肺脏超声对早产儿支气管肺发育不良的预测及诊断价值

刘敬

(北京市朝阳区妇幼保健院新生儿科/新生儿重症监护室，北京 100021)

50余年来，医务工作者对早产儿支气管肺发育不良(bronchopulmonary dysplasia，BPD)的病因、病理生理机制、高危因素和防治措施等进行了广泛而深入的研究，但BPD的发生率不但没有下降反呈升高趋势、其远期预后也没有得到根本改善[1-2]，根本原因在于对其病理生理机制的认识尚存在不足，甚至有认为BPD是一种先天性疾病[3]。近十余年来，肺脏超声在对新生儿肺疾病的诊断、鉴别诊断和管理上发挥了重要作用，并已形成了多个国际或国内专家共识或指南[4-8]。然而，在这些指南或共识中均未包括对BPD诊断上的应用，其根本原因在于对BPD病理生理机制的认识仍不充分，由此导致了BPD诊断标准的不统一，并进而导致了即使针对同一组病例而BPD发生率却存在显著差异的客观事实[9-10]。由于认识不足和缺乏确切可靠的诊断标准，也为研究应用超声诊断BPD带来了困难。

临床工作者对肺脏超声在BPD应用方面进行了一些有益探索，尤其是在试图用肺脏超声预测BPD发生的可能性方面进行了较多研究，在对BPD的诊断上也有了相关报道。为加深临床应用超声诊断BPD的认识及更深入地研究肺脏超声在BPD诊断方面的应用价值，本文对此作一简要介绍。

1 新生儿正常肺脏超声表现

新生儿正常肺脏在二维灰阶(B型)超声下呈“竹节征”，胸膜线与A-线均呈光滑、清晰、规则的线性高回声；二者等间距平行排列，在肺野内A-线回声由浅入深逐渐减弱至最后消失(图1A)。在M型超声下呈“沙滩征”(图1B)，在实时超声下可见肺滑。无(>7 d)或仅有少数几条B线(<7 d)或彗星尾征，无肺间质综合征、胸腔积液和肺实变[5-7]。

A：在B型超声下，胸膜线与A线均呈光滑、清晰的线形高回声，二者等间距平行排列，形成一种类似竹节样表现的超声征象，称为“竹节征”； B：在M型超声下，由胸膜线、胸膜线上方的细线样高回声及其下方的颗粒样高回声，共同构成的一种超声征象，称为“沙滩征”

2 肺脏超声对BPD的预测价值

随着对肺脏超声研究和应用的增加，近年来，试图使用肺脏超声预测早产儿日后是否会发生BPD的报道也越来越多[11-21]。这些研究共涉及1 127例胎龄<32周的早产儿，分别在生后1、3、7、14、28 d 或矫正胎龄36周等不同时间点检测肺脏超声，并根据肺部超声表现进行超声评分[22]；研究表明在各时间点超声评分越高、日后发生BPD的机会越大，尤其是生后1周或2周的超声评分，对是否发生BPD，尤其是中重度BPD具有较高的预测价值。如Alonso-Ojembarrena等[12]认为在生后1周时超声评分≥5分预测BPD的敏感性为71%、特异性为80%，而在生后2周时超声评分仍≥5分则预测BPD的敏感性为74%、特异性为100%；其中超声评分≥8分者有70%会发展为中重度BPD。由于肺脏超声评分的复杂性，需要对所有肺野进行全面扫查。为克服这一缺点，研究人员还对不同肺野分别评分以预测BPD的可行性进行了比较，结果认为生后1周时通过对前胸和腋下部位评分即可预测中-重度BPD的发生；如在生后2周时与背后部位的评分相结合，则可进一步增加中重度BPD预测的准确性[13]。

上述研究存在的共同问题：① 超声评分标准来自设计者的主观规定，没有经过严格、科学的对照研究，评分多少受操作者主观因素影响较大，而且不同仪器及不同参数会对评分结果造成极大影响，而这些因素均被研究者忽略[23]。② 对重症患儿预后的判断，不需经过评分即可准确评估。③ 各研究所采用的BPD诊断标准不同，因此，各研究结果之间并不具有可比性。④ 多数研究均仅仅提供数据、而没有提供典型超声图谱以供参考，难以判断其操作及检查结果的准确性和可靠性[24]。简而言之，尽管对肺部超声评分有较多研究，但缺乏同质化、标准化、设计良好的高质量研究的支持。

