基于“肺为血脏”探讨络脉在系统性硬化症合并间质性肺病中的作用

王雅芸 张 伟

(1 山东中医药大学,济南,250355; 2 山东中医药大学附属医院,济南,250011)

系统性硬化(Systemic Sclerosis,SSc),又称硬皮病,是一种免疫介导的风湿性疾病,临床上以皮肤纤维化、内脏器官和血管病变为特征[1]。临床表现初期为皮肤肿胀、后逐渐增厚变硬最后萎缩,该病可引起多系统、多器官损害,如肺脏、胃肠道、心脏、肾脏等。这是一种罕见且难治性疾病,主要影响青年和中年妇女,有很高的发病率和病死率[2]。SSc的发病机制十分复杂,目前研究认为,自身免疫炎症、血管损伤、结缔组织代谢异常三者间的相互影响是SSc的主要发病机制[3]。大量材料证实,该病70%～100%累及肺,其中肺纤维化占疾病特异性死亡率的35%,约占总死亡率的20%,肺部并发症是导致SSc病死的首要原因[1-2]。现代医学尚无系统性硬化症相关性间质性肺病(Systemic Sclerosis Related Interstitial Lung Disease,SSc-ILD)的特效药,目前主要以糖皮质激素和环磷酰胺等进行抗炎、免疫抑制及抗纤维化等治疗,效果差[4]。

1 SSc的中医认识

SSc属于中医五体痹的“皮痹”范畴,肺间质性改变属于中医“肺痹”“肺痿”范畴。历代医家对痹证不断进行临床实践和系统总结,形成了完备的理-法-方-药体系,古代医家对于痹证的传变已早有认识,五脏外合五体,体痹日久不愈就会内传致与其相合的脏腑,皮痹日久不愈会传与其相应的肺脏,形成肺痹[5],例如《素问·痹论》中描述:“皮痹不已,复感于邪,内舍于肺。”《严氏济生方·五痹论治》曰:“皮痹之为病,应乎肺,其状皮肤无所知觉,气奔喘满。”现代临床研究亦表明SSc最常见且致死率最高的并发症是肺间质性改变。《黄帝内经》对痹证的病理机制总结为正气亏虚,络脉痹阻,气血滞涩[6]。正气亏虚是其发病基础,络脉痹阻是其发病关键,气血滞涩是其发病的直接原因,络脉是组织脏腑与气血津液之间的纽带,起到关键的联结作用[7]。“营者水谷之精气也,和调与五脏,洒陈于六腑,乃能入于脉也……逆其气则病,从其气则愈,不与风寒湿气合,故不为痹。”所以营卫功能失调,正气不足,皮肤卫外失固,易受外邪侵袭,邪气通过经络到达脏腑深处,而营卫在本质上指的是肺气不足,肺为多气多血之脏,最易受气血的影响,因此，肺气虚,卫外失司是本病的发病基础,络脉不通、气血滞涩是本病的病机。目前SSc合并间质性肺病的机制尚未完全清晰,临床更无特效治疗药物,本文在张伟教授提出的“肺为血脏”的基础上[8],结合中医古籍和临床实践从络脉角度进一步认识SSc-ILD,以期更好地认识和治疗SSc合并间质性肺病。

2 肺为血脏

历代医家大多论述“肺主气,司呼吸”“肺主行水”的生理功能,提肺血脏者极少,张伟教授查阅大量古籍和相关文献,加上数十年临床观察与实践得出“肺为血脏”“肺生血”理论[9]。古籍中早有对肺生血的论述,《灵枢·营卫生会篇》曰:“中焦亦并胃中,出上焦之后,此所受气者,泌糟粕,蒸津液,化其精微,上注于肺脉,乃化而为血,以奉生身。”由此可知,肺为血液生成的场所,饮食物入于胃后,由脾胃运化为水谷精微,与肺中的清气、津液混合生成血液,经肺的传输营养全身。肺为血脏具体体现在:肺参与全身之血的生成,气血关系密切,血液的运行有赖于气的推动等方面。现代医学也已经关注到肺的造血功能。

