基于少阳三焦之纵横理论浅析导师治疗代谢综合征并发2型糖尿病的经验*

程献辉，杨传经，杨利娟

(1.贵州中医药大学，贵州 贵阳 550002；2.贵州中医药大学第二附属医院，贵州 贵阳 550003)

2型糖尿病是一种以胰岛素抵抗为核心病理机制的慢性内分泌代谢紊乱性疾病，它与代谢综合征有共同的发病机制，且在临床表达上均可表现为BMI指数异常、糖脂代谢紊乱及血压增高等，甚至国际糖尿病联盟对于代谢综合征的定义中也将2型糖尿病作为其诊断的重要指标之一[1-2]。因此2型糖尿病是代谢综合征这一代谢症候群中的重要组成部分，它们在病因上具有密切相关性。

2型糖尿病作为糖尿病中最常见类型，中医名称可归属“消渴”，有学者认为2型糖尿病相当于中医学的“脾瘅”，多因先天禀赋不足、饮食失节、情志失调、劳欲过度等引发，以阴虚为本，燥热为标，瘀血为患[3]。枢机不利为其核心病机，因糖尿病不同时期少阳、少阴枢机不利有所偏重，前者多出现在消渴病早中期，故少阳枢机不利为2型糖尿病主要病机[4]。少阳经络又分为胆与三焦，两者循环相接，两经及其所络属的脏腑皆可为气机、津液运行之枢。

导师杨传经教授为贵州中医药大学第二附属医院主任医师，贵州中医药大学硕士研究生导师，第四届全国优秀中医临床人才，师从著名内分泌代谢专家孔德明教授，悬壶桑梓二十余载。在其临床经验中遵循发病原理、病变机制，提出治疗代谢综合征并发2型糖尿病的关键在于调和枢机，枢机和调则三阴三阳之气升降出入正常，枢机得调则消渴自止。由此在少阳三焦纵横理论的基础上灵活运用柴胡温胆泻心汤通过横向调理枢机、内外达邪，纵向调整三焦气化、纠正人体水湿代谢，从根本病机上治疗此种疾患疗效甚显，现将其治疗经验介绍如下。

1 少阳三焦的相关认识

1.1 中医认识 《素问·阴阳离合》曰：“太阳为开，阳明为阖，少阳为枢。”首次提出“少阳为枢”理论。后世张仲景基于此理论创立柴胡类汤剂实现理论到实践的跨越。现代众多医家对此进行相应阐释，主要从少阳经脉循行部位、“枢”字的含义结合取类比象思维、少阳经络及其络属脏腑的作用机制等方面阐释了少阳与脏腑、表里、阴阳、津液气血间的关系，认为位于半表半里的少阳焦膜在气机畅达、表里出入、上下升降等方面具有枢纽的意义，由此可升发、疏调、宣通太阳、阳明气机，为机体阴阳内外穿行、运行消长的关键。总结出少阳枢机不利是引发机体病变的关键因素[5]。少阳经络在人体身侧的循行，主要由手少阳三焦经与足少阳胆经循环相接完成，其相互络属的脏腑皆为“少阳枢纽”重要环节。《内经》云：“三焦者，决渎之官水道出焉”。《难经》提出“三焦者，水谷之道路，气之所终始也。”《中藏经》亦谓三焦“总领五脏六腑、营卫经络、内外左右上下之气也；三焦通，则内外左右上下皆通也……”。由此，气机升降出入、水液排纳皆依附于三焦焦膜通达疏利。《内经》曰：“胆者，中精之腑。说明胆内精汁有助于腐熟水谷。李东元认为“胆气春升，则余脏从之”，他指出胆腑功能与春升相应和的肝脏机能相辅相成，总结出少阳与全身脏腑气机的调和、气血化源的盈亏起枢调作用。少阳三焦居躯壳、脏器间，贯通外之腠理、内之诸脏，可助相火游行、水道通行，利于传化水谷、敷布元真。因此少阳三焦特点包括：病主半表半里、治在内外分解；为病寒热夹杂，治须寒温并调；病易虚实相间，治有攻补兼施[6]。

