糖化血红蛋白与2型糖尿病合并急性脑梗死患者早期神经功能及短期预后的相关性

寿广丽，骆嵩，朱方方，许媛媛，李有中，赵宏

(1. 蚌埠医学院第二附属医院神经内科，安徽 蚌埠 233040； 2. 蚌埠医学院第一附属医院神经内科，安徽 蚌埠 233000)

研究显示，糖尿病血糖控制与心脑血管疾病发生密切相关，是脑卒中高危人群认知功能障碍的独立危险因素[1-2]。糖尿病合并急性脑梗死患者神经功能损害严重，相关致残率高且预后差[3]。糖化血红蛋白A1c(glycosylated hemoglobin A1c, HbA1c)是评估长期血糖控制状况的“金标准”，也是获得临床广泛认可的描述脑卒中前血糖控制状态的一个参数。近来研究针对HbA1c与急性脑梗死患者预后不良的相关性尚有争议，部分研究认为脑卒中前的高水平HbA1c是患者预后不良的重要独立预测因子[4-5]，但在其他研究中尚未得到证实。因此，本研究旨在探讨HbA1c与2型糖尿病合并急性脑梗死患者的早期神经功能损伤及短期预后的相关性。

1 病例与方法

1.1 研究对象

选择2019年1月至2020年11月蚌埠医学院第二附属医院神经内科收治的116例2型糖尿病合并急性脑梗死患者，其中男68例，女48例，平均年龄(66.36±9.06)岁。糖尿病诊断依据WHO糖尿病专家委员会(1999)提出的诊断标准[6]；急性脑梗死诊断依据《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》标准[7]。

纳入标准：急性脑梗死发病后72 h 内入院；诊断及治疗标准符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南 2018》。排除标准：脑栓塞；血液系统疾病及结缔组织病；贫血和近3个月内使用铁、叶酸、维生素B12；恶性肿瘤；严重慢性肝肾疾病；3个月内输血史；本次发病前改良Rankin量表(modified Rankin Scale, mRS)评分≥2分；孕产妇。

本研究通过医院伦理委员会审查，所有患者均已签署知情同意书。

1.2 试剂及主要仪器

血糖、总胆固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)试剂盒均购自美康生物公司；HbA1c试剂盒购自东曹生物科技有限公司。DXC800生化仪为美国贝克曼公司产品；HLC-723G8全自动糖化血红蛋白分析仪为东曹生物科技有限公司产品。

1.3 相关临床资料收集

以问诊的方式收集患者的性别、年龄、吸烟史及高血压史等相关资料。所有受试者入院后24 h内由神经内科专业医师指导完成美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分，评估疾病严重程度。在随访3个月时，由神经内科专业医师采用mRS评分评定患者在急性脑梗死发生后的预后情况。

收缩压≥140 mmHg和(或)舒张压≥90 mmHg诊断为高血压；规律吸烟至少每天5支，持续3年以上，即为具有吸烟史。

1.4 血样采集及实验室指标检测

1.4.1 血样采集 在受试者入院后次日清晨采集空腹(禁食10～12 h)肘静脉血5 mL于分离胶/促凝剂管中；3 000 r/min离心10 min，收集上清液，用于生化指标检测。另采集静脉血2 mL于在EDTA-2K管中，用于HbA1c检测。

1.4.2 生化指标检测 采用氧化酶法测定空腹血糖；采用CHOD-PAP底物法测定总胆固醇；采用GPO-PAP法测定三酰甘油；采用直接法-过氧化氢酶清除法测定HDL-C；采用直接法-保护性试剂法测定LDL-C。

1.4.3 高效液相色谱法检测HbA1c 取待测血清样品加入样本仓后混合稀释，稀释后样品注入分析柱，同时离子缓冲液从色谱仓的双泵注入分析柱；在分析柱的离子相互作用下，血红蛋白成分出现分离然后通过流动池；并用检测器对各个分离后的各种血红蛋白组分的吸光度进行检测，最后通过软件收集并分析数据，计算HbA1c数值。

1.5 统计学分析

2 结果

2.1 一般临床资料及生化指标比较

根据中国2型糖尿病防治指南(2020年版)，不推荐更宽松的超过8.5%的HbA1c控制目标[8]，同时结合HbA1c测定结果，将116例2型糖尿病合并急性脑梗死患者分为HbA1c>8.2%组(n=54)和HbA1c≤8.2%组(n=62)。两组年龄、性别以及常见脑血管疾病危险因素如高血压、吸烟以及血脂水平(胆固醇、三酰甘油、HDL-C、LDL-C)比较，差异均无统计学意义(P均>0.05)；而空腹血糖、HbA1c、NIHSS评分差异均有统计学意义(P均<0.01)。见表1。