2.1 肺生血 肺参与人体生血过程,我们都知道血液生成的物质基础是水谷精微化生的精气、营气、津液等,而这些化生血液的物质皆与肺息息相关。首先,气具有生成、输布和固摄血液的作用,气为血之帅,血为气之母,《黄帝内经》记载:“有形之血,不能自生,生于无形之气。”《医论三十篇》亦云:“血不独生,赖气以生之。”中医理论将人体之气分为元气、宗气、卫气、营气四类,其中宗气和营气与血液的生成关系最为密切,宗气者,贯心脉以行血。《灵枢·邪客》中云:“营气者,泌其津液,注之于脉,化以为血。”肺为气之主,诸气皆生于肺,宗气和营气的生成离不开肺的参与[10]。肺为人体气体交换的场所,自然界的清气通过肺进入体内,与脾胃运化的水谷之气合而为宗气,宗气是营卫之所合,其中运行于脉中者,即为“营气”,营气是血脉中具有营养作用的气[11]。气盛则血盛,气充则血旺。其次,津血同源,《素问·营卫生会篇》曰:“夺血者无汗,夺汗者无血。”《灵枢·痈疽篇》云:“津液和调,变化而赤为血。”津液与血液为同根共生,肺主通调水道,能够将津液宣发到全身,肺喜润恶燥,肺中津液充沛才能维持肺的正常生理功能,津亏则血竭。总之,肺的生理功能决定了肺能生血,肺主气,司呼吸,气能生血;肺主通调水道,肺中津液充足,津血同源。肺气虚会影响血液的化生,血虚则不荣,皮肤、经络、脏腑组织因为缺少血液的濡养就会产生多种病理现象。

2.2 肺行血 肺朝百脉,肺能贯心脉而行气血,气血的运行和输布与肺部所形成宗气的盛衰正相关,血液的运行有赖于宗气的推动,肺吸入自然界的清气,呼出体内的浊气,一呼一吸间辅助心脏将血液运送到全身各处,肺气虚,难以助心行血,就会造成血瘀滞[12],正如《灵枢·刺节真邪》中论:“宗气不下,脉中之血,凝而留止。”由此可见不管是血液的生成还是运行都与肺密切相关,气与血是相辅相生,相互影响的,肺不足会产生血虚、血瘀等病理现象,相反与血液化生和运行失常有关的疾病亦会造成肺部疾病。

2.3 肺为血脏的现代研究 值得注意的是,2017年Borges等[13]使用双光子显微镜、体内谱系追踪技术和复杂的肺移植等技术,提示肺也是血小板生成主要部位,肺有助于血小板的生成。不仅如此,这项研究还显示肺巨核细胞可以完全重构血小板减少小鼠血液中的血小板计数,说明肺部存在造血祖细胞。现代研究确定了肺是终末血小板产生的主要部位,其具有相当大的造血潜能[12]。郑建雄等[14]一项回顾性研究,通过分析2010年1月至2020年4月川北医学院附属医院108例SSc患者的临床资料发现SSc患者往往并发血液系统的损害,其中大部分患者出现红细胞、血小板和白细胞等的减少,这也进一步佐证了肺为造血器官,SSc因血液系统受累,从而最常损伤肺部,造成间质性肺病。

3 络脉学说

3.1 络脉学说的历史渊源 络病学说萌生于《黄帝内经》,《灵枢·脉度》曰:“经脉为里,支而横者为络。”络脉指联络网、网格。后张机在《黄帝内经》的基础上对络病学说进行了补充和完善,提出无论新病、久病皆可入络,并将通络法运用到临床实践中,用以治疗痹证、癥瘕、虚劳等疾病。清代温病学家叶桂结合前人经验在《临证指南医案》一书中系统总结了络病学说,提出“久病入络”“久痛入络”,将络病学说推向成熟[15]。《针灸指南》云:“络有一十五,有横络三百余,有丝络一万八千,有孙络不知其纪。”络脉是经脉别出的分支,细小且分布广泛,遍布全身,联结人体皮肉筋骨、肢体官窍及五脏六腑等,沟通上下内外,运行气血,确保人体生命活动的正常进行[16]。

