左卡尼汀联合金水宝治疗维持性血液透析慢性肾功能衰竭患者的临床效果观察

何雪，殷芳

(重庆医科大学附属永川医院 1. 肾病风湿科，2. 感染科，重庆 402160)

维持性血液透析作为慢性肾功能衰竭患者常用的替代疗法，可一定程度延长患者的生存期，然而长时间透析可导致机体内环境紊乱，极易诱发感染、血栓、血压异常及心绞痛等并发症[1-2]。基质细胞衍生因子-1(stromal cell-derived factor-1，SDF-1)属于前体B细胞的生长因子，其水平升高可增加慢性肾病患者并发心血管疾病的风险[3]。也有研究认为，维持性血液透析患者高死亡风险与微炎症状态、氧化应激、营养状态及基质金属蛋白酶(matrix metalloproteinase, MMP)表达等因素相关[4-5]。左卡尼汀作为临床上治疗维持性血液透析患者的常用药物，可改善其心功能，并具有减轻炎症反应及保护血管内皮的作用[6]。金水宝的主要活性成分为发酵虫草菌粉，具有保护肾功能、减轻炎症反应及改善机体营养状态等功效[7]。因此，本研究拟观察左卡尼汀联合金水宝治疗对行维持性血液透析的慢性肾功能衰竭患者临床效果的影响。

1 病例与方法

1.1 一般资料

选择2018年6月至2021年2月在重庆医科大学附属永川医院肾病风湿科行维持性血液透析的慢性肾功能衰竭患者92例作为研究对象，遵循随机抽签方式将其均分为治疗组(n=46)和对照组(n=46)。其中，治疗组男25例，女21例；年龄43～75岁，平均年龄(55.93±9.26)岁；透析时间3～10年，平均透析时间(5.96±1.98)年；原发病：糖尿病肾病19例、慢性肾小球肾炎14例、高血压肾病8例、其他5例。对照组男25例，女21例；年龄41～77岁，平均年龄(56.49±10.08)岁；透析时间3～9年，平均透析时间(5.72±2.15)年；原发病：糖尿病肾病17例、慢性肾小球肾炎16例、高血压肾病10例、其他3例。两组性别、年龄、透析时间及原发病等资料比较，差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。本研究所有患者或其亲属均在知情协议书上签字，并通过本院伦理委员会的批准。

纳入标准：符合慢性肾衰竭诊疗标准[8]，均采用维持性血液透析治疗；年龄40～80岁；依从性良好；在本试验开展前1个月内未接受过相关治疗。排除标准：存在严重心脑血管疾病者；预计生存期不超过1年；对本研究治疗方案禁忌或过敏者；患急性肾功能衰竭；合并恶性肿瘤及免疫系统疾病。

1.2 治疗方法

两组均采用个体化抗凝药物、补铁钙及营养支持、降压等对症治疗。采用金宝AK96 SWS-4000型、SWS-6000型、SWS-2000型血液透析机(重庆市山外山血液净化技术股份有限公司)和OCI-HF16L/150/180透析器(成都欧赛医疗器械有限公司)进行血液透析，流量为500 mL/min，中心血流量为200～230 mL/min，4 h/次，3次/周，均透析1个月。待透析结束时，对照组采用左卡尼汀(东北制药集团沈阳第一制药有限公司；国药准字H20113215；2支)1 g于20 mL生理盐水中稀释，于透析通路静脉注射。治疗组在对照组基础上联合金水宝片(江西济民可信药业有限公司；国药准字Z20163112；0.42 g/片×12片/板×2板/盒)口服治疗，1.68 g/次，3次/d(透析机上不服用)。两组连续治疗3个月。

1.3 临床疗效评估

通过相关疗效标准《中国血液透析充分性临床实践指南》[9]评估患者临床疗效：显效，内生肌酐清除率或肾小球滤过率增加≥30%，调控体液容量，血肌酐降低≥30%，患者体内微环境稳定，未并发严重贫血、矿物质和骨代谢异常、心血管疾病及高钾血症，肾功能无恶化；有效，内生肌酐清除率或肾小球滤过率无降低，血肌酐无增加，内环境基本稳定，病情未恶化；无效，内生肌酐清除率或肾小球滤过率降低，血肌酐增加，并发心肌疾病和动脉血管疾病，病情加重。临床总有效率(%)=(1-无效患者例数/总例数)×100%。

