米力农对心脏搭桥术后心力衰竭患者血管内皮生长因子、心肌酶谱与心功能的影响

杨 光，张 昆，孙风哲，王 俊

(1.潍坊医学院附属淄博市第一医院 心胸外科，山东 淄博 255200；2.中国人民解放军济南军区总医院 肿瘤科，山东 济南 250031)

心脏搭桥术是指当一条或多条冠状动脉严重阻塞时通过进行冠状动脉旁路移植或心脏旁路手术以进行血管重建的手术，该术式为目前公认治疗冠心病最有效的方法之一，但术后患者心力衰竭的发生率较高[1-2].心力衰竭可致患者多组织缺血缺氧，神经内分泌系统被激活而释放出大量的儿茶酚胺等神经递质对血管内皮功能造成影响[3].而血管内皮功能障碍又可加重心力衰竭形成恶性循环，因此对于此类患者改善血管内皮功能是治疗的关键[4].米力农为心机磷酸二酯酶抑制剂的一种，为非洋地黄类、非儿茶酚胺类正性肌力药物，具有正性肌力及扩张血管的作用[5].目前米力农已用于多种类型心力衰竭的治疗，但关于该药物用于心脏搭桥术后心力衰竭的治疗的报道较少，因此本研究旨在通过分析米力农对心脏搭桥术后心力衰竭患者血管内皮因子、心肌酶谱与心功能的影响，以期为此类患者的治疗提供参考.

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017年2月至2019年10月在我院接受治疗的心脏搭桥术后心力衰竭患者84例进行研究.纳入标准：①行心脏搭桥手术；②术后住院期间突发胸闷、呼吸困难，双肺可闻及湿啰音，胸部X线片检查显示间质性肺水肿或肺泡性肺水肿；或临床症状不明显，但B型钠尿肽水平明显高于正常值[6]；③神志清醒，智力正常，可配合医护人员进行相关治疗；④患者已获知情同意.排除标准：①肝肾功能严重异常者；②恶性肿瘤的患者；③严重心律失常者.采用随机数字表法将患者分为2组，每组各42例，其中对照组男29例，女13例；年龄42～71岁，平均55.18±4.77岁；BMI指数22～34 kg/m2，平均26.03±3.19 kg/m2；NYHA心功能分级Ⅱ级19例，Ⅲ级17例，Ⅳ级6例.观察组男32例，女10例；年龄43～74岁，平均54.18±4.77岁；BMI指数22～34 kg/m2，平均26.03±3.19 kg/m2；NYHA心功能分级Ⅱ级17例，Ⅲ级18例，Ⅳ级7例，2组一般资料差异无统计学意义(P>0.05).

1.2 方法

对照组行常规治疗，视患者病情给予吸氧、硝酸酯类、血管经张素转换酶抑制剂、β-受体阻滞剂、阿司匹林、辛伐他汀、氯吡格雷、皮下注射低分子肝素，静脉注射利尿剂、小剂量多巴胺0.5～2 μg/(kg·min)持续泵注等常规抗凝、抗血小板、强心、利尿治疗.观察组在此基础上加以米力农注射液(鲁南贝特制药有限公司生产，批准文号：国药准字H10970051，规格为5 mL：5 mg)静脉注射，先给予 25 μg/kg 的负荷剂量，在 10 min 内缓慢静脉注射，后以 0.25 μg/(kg·min)的维持剂量持续静脉泵注 24 h，每日给药量控制在 1.13 mg/kg 以内，治疗期间视患者耐受程度调节剂量.2组均在治疗一周后进行疗效评价.

1.3 评价指标

比较2组患者临床疗效、血管内皮生长因子、心肌酶谱、心功能及不良反应.(1)疗效评价标准：显效：患者水肿、喘息、呼吸困难等症状基本消失，心肌酶谱及心功能等指标恢复正常；有效：患者水肿、喘息、呼吸困难等症状明显改善，心肌酶谱及心功能等指标部分正常；无效：症状、体征及实验室指标未见改善甚至加重[6].(2)血管内皮生长因子及心肌酶谱：在治疗前及疗程结束后抽取患者外周静脉血 2 mL，采用酶联免疫吸附法对患者血管内皮生长因子、乳酸脱氢酶(lactate dehydrogenase，LDH)、肌酸激酶(creatine kinases，CK)、肌酸激酶MB型同工酶(CK-MB)进行检测.(3)心功能指标：在治疗前及疗程结束后采用彩色多普勒超声心动图对患者左心室射血分数(left ventri-cular ejection fraction，LVEF)、左室舒张早期快速充盈和舒张晚期充盈的峰值比(E/A值)、心输出量(cardiac output，CO)进行检测.(4)不良反应：记录2组患者治疗期间不良反应发生情况.

治疗前2组患者血管内皮生长因子(108.73±24.09：104.11±25.18)ng/L、LDH(170.35±33.28 vs 168.14±35.71)U/L、CK(65.19±17.29 vs 62.03±16.90)U/L及CK-MB(63.29±10.63 vs 62.77±11.06)U/L差异无统计学意义(P>0.05).治疗后观察组血管内皮生长因子高于对照组(159.31±38.96 vs 135.29±31.75)ng/L，LDH(122.06±23.81 vs 149.30±26.17)U/L、CK(33.10±10.69 vs 47.26±13.25)U/L及CK-MB(30.92±10.03 vs 44.25±12.08)U/L均低于对照组(P<0.05).治疗前2组LVEF(42.19±5.27 vs 41.53±5.12)%、E/A(0.70±0.22 vs 0.72±0.19)及CO(4.41±0.68 vs 4.39±0.71)L/min差异均无统计学意义(P>0.05).治疗后观察组LVEF(48.90±6.11 vs 45.73±5.82)%、E/A(1.25±0.31 vs 0.94±0.23)及CO(6.12±1.10 vs 5.29±1.03)L/min水平均高于对照组(P<0.05).对照组共出现3例(7.14%)不良反应，观察组共出现5例(11.90%)不良反应，2组比较差异无统计学意义(P>0.05).