3.2 络脉与气血的关系 络脉分为经络之络和血络之络,后者亦称脉络,经络之络运行经气,脉络之络运行血液[17]。叶桂《临证指南医案》曰:“大凡经主气,络主血。”《灵枢·卫气失常》曰:“血气之输,输于诸络。”《灵枢·大惑论》谓“血之精为络”,气血的正常运行输布受三方面影响,一是化源充足,二是脉道通利,三是动力强盛。众所周知,不管是哪一方面都有赖于络脉功能的正常发挥,络脉与气血关系密切,气通过气络对脉络与血液正常生理功能的发挥具有重要作用。清代喻嘉言《医门法律·络脉论》中言:“十二经生十二络,十二络生一百八十系络,系络分支为一百八十缠络,缠络分支连系三万四千孙络,孙络之间有缠绊。”经脉是整个脉络的主干,十二条经脉分支出十二条络脉,络脉又分出一百八十条系络,由此往下继续分支出成千上万的脉络,从生理结构上来说与现代医学的血管系统极为相似,发挥着输布、渗灌气血津液的作用[18]。

3.3 络脉与肺的关系 上面讲到络脉为气血运行的通道,而肺朝百脉,全身的血液都经过“脉”聚于肺中,通过肺的宣发肃降,吸清呼浊,完成体内外的气体交换,将清气输入血液,浊气代谢至体外,最后将载有营养物质的血液运往全身各处,因此络脉与肺在生理结构和功能上是相辅相成,相互为用。另外,肺主气,司呼吸,《灵枢·邪客》中有言:“营气者,泌其津液,注之于脉,化以为血。”营气经过肺脏的作用化生血液,再通过络脉实现濡养代谢等功能。《医宗金鉴》中记载:“卫即气中剽悍者也,营即血中精粹者也,以其定位之体而言,则曰气血。”络脉是气血运行的通道,也就是说营卫以气血之体作流通之用,络脉功能的正常离不开营卫二气的调和,卫气失固,病邪乘虚而入,经络脉侵入人体内部,影响气血的运行和功能的发挥,而卫气失固当责之于肺,病邪瘀阻络脉,血脉滞涩,日久津停血瘀,气滞痰阻,脉络变硬、变窄甚至闭塞不通,最终损伤脏腑,形成脏腑痹证[19]。常成成等[20]认为“各种致病因素最易影响营卫之气运行气血的功能而致络病。当致病因素通过各种途径伤及络脉导致络病时,常表现出“易滞易瘀”“易入难出”等病机特点。”

4 SSc-ILD的中医病机

SSc属于中医的“皮痹”范畴,《素问·痹论》云:“风寒湿三气杂至,合而为痹也。痹在于骨则重,在于脉血凝而不流也,……在于皮则寒。”“皮痹不已,复感于邪,内舍于肺。”风寒湿邪气侵袭,合而发为皮痹,日久邪气入于肺脏发为肺痹。《素问·逆调论》载“荣卫俱虚则不仁,且不用”,《灵枢·邪客篇》有言:“营气者,泌其津液,注之于脉,化以为血,以荣四末,内注五脏六腑。”《灵枢·本脏》曰:“卫气者,所以温分肉、充皮肤、肥腠理、司开合者也。”当营卫俱虚,则会皮肤麻木,萎而不用。由此可见,SSc-ILD的病机以气虚为本,寒湿、瘀血、痰浊为标。本病的发生与卫外失司,感受外邪,营卫失和,经脉闭阻密切相关。