此外，观察两组不良反应及并发症情况。

1.4 相关临床指标检测

采集所有患者治疗前及治疗后空腹肘静脉血6 mL，离心取上清液；通过ELISA法检测患者血清中肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)、IL-6、MMP-2、MMP-9和SDF-1水平，试剂盒均购于武汉赛培生物科技有限公司。采用XN-1000全血细胞分析仪(希森美康生物科技有限公司)检测患者血清中血红蛋白水平；采用7600型全自动生化分析仪(日立有限公司)检测患者血清中总蛋白、白蛋白水平；采用FS-301型飞测全自动免疫荧光定量检测仪(广州万孚生物技术有限公司)检测血清C反应蛋白(C-reaction protein，CRP)水平；分别采用放射免疫分析法及化学分析法检测维生素D、维生素B12水平。

1.5 统计分析

2 结果

2.1 临床疗效比较

治疗后，治疗组临床总有效率(89.13%)显著高于对照组(69.57%)，差异有统计学意义(χ2=4.911,P<0.05)。见表1。

表1 两组临床疗效比较 n=46

2.2 相关检测指标比较

2.2.1 炎症因子含量比较 治疗前，两组患者血清中TNF-α、IL-6、CRP含量比较，差异均无统计学意义(P均>0.05)。治疗后，两组TNF-α、IL-6、CRP含量较治疗前明显降低(P均<0.05)，且治疗组TNF-α、IL-6、CRP水平明显低于对照组(P均<0.05)。见表2。

表2 两组炎症因子含量比较

2.2.2 营养指标水平比较 治疗前，两组患者血清中总蛋白、白蛋白、血红蛋白水平比较，差异无统计学意义(P均>0.05)。治疗后，两组患者血清中总蛋白、白蛋白、血红蛋白水平较治疗前明显升高(P均<0.05)，且治疗组总蛋白、白蛋白和血红蛋白水平明显高于对照组(P均<0.05)。见表3。

表3 两组营养指标比较

2.2.3 MMP含量比较 治疗前，两组患者血清中MMP-2、MMP-9含量比较，差异无统计学意义(P均>0.05)。治疗后，两组患者血清中MMP-2、MMP-9含量较治疗前明显降低(P均<0.05)，且治疗组MMP-2、MMP-9含量明显低于对照组(P均<0.05)。见表4。

表4 两组基质金属蛋白酶含量比较

2.2.4 SDF-1、维生素D和维生素B12比较 治疗前，两组患者血清中SDF-1、维生素D和维生素B12水平比较，差异均无统计学意义(P均>0.05)。与治疗前相比，治疗后两组患者血清中SDF-1水平明显降低，维生素D和维生素B12水平明显升高(P均<0.05)；与对照组相比，治疗组患者血清中SDF-1水平明显降低，维生素D和维生素B12水平明显升高(P均<0.05)。见表5。

表5 两组SDF-1、维生素D和维生素B12水平比较

2.3 两组不良反应及并发症情况比较

治疗组出现恶心呕吐2例、出血1例，不良反应发生率为6.52%；对照组出现恶心呕吐1例、1出血例、脱发2例，不良反应发生率为8.70%；两组不良反应发生率比较，差异无统计学意义(χ2= 0.155，P=0.694)。

治疗组出现动脉粥样硬化1例、高钾血症2例、水钠代谢紊乱4例、贫血3例、骨代谢异常1例，并发症发生率为23.91%；对照组出现动脉粥样硬化2例、高钾血症3例、水钠代谢紊乱3例、贫血7例、骨代谢异常2例，并发症发生率为36.96%；两组并发症发生率比较，差异无统计学意义(χ2= 1.848，P=0.174)。

