壳聚糖联合纳米银对宫颈高级别鳞状上皮内病变患者环形电切术治疗后创面恢复的影响

张亚娇, 刘颂平, 殷新明, 石文印, 赵诗杰

(江苏大学第四附属医院妇产科, 江苏 镇江 212001)

近年来对高级别鳞状上皮内病变(high-grade squamous intraepithelial lesion, HSIL)的治疗普遍采用环形电切术(loop electrosurgical excision procedure,LEEP),可能需要切除的锥体深度为15～20 mm[1]。LEEP治疗后阴道微环境会发生改变[2],可显著改变宫颈阴道菌群和破坏局部免疫反应[3]。但是,LEEP术后有发生宫颈创面疼痛、攻击性阴道分泌物、延迟性出血、感染等早期并发症以及子宫颈管狭窄、子宫颈管黏连等远期并发症的风险[4]。

壳聚糖是壳聚糖妇科凝胶的主要组成成分,具有抗菌、止血、促进创面愈合、增强免疫、抗肿瘤等功效,可单独使用,也可与抗生素、金属抗菌颗粒和天然化合物等混合使用[5]。纳米银是女性外用抗菌凝胶的重要成分,其作为一种非抗生素杀菌剂,具有稳定的理化性质和较强的广谱杀菌能力[6]；其通过破坏细胞膜、干扰DNA复制、控制氧化还原反应等机制杀灭细菌[7]。但是,壳聚糖妇科凝胶和纳米银妇用抗菌凝胶主要用于宫颈炎性疾病,对HSIL患者LEEP治疗后创面的影响和并发症的预防尚不清楚。因此,本研究通过临床观察LEEP治疗后创面恢复情况和定期检测宫颈分泌物中TNF-α、IL-6、IL-8、高迁移率族蛋白1(high-mobility group box 1 protein,HMGB1)等炎症因子含量,探讨壳聚糖妇科凝胶联合纳米银妇女外用抗菌凝胶对LEEP治疗后创面恢复的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2020年9月至2021年5月江苏大学第四附属医院收治并经LEEP治疗后病理确诊为HSIL且切缘阴性的患者160例。纳入标准:年龄22～60岁、曾有性生活史；符合WHO女性生殖器肿瘤分类(2014)的二级分类法中HSIL诊断标准。排除标准:有LEEP手术禁忌证；在妊娠期或准备妊娠或哺乳期阶段；有严重肝肾凝血功能异常等；有严重精神系统疾病；有壳聚糖妇科凝胶和纳米银妇用抗菌凝胶成分过敏者；近3个月接受相关治疗者；有免疫抑制剂和(或)增强剂治疗者；有其他宫颈疾病者；有糖尿病等慢性疾病者；病历资料不完善者等。

本研究经患者及家属知情同意后签署知情同意书,并获得江苏大学第四附属医院伦理委员会批准。

1.2 治疗方法

按照随机数表法均分为4组,每组40例,分别为对照组、壳聚糖组、纳米银组和联合组(壳聚糖联合纳米银)。4组患者均于月经刚干净入院,常规术前准备。根据宫颈大小和病变程度选用不同型号的电刀,切除15～20 mm病变锥体。LEEP治疗后阴道填塞一块无菌纱布止血,于术后第1天取出,术后禁止性生活2个月。对照组患者仅接受LEEP治疗。壳聚糖组患者在LEEP治疗后加用壳聚糖妇科凝胶(江西豫章药业有限公司,赣械注准20172640230,3 g/支),按照说明书将抗菌凝胶推至宫颈创面周围或阴道后穹窿处,2次/周,总共用8次。纳米银组患者在LEEP治疗后加用纳米银妇女外用抗菌凝胶(深圳市源兴医药股份有限公司,3 g/支,纳米银含量900～1 100 μg/g),按照说明书将纳米银凝胶推至宫颈创面周围或阴道后穹窿处,2次/周,总共用8次。联合组患者在LEEP治疗后加用上述壳聚糖妇科凝胶和纳米银妇女外用抗菌凝胶,2次/周,用8次。

1.3 术后观察指标

患者术后门诊随访2个月,观察术后各阶段创面情况,如出血量和持续时间、排液消失时间、脱痂时间、愈合时间(愈合指征:宫颈创面光滑,无水肿充血等)；术后第2周阴道分泌物清洁度情况(白带常规检查:Ⅰ度-Ⅱ度为正常分泌物清洁度,Ⅲ度-Ⅳ度为有病原微生物等感染时清洁度)；是否有并发症,如下腹痛、发热(腋温≥37.0 ℃)、创面脓性分泌物、宫颈黏连等；是否有不良反应,如阴道疼痛、烧灼感、瘙痒、全身皮疹等。