4.1 肺卫失固,外邪侵袭 叶桂在《临证指南医案》中提出“初为气结在经,久则血伤入络”理论,叶桂认为外邪侵袭初伏于皮毛肌肉之间,后不断深入,到血分后经络脉渗透到组织脏腑。络病学说中的疾病传变过程与SSc合并间质性肺病发展过程极为相似,SSc属于中医“皮痹”范畴,隋代巢元方在其著作《诸病源候论》中,系统总结了前辈对痹病的病因病机的认识,并阐述了自己的观点,“痹者,风寒湿三气杂至,合而成痹。其状:肌肉顽厚,或疼痛。由人体虚,腠理开,故受风邪也。”由此我们得知痹病由人体正气内虚,营卫失和使腠理不固,风寒湿3种邪气入侵所致。从中医角度分析,SSc的产生是人体营卫不足[21],皮肤腠理疏松各种致病邪气从皮毛而入,伏藏于皮肉肌腠之间,营气不能正常完成濡养肌肤爪甲的使命,卫气不能温煦肌肤腠理、防御外邪,故临床SSc初期往往表现为四肢肢端苍白、肤冷,皮肤变硬等;肺为多气多血之脏,气血不足,卫外失司,外邪从皮毛腠理而入,若治疗不彻底或不及时则会留于络脉,经络脉传至于肺脏。

4.2 络脉不通,气滞血瘀 络脉是气血运行的通道,痰、毒、瘀、虚等病理现象或病理产物均与邪气阻络关系密切,而“肺为血脏”“肺易生瘀”,各种原因所导致的血脉不通,瘀血等最终都会通过肺部络脉损伤肺组织。因此在SSc合并间质性肺病的中期络脉起关键作用,综合各家学说总结得出SSc-ILD的传变过程是皮—络脉—脏腑,最终发展为肺纤维化[22]。肺卫不固,感邪深入,流于络脉,络脉不通,气血运行受阻,津液聚湿为痰,气血滞涩为瘀,“不通则痛,不容则痛”,患者逐渐感到肌肤麻木、僵硬、疼痛、肌肤颜色因血瘀变深、咳嗽、咳痰等。

4.3 气血皆虚,阴阳俱损 外邪侵袭,络脉不通,气血壅滞,无以化生,久病气血虚弱,气虚则阳衰,血虚则阴衰,气血双虚则阴阳俱损,脏气衰败,因此SSc-ILD后期表现为肺脾肾三脏皆虚。正气不足,营卫失调是SSc-ILD产生的基础,正气不足,卫气失固,营气失调,风寒湿等邪气从皮毛侵入人体,造成气血运行失常,络脉瘀滞,津停血瘀,产生痰液、瘀血等病理产物,壅堵肺络,日久气血阴阳皆虚,造成肺间质的不可逆性的改变,影响肺脏的生理功能。后期肌肤因长期得不到血液等营养物质的滋养萎缩变薄,出现“皮包骨”征象。此时邪气已通过络脉到达脏腑深部,肺升降失常,肾气纳摄不足,脾不运化,表现为呼吸困难、咳嗽、咳痰、胸闷憋喘,气短、纳呆乏力、腰膝酸软,畏寒等症状。

4.4 SSc-ILD的现代研究机制 现代医学对SSc-ILD的产生机制尚不明确,目前认为SSc-ILD是自身免疫、炎症反应和血管损伤三者相互作用的结果,最初有学者提出原因可能是肺泡上皮细胞或血管损伤,或者二者兼有,后来又有人指出是免疫系统的异常激活,促进成纤维细胞的增殖和激活,使细胞外基质过度生长,最终替代正常肺组织,形成瘢痕。同时高血清肺泡浓度的检测亦提示肺损伤的存在[23]。20世纪70年代,国外学者提出了血管假说,认为SSc的临床表现是各器官血管病变发展的结果[24]。这一假说得到了一些在SSc患者中出现明显的组织学变化的支持,包括间隙、空泡化、内皮细胞凋亡、血管周围纤维化和炎症反应,认为许多功能性自身抗体是血管损伤的潜在罪魁祸首。针对血小板来源的生长因子受体的刺激性抗体已经报道在SSc患者的血清中,并可能在SSc-ILD过程中发挥潜在的作用。这一观点也正好与本文所提出的“肺为血脏”“易滞易瘀”,络脉不通致肺脉瘀阻,气滞血瘀是SSc-ILD病机的关键这一观点相契合。

