。通过胸部CT和全身骨静态扫描排除远处转移。患者腹部肿物诊断不明确，良恶性无法鉴别，且进行性增大，因此进行开放性手术。术中发现该肿瘤与右肝相连接，表面光滑，存在完整的包膜，未侵及邻近器官，大小约14 cm×9 cm×2.8 cm，胃、十二指肠、肾上腺都明显受压。肿瘤切开后呈囊实混合性，囊性区内含血液，多房；实性区切开切面呈白色，质地中等。术后病理学检查(图2)示：细胞梭形，束状排列，局灶炎症细胞浸润。免疫组化检查(图3)示：CD34(+)，STAT6(+)，CD117(-)，Dog1(-)，SMA(-)，Desmin(-)，S-100(-)，CD21(-)，CD23(-)，ki-67(1%+)。病理及免疫组化结果支持肝孤立性纤维性瘤。患者恢复良好顺利出院，且半年随访期间未见复发。

注：a，水平位；b，冠状位。可见肿瘤位于肝肾之间，与肝脏下缘关系密切，右肾受压，呈囊实混合性。

图2 病理学检查结果(HE染色，×40)

注：a，CD34(+)；b，STAT6(+)。

2 讨论

孤立性纤维瘤较罕见，最早报道于1931年，主要见于胸膜及纵膈，胸外器官较少见，肝孤立性纤维瘤尤其罕见。超过80%的孤立性纤维瘤为良性，无症状且生长缓慢。世界卫生组织消化系统疾病分类将孤立性纤维瘤定义为一种具有恶性潜能的良性肿瘤。肝孤立性纤维瘤的起源可能与Glisson鞘或肝内结缔组织的增殖和形成有关[1-5]。

肝孤立性纤维瘤患者初始大多无临床症状，部分存在可触及的肿块。当出现症状时，则与肿瘤效应相关，以腹部不适、体质量减轻和恶心、发热等为主[6]。黄疸及低血糖等症状较少见，其中低血糖可能是因患者的副肿瘤综合征所导致[7]。孤立性纤维瘤伴随的低血糖症(发汗、震颤、焦虑、意识丧失)是Doege-Potter综合征的主要症状，其机制可能与非胰岛细胞瘤低血糖和高分子量胰岛素样生长因子Ⅱ的外在产生有关，大部分低血糖症状会在切除肿瘤后自发消退。目前已发现该类患者难治性低血糖症与预后较差有关[8-9]。

实验室检查和影像学检查通常是非特异性的，影像学可能提示其他肝脏占位性病变，例如肝细胞癌。CT在诊断孤立性纤维性瘤方面价值有限，本例患者CT仅提示囊实混合性肿块，多发分隔。腹部MRI可呈现实性部分长T1、短T2等提示纤维组织的信号。FDG PET-CT在良性和恶性孤立性纤维性瘤的分化中可能有应用价值，但仍需要更多临床实践与数据支持此观点[10]。

可通过病理及免疫组化来确诊肝孤立性纤维瘤。瘤体大小0.5～35 cm，颜色呈灰白色或棕褐色，并且被光滑的包膜包裹，通常与Glisson鞘相连。组织学显示胶原蛋白束中的纺锤状细胞弥漫性增生。免疫组化示CD34、Bcl-2和CD99呈阳性，S-100、角蛋白和CD117呈阴性。孤立性纤维瘤与12号染色体q13上的NAB2-STAT6基因融合有关，而且不同的融合类型与临床表现、病理类型可能存在关系。有丝分裂≥4个/高倍镜或恶性病理与转移显著相关。研究[11-14]表明，STAT6免疫组化是检测融合基因的可靠替代方法 ，几乎所有的孤立性纤维瘤患者均带有NAB2-STAT6融合基因，因此STAT6是孤立性纤维瘤的高度敏感且高特异性(敏感度>98%，特异度>85%)的免疫组化标志物。

目前治疗肝孤立性纤维瘤仍以手术作为标准方法，考虑到复发及转移的可能，建议R0切除。由于存在出血和肿瘤通过穿刺针道扩散的风险，如果肿瘤可手术，通常不建议行术前肝活检。虽然大部分肝孤立性纤维瘤为良性，但仍存在恶性可能性，因此建议进行随访。本例患者在半年随访期间未见复发和转移。若肿瘤无法切除，则建议放疗、化疗和经导管动脉化疗栓塞。部分研究[15-17]已经证实帕唑帕尼作为一线治疗的有效性。由于临床对该疾病了解较少，而且缺乏长期随访证据，故影响了对患者预后的准确评估。未来需进一步研究肿瘤标志物，积累影像检查手段及经验，创新与改进治疗方式。

伦理学声明：本例报告已获得患者知情同意。

利益冲突声明：所有作者均声明不存在利益冲突。

作者贡献声明：李学成负责拟定写作思路，撰写论文；范莹负责课题设计，指导撰写论文；吴硕东负责指导撰写文章并最后定稿。