1.4 双抗体夹心ELISA法定量检测炎症因子含量

分别采集术前1 d,术后1、2、3、4周宫颈分泌物,用无菌采样刷(取HPV的刷子)朝宫颈同一方向分别旋转5圈,放入含有无菌生理盐水的5 mL无菌试管中,以4 000 r/min于4 ℃离心8 min,收集上清液,于-20 ℃保存。经过标准品加样、样品加样、加辣根过氧化物酶、温育、配洗涤液、洗涤、加显色剂显色、加终止液终止等步骤,最后采用酶标仪(美国Bio-Rad公司)检测450 nm波长处各样本中炎症因子光密度值；以标准品的浓度和光密度值绘制标准曲线,计算出各样本炎症因子浓度。试剂盒均由上海仁捷生物科技有限公司提供。具体实验操作详见各试剂盒说明书。

参考值范围:TNF-α，2.50～80 pg/mL；IL-6，1.50～48 pg/mL；IL-8，3.75～120 pg/mL；HMGB1，1.25～40 ng/mL。

1.5 统计学分析

2 结果

2.1 4组患者基线资料比较

4组患者年龄、HPV感染、初次性生活年龄、孕次、产次等比较差异均无统计学意义(P均>0.05),具有可比性,见表1。

表1 4组患者基线资料比较 n=40

2.2 各组患者创面情况比较

由表2可见,与对照组比较,壳聚糖组、纳米银组、联合组创面出血量明显减少及出血持续时间、阴道排液消失时间、创面脱痂时间、创面愈合时间显著缩短(P均<0.05)。与壳聚糖组比较,纳米银组阴道排液消失时间、创面脱痂时间、创面愈合时间明显增加(P均<0.05)；联合组阴道排液消失时间、创面脱痂时间、创面愈合时间明显缩短(P均<0.05)。与纳米银组比较,联合组创面出血量明显减少(P<0.05),创面出血时间、阴道排液消失时间、创面脱痂时间、创面愈合时间明显缩短(P均<0.05)。

2.3 各组患者术后第2周阴道分泌物清洁度及并发症比较

由表3可见,与对照组比较,壳聚糖组、纳米银组、联合组术后第2周阴道分泌物清洁度Ⅲ度-Ⅵ度及发热、下腹痛、脓性分泌物、宫颈黏连等并发症发生率显著减少(P均<0.05)；与壳聚糖组比较,联合组术后下腹痛和脓性分泌物发生率明显降低(P均<0.05)。

2.4 各组不良反应发生率比较

壳聚糖组、纳米银组和联合组3组阴道疼痛共2例(1.7%)、烧灼感3例(2.5%),对照组阴道疼痛14例(35.0%),壳聚糖组、纳米银组、联合组不良反应总发生率明显低于对照组(P<0.05)。由此说明,使用壳聚糖和纳米银不良反应发生率较低,LEEP治疗后临床应用壳聚糖和纳米银安全可靠,无明显毒副作用。

表2 各组患者术后创面情况比较 n=40

表3 各组患者术后第2周分泌物清洁度及并发症比较 n/%, n=40

2.5 各组患者各时间段宫颈分泌物炎症因子含量比较

由图1可见,4组患者术前基线水平炎症因子含量比较差异无统计学意义(P>0.05)。与对照组比较,壳聚糖组HMGB1含量在术后1、3周均明显增高(P均<0.05)；壳聚糖组TNF-α、IL-6和IL-8含量在术后1、2、3、4周均明显增高(P均<0.05)；纳米银组、联合组HMGB1、TNF-α、IL-6和IL-8含量在术后1、2、3、4周均显著降低(P均<0.05)。与壳聚糖组比较,纳米银组和联合组HMGB1、TNF-α、IL-6、IL-8含量在术后1、2、3、4周均显著降低(P均<0.05)。与纳米银组比较,联合组HMGB1含量在术后1、2、4周均显著降低(P均<0.05)，TNF-α含量在术后1、2、3、4周均显著降低(P均<0.05)，IL-6含量在术后1、2、3周均显著降低(P均<0.05)，IL-8含量在术后1、3、4周均显著降低(P均<0.05)。

由图1可知,随着术后时间变化,各组HMGB1、TNF-α、IL-6和IL-8含量在术后1周最高，然后开始缓慢降低,在术后4周最低；对照组、壳聚糖组和纳米银组炎症因子含量在术后4周各略高于术前,而联合组各炎症因子含量接近于术前水平。