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 2组患者临床疗效比较

观察组总有效率为88.09%，高于对照组的69.05%(P<0.05)，见表1.

表1 2组患者临床疗效比较

2.2 2组患者血管内皮生长因子及心肌酶谱比较

治疗后2组血管内皮生长因子水平均明显升高，但观察组升高幅度更大，治疗后2组患者LDH、CK及CK-MB水平均明显下降，但观察组下降幅度更大(P<0.05)，见表2.

表2 2组患者血管内皮生长因子及心肌酶谱比较

2.3 2组患者心功能指标比较

治疗后2组患者LVEF、E/A及CO水平均明显升高，但观察组升高更大(P<0.05)，见表3.

表3 2组患者心功能指标比较

2.4 2组患者不良反应发生情况比较

对照组共出现3例(7.14%)不良反应，其中心律失常1例，恶心呕吐1例，头痛1例，观察组共出现5例(11.90%)不良反应，心律失常1例，恶心头痛1例，头痛1例，胸痛2例，2组比较差异无统计学意义(P>0.05).

3 讨论与结语

心脏搭桥术为临床常用的冠心病治疗术式，当患者出现多支血管病变或严重冠心病时心脏搭桥术与冠状动脉介入治疗相比可有效降低再堵塞的发生而降低术后心肌梗死发生率[7-9].但大多心脏搭桥术患者年龄较大，心脏的泵血能力相对于年轻人更薄弱，同时糖尿病、高血压等并发症的发生率较高，行心脏搭桥术的患者常伴有冠状动脉内膜损伤、痉挛等症状，不仅可增加血液黏度还可降低血流速度而增加心力衰竭的风险[10].

米力农为心肌磷酸二酯酶抑制剂，通过抑制磷酸二酯酶活性并升高心肌中的环磷酸腺苷水平，达到提高细胞内钙离子浓度的作用而增强心肌收缩力和心排量，起正性肌力及扩张外周血管作用而治疗心力衰竭[11].本研究结果显示：观察组总有效率为88.09%，高于对照组的69.05%(P<0.05)，推测在有常规治疗基础上加以米力农治疗可达到协同作用而增强疗效.血管内皮生长因子有促进新生血管生成的作用，同时其可促进内皮细胞的有丝分裂而促进心肌重塑[12].另外有研究发现血管内皮生长因子在心肌侧支循环建立，改善心肌缺血方面也起关键的作用[13].心脏搭桥术后心力衰竭可致机体组织广泛缺氧，引起体内炎症反应等应激反应而严重影响器官代谢，累及心肌细胞，使其细胞膜的通透性增加，引起LDH、CK及CK-MB释放于外周循环中而提高血清心肌酶水平[14].本研究结果显示：治疗后两组血管内皮生长因子水平均明显升高，但观察组升高幅度更大，治疗后两组患者LDH、CK及CK-MB水平均明显下降，但观察组下降幅度更大(P<0.05)，与相关研究结果相一致[15].关于米力农改善心脏搭桥术后心力衰竭患者血管内皮功能，减少心肌损伤作用机制的报道较少，有研究者通过分析米力农对老年肺心病心力衰竭患者疗效时发现，米力农具有提高一氧化氮(NO)，降低内皮素-1(Endothelin-1，ET-1)水平的作用，NO及ET-1为临床常用于反映局部血流的细胞因子，NO主要起抑制血小板聚集，舒张血管的作用，ET-1则为目前已知具有最强收缩血管作用的活性物质，该研究认为米力农可通过调整上述细胞因子的平衡而达到维持血管弹性的作用以改善心力衰竭患者血管内皮功能，降低心肌负荷而减少心肌损伤[16].同时有研究发现米力农扩张血管功能与肾上腺素β1受体或心肌细胞的钠钾ATP酶无关，因而该药物不会增加心肌耗氧量，其主要通过直接扩张小动脉而降低心脏后负荷，降低左心室充盈压而达到保护心肌，增加心脏指数的作用，可有效减少心肌受损，降低血清中LDH、CK及CK-MB等心肌酶水平[17].心脏搭桥术后心力衰竭的重要原因在于心脏泵血功能无法满足机体需要而导致出现心力衰竭的系列症状，心肌细胞功能障碍及心肌能量利用不足是重要原因之一[18].LVEF、E/A及CO为临床上常用的心功能评价指标，主要用于反映心脏的泵血能力，本研究结果显示：治疗后两组患者LVEF、E/A及CO水平均明显升高，但观察组升高更大(P<0.05).这可能与米力农可选择地抑制磷酸二酯酶，可有效激活钙离子通道并抑制心肌细胞内cAMP的降解使其水平升高，促进钙离子内流而恢复心肌细胞的兴奋性有关[19].同时该药物还可直接扩张小动脉，降低心脏前后负荷，改善心室功能，增加心输出量[20].不良反应方面，两组不良反应发生率差异无统计学意义，提示米力农具有较高的安全性，不增加不良反应发生率，所有出现不良反应的患者经对症治疗后均得到控制.

综上所述，米力农联合常规治疗较单独使用常规治疗可明显提高心脏搭桥术后心力衰竭患者疗效，提高血管内皮生长因子水平，改善心肌酶谱水平及心功能指标且具有较高的安全性.但本研究入选病例不多且为单中心研究，指标选择也有限，下一步我们将扩大样本量，增加指标行多中心研究以进一步证实本研究结果.