表1 两组临床资料和生化指标比较

2.2 2型糖尿病合并急性脑梗死患者NIHSS评分与各因素线性回归分析

以NIHSS评分为因变量，将总胆固醇、三酰甘油、HDL-C、LDL-C、空腹血糖、HbA1c作为自变量行多元线性回归，结果显示2型糖尿病合并急性脑梗死患者HbA1c与NIHSS评分呈正相关(r=0.711，P<0.01)；调整空腹血糖后，HbA1c仍与NIHSS评分相关(P<0.01)；由此说明HbA1c为2型糖尿病合并急性脑梗死患者早期神经功能损伤严重程度的危险因素。

2.3 影响2型糖尿病合并急性脑梗死患者预后相关因素分析

根据mRS评分将患者分成预后良好组(mRS≤2分，n=67)和预后不良组(mRS>2分，n=49)，两组一般资料及生化指标见表2。将总胆固醇、空腹血糖、HbA1c作为自变量，以预后不良作为因变量，纳入二元Logistic回归分析，结果显示HbA1c是2型糖尿病合并急性脑梗死患者短期预后不良的独立危险因素(P<0.01)。

表2 糖尿病合并急性脑梗死患者预后影响因素的相关分析

2.4 HbA1c预测2型糖尿病合并急性脑梗死患者发生短期预后不良事件的价值

ROC曲线分析显示，在空腹血糖>8.79 mmol/L时，曲线下面积(AUC)为0.685(P<0.01)，预测发生短期预后不良事件灵敏度为73.47%，特异度为64.18%；在HbA1c>8.3%时，AUC为0.842(P<0.01)，预测发生短期预后不良事件灵敏度为77.55%，特异度为80.60%；HbA1c的AUC明显高于空腹血糖(P<0.01)。见图1和表3。

图1 ROC曲线分析空腹血糖和HbA1c预测2型糖尿病合并急性脑梗死患者短期预后不良事件

表3 空腹血糖、HbA1c预测发生短期预后不良事件的ROC曲线分析结果

3 讨论

本研究结果显示，在2型糖尿病合并急性脑梗死患者中，与HbA1c低水平患者相比，HbA1c高水平患者空腹血糖和NIHSS评分明显增高，提示长期高血糖的糖尿病患者发生急性脑梗死后其早期神经功能损害更严重。值得注意的是，既往研究多注重于2型糖尿病患者HbA1c水平与其急性脑梗死及预后不良的相关性分析[9]。本研究中大部分受试者为2型糖尿病合并轻中度急性脑梗死患者，临床上对该部分人群研究有限，因此本研究结果可作为对2型糖尿病合并轻中度急性脑梗死患者神经功能损伤研究的一定补充。另有研究发现，2型糖尿病患者HbA1c超出目标范围(≥7%)是脑卒中和急性心肌梗死最强预测因子[10]；与健康对照组相比，急性脑梗死患者HbA1c明显升高[11]。因此，对于2型糖尿病患者，长期的高血糖水平会更大程度地损伤脑组织，不仅增加脑血管疾病的发生风险，也会影响脑功能损伤后的恢复。

本研究发现，短期预后不良组HbA1c和空腹血糖水平较预后良好组显著增高；此外，ROC曲线分析显示，HbA1c对2型糖尿病合并急性脑梗死患者发生短期预后不良事件的预测价值高于空腹血糖。然而有研究表明，空腹血糖是老年急性脑梗死患者院内不良预后的独立预测因子，而HbA1c与此无关[12]；本研究结果与其不同，这可能由于人群选择的异质性、治疗方式差异等所致。

本研究是一项横断面研究，对于HbA1c的临床价值仍需要行前瞻性研究进行证实。此外，本研究没有纳入糖尿病其他相关因素，如随机血糖、空腹胰岛素和胰岛素抵抗等。

综上所述，HbA1c水平增高的2型糖尿病合并急性脑梗死患者早期神经功能损伤严重，短期不良预后差；HbA1c可能对评估2型糖尿病合并急性脑梗死患者的早期神经功能损伤及短期预后有一定临床参考价值。