1.2 西医认识 现代医学上对少阳三焦的解读众说纷纭。大体可分为两类，一类认为少阳三焦为有名有形之物，如唐容川、张锡纯等人谓三焦为人体“膜油”、“网油”，与胃肠等消化器官有关。章太炎等[7]认为三焦为“淋巴系统”，其中有类似“津液”的“淋巴液”游走。徐永刚等人则认为三焦具体为食管、胰和输尿管。第二类认为少阳三焦为无形之物，如王道、杨仕哲等提出三焦是无形的气府，是生命机体代谢的总过程。现代医学在分子生物学上亦有新发现，王雪华等指出三焦与水通道及细胞间隙、分子间隙相似。据美国最新一次微观研究，让更多人赞同少阳三焦存在于皮肤表层下方，沿血管、肌肉分布，是一层充满流体的结缔组织这一观点[8]。

2 少阳三焦与2型糖尿病的关系

祖国医学将2型糖尿病中后期归属“消渴”，早中期亦称“脾瘅”。其发病因素归纳为：先天禀赋缺失，后天脾胃则弱，少阳枢机供能匮乏；饮食失节，中焦壅塞，浊气氤氲，少阳枢机不利；惰懒少动，三焦气化滞缓，影响少阳枢机乏力；情志过极，忧思伤脾，愤郁伤肝，少阳开合失度[9]。现代学者仝小林教授根据发病机理与临床症状提出2型糖尿病相当于中医学的“脾瘅”，核心病机为中满内热，病位中心在胃肠。仝小林等人更为具体地指出2型糖尿病患者多因长期过食肥甘，胃纳太过，或嗜食生冷，或长期运用降糖西药(如二甲双胍、α糖苷酶抑制剂等)损伤脾阳运化不及，谷食壅滞中焦，形成中满；土壅则木郁，影响肝之疏泄，木不疏土，加剧中满，致积久化火，形成内热，波及脏腑则表现为肝热、胃热、肺热、肠热等，热灼津液化为痰浊，水谷精微物质疏布利用受阻加重，糖脂外溢，发为脾瘅。这一病变过程是郁热虚损的进阶，起于中焦，波及上、下焦，少阳枢纽调和作用、三焦气化作用贯穿始终[9-10]。王永炎等学者予柴胡调枢汤、柴胡调脂汤类汤剂有效治疗2型糖尿病的相关研究亦支持上述推论。

3 柴胡温胆泻心汤之创建渊源

柴胡温胆泻心汤为导师杨传经教授以小柴胡汤为基础，联合温胆汤、半夏泻心汤，结合自身临床经验创立而成。仲景的小柴胡汤被后世视为和解少阳、解决少阳枢机不利的第一方。方中柴胡黄芩一散一清，为畅达气机的基调，佐以生姜、半夏和胃降逆止呕，参、枣益气健脾，扶正御邪；炙甘草为使，调和诸药，又可助参枣扶正。全方以和解少阳为主，使邪气可解，枢机得利。由此可达到“上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解”之效。叶氏在《温热论》中提及的温胆汤，方中陈皮、枳实辛开苦降、理气行滞燥湿，且宣通上焦肺气。茯苓、炙甘草健脾益气以促使水湿之运化，且茯苓淡渗利湿，导湿热下行。半夏燥湿开郁以畅中焦。竹茹清热化痰和胃。六药相伍，开上、畅中、渗下与理气、健脾之功兼备，是为分消走泄之代表方剂。

肥胖或超重为代谢综合征的主要病理特征，该类人群在中医临症上多表现为阳虚、气虚，病理代谢产物郁积既久，又可从化为寒湿或湿热、痰湿或痰热，还可结成痰瘀、浊毒，进而损伤心、肝、肾等。而这些特殊性不论是先天遗传还是后天获得的，首先总是与脾胃的受纳和运化失调密切相关。脾胃者，气机升降之枢、气血生化之源。饮食、情志、表证入里均可影响脾胃气机升降，出现脘痞满闷，由于致病原因较多，在脾胃气虚，气机升降失调的病理基础上，会出现寒热虚实等诸多变化，故脾胃以枢机不利和脾胃气虚为主要特点，因而治疗上须兼顾枢机不利和脾胃气虚，首选半夏泻心汤和中兼补法，方中既有芩连、干姜寒热平调，辛开苦降，又有参草枣补中焦之虚，和中兼以补法，使脾胃枢机得复。

综上所论，组合柴胡温胆泻心汤治疗代谢综合征，柴苓和解少阳，药力入主少阳，使少阳之“枢”功能恢复，气血津液运行舒畅；温胆汤开上、畅中、渗下与理气、健脾，分消走泄；半夏泻心汤辛开苦降、和中兼补，同时使脾胃枢机得复；柴胡温胆泻心汤使横向之表里内外，纵向之三焦气化、水湿代谢，气、血、津、液均得以正常生成、输布和排泄，使异常之水湿、痰饮、浊毒、瘀血均得以正常运化、消散和枢解，使代谢综合征回归正常之状态，此种治疗实乃治病必求于本之法也。