5 治疗

5.1 宣肺去邪,疏散风热 SSc-ILD患者发病初期多为卫气不足,邪气侵犯肌表,肺系症状比较轻微,主要表现为发热、微咳、咳痰等症状,肺部CT示间质性炎症反应。SSc患者本身免疫功能紊乱,表现为卫气不足,邪气容易乘虚而入,藏于肌表,肺合皮毛,影响肺的宣发肃降,发为咳嗽咳痰,正邪相争表现为发热。若不及时治疗邪气则沿经络由浅入深传于脏腑深部,此时正气尚可,故治疗应以宣肺祛邪为大法,可用麻黄、杏仁、蒲公英、金银花等宣肺解表,清热化痰。

5.2 活血通络,化痰祛瘀 肺为血脏,易滞易瘀,络脉不通,形成痰、毒、瘀等病理产物是导致SSc-ILD发病的关键,活血化瘀法应贯穿SSc-ILD治疗的全过程。在治疗上应用活血通络法,《血证论》中论述“旧血不去,则新血断不能生”。痰瘀日久,堵塞络脉,络脉运行不畅,新血去而无路,脏腑始终难以得到气血的濡养,因此在治疗的过程中活血通络为关键。现代药理研究也证明SSc与微血管病变有关[25],患者的毛细血管和微动脉存在堵塞和痉挛,属于中医的脉络瘀阻,进一步论证了活血通络法治疗SSc-ILD可靠性。临床上可在治疗上用丹参、红花、牡丹皮、赤芍、茜草和积雪草等药物活血化瘀,而经络深处的病邪部位非本草类药物所能到达,需要另外配合虫类药进行通络,比如全蝎、蜈蚣、蛇类等,中医讲“气行则血行,气滞则血瘀”,临床上在活血化瘀的同时可配合补气行气之品以推动血液运行,促进生血,如檀香、陈皮、砂仁等。如此,络脉通、气血行、新血生。

5.3 温阳益气,补益肺肾 临床上SSc-ILD患者后期,肺损及肾,子病及母,终致肺脾肾三脏亏虚,气血阴阳俱虚。肺脏娇嫩,最怕感冒造成肺部感染,后果不堪设想,后期应以扶正为治疗总则,辅以祛邪,治疗上以温阳益气,补肺益肾为主。《黄帝内经》曰:“阳气者,若天与日,是其所则折寿而不彰。”“故天运当以日光明,是故阳因而上,卫外者也。”阳气犹如太阳一般,主宰万物之生机,SSc-ILD患者后期的治疗上可以优先选用一些温阳益肾药,比如淫羊藿、肉桂、仙茅等。另外可在补阳药中加入一些补肺益气的药,一方面可以培补正气,另一方面“气行则血行”,补气可以促进气血的运行,增强活血通络的功效,扶正与祛邪兼顾。临床上可用黄芪、党参、太子参、当归等健脾益肺、生津润肺、补气活血。耿清霞等[26]将105只雄性小鼠分为5组,分别喂养21 d后,观察黄芪和当归对肺纤维化老鼠的影响,结果表明黄芪和当归所占比例较大时,可有效降低小鼠肺中HYP的含量,抑制转化生长因子-β、血管内皮生长因子表达水平,从而降低小鼠肺纤维化的程度。现代药理研究表明补气类药可提高人体免疫力,从而减缓间质性肺病患者肺功能的下降[27]。

6 小结

综上所述,肺为多气多学之脏,络脉遍布全身,充当人体气血与组织脏腑之间的桥梁枢纽,肺络不通,气滞血瘀是导致SSc合并间质性肺病的主要病机。肺为血脏,为人体造血器官之一,其分布着丰富的络脉,气血的改变易导致肺脏的痰阻血瘀。基于“肺为血脏”理论,可以更好地理解络脉导致SSc-ILD的致病机制,同时也反证了“肺为血脏”这一认识,从而深入认识了疾病的发展过程,以助于掌握预后和转归,对临床治疗SSc-ILD开拓思路,提供新的方向。