3 讨论

左卡尼汀是机体细胞的天然组分，也属于肉毒碱在机体的活性代谢产物，其主要功能为调节糖脂代谢，为细胞提供能量，此外，还能发挥抗炎及抗氧化等作用[6]。金水宝中的主要活性成分为发酵虫草菌粉，与天然冬虫夏草的成分接近，其还含有虫草酸、多种腺苷及虫草多糖等活性成分，具有补益肺肾及秘精益气的作用，常用于慢性肾功能不全及高脂血症的治疗[10]。研究指出，金水宝片联合依诺肝素治疗维持血液透析患者，有助于改善其血脂代谢水平及降低并发症风险[7,10]。禚丽琴等[7]研究发现，金水宝片治疗可改善维持性血液透析患者的微炎症和营养状态。本研究发现，治疗组治疗后临床总有效率显著高于对照组，提示在左卡尼汀治疗基础上联合金水宝可有效改善患者的临床效果，这可能与金水宝的肾脏保护功能作用有关。

微炎症状态是慢性肾衰竭透析患者的病理生理基础，TNF-α、IL-6、CRP等炎症因子的大量释放可进一步诱导维持性血液透析患者并发症的发生[11]。本研究发现，治疗后，治疗组患者血清中TNF-α、IL-6、CRP含量明显低于治疗前及其相应对照组，提示金水宝联合左卡尼汀治疗可降低炎症因子含量，改善患者微炎症状态，这与禚丽琴等[7]研究结果较为类似。这可能是因为金水宝成分中虫草菌粉、虫草酸及虫草多糖可通过调节氧化应激状态，进而减少促炎因子的释放，降低CRP合成；此外虫草相关活性成分还能调节Th1/Th2细胞平衡，进而抑制巨噬细胞激活，改善微炎症状态[12-13]。

维持性血液透析的慢性肾功能衰竭患者长期处于微炎症、铁代谢紊乱状态，可进一步加重其营养不良[14-15]。总蛋白、白蛋白、血红蛋白是临床上用于评估机体营养状态的典型指标，其低水平常提示营养不良[16]。本研究结果显示，治疗后，治疗组患者血清中总蛋白、白蛋白、血红蛋白、维生素D、维生素B12水平明显高于治疗前及相应对照组，提示在左卡尼汀治疗基础上联合金水宝治疗可改善患者营养状态；其原因在于金水宝中的虫草有关成分含有多种人体必需氨基酸，可促进机体蛋白及氨基酸合成代谢，维持正氮平衡，进而改善维持性血液透析患者的营养状态[17]。维生素D及维生素 B12是合成血红蛋白的关键原料，二者缺乏可造成合成血红蛋白的原料不足，进一步加重营养不良[18-19]。此外，金水宝中的化学成分与自然虫草成分类似，含有维生素B、维生素E等成分，由此推测本研究结果中维生素D、维生素B12水平升高可能与此有关，但其具体机制仍有待后续研究。

MMP-2及MMP-9与透析患者微炎症及营养状况相关，Pawlak等[20]研究发现，透析患者血清中MMP-2、MMP-9含量与促炎因子含量呈正相关，与白蛋白水平呈负相关。另有研究显示，维持性血液透析患者血清SDF-1含量与其炎症及营养状态密切相关，并与MMP-2、MMP-9含量呈正相关[5]。本研究发现，治疗组治疗后血清中MMP-2、MMP-9、SDF-1含量明显低于治疗前及对照组，由此提示在左卡尼汀治疗基础上联合金水宝治疗可促进患者炎症减轻，这可能与金水宝活性成分具有较好的抗炎作用有关[20]。另外，本研究中两组不良反应发生率、并发症发生情况无明显差异，由此提示，对行维持性血液透析的慢性肾功能衰竭患者而言，金水宝联合左卡尼汀治疗是一种安全有效的治疗手段。

综上所述，左卡尼汀联合金水宝治疗可提高维持性血液透析慢性肾功能衰竭患者的临床效果，减轻微炎症反应，改善营养状态。