a: P<0.05,与对照组比较；b: P<0.05,与壳聚糖组比较；c: P<0.05,与纳米银组比较

3 讨论

壳聚糖作为一种天然的多功能碳水化合物,可以通过活化多形核细胞、成纤维细胞及诱导细胞因子产生、巨噬细胞迁移和刺激Ⅳ型胶原合成等机制促进伤口愈合[8]。本研究中壳聚糖组与联合组创面愈合时间、阴道排液消失时间、脱痂时间均明显短于对照组与纳米银组,说明壳聚糖可以加速LEEP治疗后的创面愈合。壳聚糖是一种阳离子聚合物,通过吸引外膜带负电荷的红细胞和血小板,导致血小板活化和血栓形成,起到止血作用[9]。本研究中壳聚糖组和联合组创面出血量、出血时间均优于对照组,说明壳聚糖对宫颈创面也具有止血作用。壳聚糖通过调节机体的免疫系统,抑制多种细菌生长,具有类似抗生素的特征,起到抗菌作用[10]。本研究中,与对照组比较,壳聚糖组和联合组术后第2周阴道分泌物清洁度Ⅲ度-Ⅵ度和术后发热、下腹痛、脓性分泌物、宫颈黏连等并发症发生率显著减少,说明壳聚糖对LEEP治疗后感染并发症起到预防作用。壳聚糖还可通过减少成纤维细胞的黏连,从而抑制组织黏连[11]。本研究中壳聚糖组和联合组术后宫颈黏连例数少于对照组,说明壳聚糖具有抗LEEP治疗后宫颈黏连的特性。

创面愈合主要涉及炎症、增殖和组织重塑3个阶段。炎症的发生涉及各种细胞和细胞因子,其中HMGB1、IL-6、IL-8和TNF-α等促炎细胞因子是炎症的重要介质,参与损伤和炎症的过程[12]。受损伤早期，上皮细胞、中性粒细胞等释放IL-6、IL-8和TNF-α等促炎细胞因子诱导HMGB1释放；HMGB1是强大的炎症介质,能特异性地刺激单核细胞合成IL-6、IL-8和TNF-α等早期促炎细胞因子,从而引发一系列炎症级联反应[13]。壳聚糖可以刺激炎症细胞如巨噬细胞产生促炎细胞因子或趋化因子[14-15],促进炎症发生。本研究结果显示,壳聚糖组TNF-α、IL-6和IL-8含量在术后各阶段均明显高于纳米银组、联合组和对照组；HMGB1含量在术后2、4周与对照组比较差异无统计学意义,但术后1、3周均明显高于对照组,可能是由于壳聚糖既能促进炎症发生,又能促进创伤愈合,加快炎症吸收,使得术后各周HMGB1含量有波动,也可能是由于实验误差和样本量较小所致。LEEP治疗后HMGB1、IL-6、IL-8和TNF-α等炎症因子含量呈动态变化,即各组HMGB1、TNF-α、IL-6和IL-8含量在术后1周最高,术后2、3、4周各炎症因子含量缓慢降低,在术后4周最低,这与殷新明等[16]研究结果一致。

纳米银可通过与微生物DNA结合,阻止细菌复制,并与细菌蛋白巯基(-SH)结合,导致其失活,从而显示出广谱的抗菌活性[17]。本研究纳米银组术后2周阴道分泌物清洁度Ⅲ度-Ⅵ度及下腹痛、发热、创面脓性分泌物、宫颈黏连等并发症发生率均明显低于对照组。由此说明,纳米银具有抗炎活性,其主要通过诱导炎症细胞凋亡,抑制基质金属蛋白酶活性,抑制促炎细胞因子产生等机制控制炎症的发生从而促进创面愈合[18]。此外,纳米银组术后促炎细胞因子含量均明显低于壳聚糖组与对照组,创面愈合时间明显短于对照组。目前,纳米银在止血方面作用还不清楚,本研究结果显示,与对照组相比,纳米银组术后出血量明显减少,术后出血时间明显缩短,可能是由于低剂量的纳米银颗粒可以刺激血管内皮细胞生长[19],从而起到止血作用。

联合使用壳聚糖和纳米银对LEEP治疗后创面愈合起促进作用。本研究中联合组术后阴道排液消失时间、创面脱痂时间、创面愈合时间均明显短于其余3组,术后创面出血时间和出血量与壳聚糖组、纳米银组比较无统计学差异。此外,联合组术后2周阴道分泌物清洁度Ⅲ度-Ⅵ度及并发症发生例数均少于对照组,术后下腹痛、脓性分泌物均少于壳聚糖组。由此表明,联合使用壳聚糖和纳米银也可以预防LEEP治疗后并发症,起到抗感染的作用。联合组术后各时间段各炎症因子水平均低于壳聚糖组和对照组,说明联合使用壳聚糖和纳米银可以下调细胞因子含量,发挥抗炎作用。此外,联合组术后4周各炎症因子含量接近术前水平,说明联合使用壳聚糖和纳米银更有助于控制炎症。

综上所述,壳聚糖对HSIL患者LEEP治疗后宫颈创面愈合效果明显,而其抗炎活性和抗菌作用却不及纳米银,纳米银对HSIL患者LEEP治疗后感染等并发症的预防作用较强。联合应用壳聚糖和纳米银既可以促进LEEP治疗后宫颈创面愈合又能预防术后并发症,改善患者生活质量。本研究为LEEP治疗后创面愈合和防止术后并发症的治疗提供了辅助依据,但对LEEP治疗后续HPV的转归及后续行子宫全切术术后感染的影响并没有涉及,有待后续进一步研究。此外,本研究样本量较小,仅为单中心的临床研究,未来还需多中心、大样本的临床研究和动物实验进一步验证。