3 肺脏超声对BPD的诊断价值

根据我们的初步观察与研究结果，BPD早期在超声影像学上并无特异性改变；至BPD晚期出现明显肺组织纤维化及囊泡化改变等病理改变，并除外肺不张、肺炎、心源性肺水肿、胸廓发育不良、上呼吸道病变(如气管软化)等异常情况后，当超声影像学上表现为以下征象时，应考虑存在BPD的可能[25]：① 非特异性胸膜线异常，如胸膜线粗糙、模糊、连续性中断等，也可见于其他肺疾病，故称为非特异性异常 (图2)。② 特异性胸膜线异常，即虫蚀样胸膜线异常，是晚期BPD比较具有特征性的超声表现，见于60%以上的晚期BPD患儿。可能与肺纤维组织与毛细血管增生、变性，累及胸膜并导致其损害有关。探头沿着肋间隙平行扫描更易于发现这种病变(图2)。如中晚期早产儿出现这种超声表现，需注意日后发展为BPD的可能。③ B线增多和肺间质综合征：弥散分布的B线或呈肺间质综合征改变，与肺组织纤维化程度或肺组织内含水量增加有关 (图3)。需要注意与湿肺、轻度肺出血或肺出血早期、心源性肺水肿鉴别[26-28]。④ 囊泡样改变或(和)囊泡充气征：当较大的肺囊泡内或扩张的支气管内充满液体时可表现为肺泡积液或支气管充液征，提示肺组织已经形成囊泡及其内仍存在气体 (图4)。“囊泡充气征”是我们针对晚期BPD提出的一个超声影像学征象，在超声影像上表现为散在分布的点状强回声反射，常位于胸膜下区域(需与支气管充气征鉴别，后者位于实变的肺组织内)，见于50%以上的晚期BPD患儿，需与肺实变伴支气管充气征或呼吸窘迫综合征时的雪花征相鉴别[4-8]。是否对应于BPD晚期胸部X线或CT上发现的肺囊泡或肺囊肿，尚需进一步研究验证。

患儿女，胎龄26周。生后88 d仍对氧依赖。肺脏超声(平行扫描)显示胸膜线增粗模糊、呈虫蚀样改变，并可见较多B线。结合病史，符合BPD的超声影像学改变。但如为中晚期早产儿见类似表现，则提示有发展为BPD的可能

患儿男，胎龄31周，因早产、呼吸困难入院。生后62 d需吸氧。肺脏超声显示胸膜线粗糙、模糊、断续，呈肺间质综合征改变，A线消失，未见肺实变。给予利尿剂不能减轻，心脏超声除外心脏疾病，可除外肺水肿。结合病史，考虑为肺间质纤维化

患儿女，胎龄27周，生后112 d仍对氧依赖。肺脏超声显示胸膜线与 A线消失，可见较多点片状强回声反射，未见肺实变和肺不张，考虑为肺囊泡形成及其内尚未吸收的残存气体。结合病史，考虑为囊泡充气征

综上所述，由于诊断标准不统一及对BPD病理生理机制认识的不足，导致了肺脏超声诊断BPD相对于用肺脏超声诊断其他肺部疾病而言相对滞后。虽然如此，肺脏超声在对BPD的预测或诊断上已有了一些有益的探索，相信随着研究的深入和认识的提高，这一工作会取得更大进展。此外，肺脏超声的开展改变了我们对多种新生儿肺部疾病的传统认识和管理理念。自2017年以来，作者所在科室肺脏超声已全面替代X线检查，常规用于新生儿肺疾病的诊断和鉴别诊断，在肺脏超声监测下管理患儿，极大地改善了患儿预后。近5年来，本科室未发生一例BPD[29-30]。因此认为，如管理得当，BPD可能是一种可以避免或者至少发生率可显著降低的疾病。