4 典型病案

曾某，男，68岁，初诊时间：2019.9.18。主诉：头昏沉伴乏力3+月。现病史：3+月前患者餐后出现头昏沉不适，伴疲乏无力、四肢倦怠，嗜睡，时有耳鸣，休息后无明显缓解。患者未行系统诊治。此后上诉症状反复发作。患者平素饮酒且喜食肥甘厚味，多饮，晨起自觉口干、口苦。小便量多，夜尿频，大便稍干，排便不畅，睡眠欠佳。舌红紫，苔黄厚腻，舌下络脉迂曲怒张，脉弦滑。既往史、家族史：否认高血压、肾病、糖尿病等慢性病史；父母亲均有高血压、糖尿病病史。查体：P：78次/min，R：19次/min，BP：142/96 mm Hg，身高170 cm，体重82 kg，腰围110 cm，体重指数：28.4。四肢肌力5级，肌张力未见明显异常。辅助检查：2020.9.10餐后2h血糖：13.8 mmol/L。2020.9.18生化全套：总蛋白：90 g/L，总胆固醇：7.09mmol/L，甘油三酯：15.23 mmol/L，低密度脂蛋白：5.13mmol/L，空腹血糖：8.6 mmol/L；血常规：血红蛋白：168 g/L，红细胞计数：6.30×1012/L。西医病名：代谢综合征并2型糖尿病，中医病名：眩晕(痰热中阻证)，治法：健脾疏肝，化痰祛瘀。治疗方案：低盐低脂糖尿病饮食，合理有氧运动以减轻体重。监测心率、血压、血脂、血糖、胰岛功能等。辨证施治，方药：竹叶柴胡20 g，黄芩20 g，陈皮15 g，枳壳10 g，半夏15 g，茯苓30 g，竹茹15 g，酒黄连6 g，干姜10 g，桃仁10 g，红花6 g，石菖蒲20 g，炒薏苡仁10 g，白术10 g，佩兰15 g，太子参10 g，杏仁10 g，厚朴10 g，三七粉(冲服)3 g，甘草6 g。共5剂，日1剂，分3次水煎服。

经2次复诊后，患者自觉头昏沉不适感较前缓解，耳鸣减轻，纳眠改善，大便质软，日行1次，尿频症状缓解，体重减轻2 kg。在原方基础上去佩兰加天麻10 g，三七30 g制为水丸，每次5 g，每日两次口服。3月后，随访，患者头晕、昏沉不适感改善明显，血压可控，总体重减少8 kg。复查生化：总胆固醇：5.09 mmol/L，甘油三酯：2.98 mmol/L，低密度脂蛋白：2.5 mmol/L，血糖(空腹)：6.3 mmol/L。建议患者继续坚持低盐低脂糖尿病饮食结合运动减重的方案。

按：本案患者为形体肥胖的中年人，平素喜饮酒嗜食肥甘厚味，懒惰少动，酒食伤脾，味甘入脾，过量食用，脾胃气机升降受阻，清浊之气浑浊于中焦，壅塞不通，运化失司，湿聚而化热，日久可伤及津液，病发“消渴”。脾胃为气机升降之枢纽，痰湿蕴阻，清阳不能上发，清窍不利，头易昏蒙、沉闷不适。脾主四肢，脾失健运，清阳及精微难达四肢末梢，故肢倦乏力痰湿日久，化生痰浊，邪伏焦膜，气机升降失健，血滞生瘀，邪在半表半里之少阳，故可见口苦、目眩的小柴胡汤症。湿热蕴结脾胃，气机升降失序，复因痰湿郁久，化热伤津，肠道失于濡润，又因湿热可郁结上焦致肺气宣降异常，肺与大肠相表里，糟粕内停，故大便干结难解。患者头目昏沉，疲乏困顿，结合舌脉，考虑辨证为痰热中阻。

治宜健脾疏肝，化痰祛瘀。本病病机、治则与少阳三焦纵横论相契合，方拟柴胡温胆泻心汤加减。柴苓和解少阳，使少阳之枢机功能复常，气血津液运行畅通；温胆汤开上、畅中、渗下，理气健脾、分消走泄；半夏泻心汤辛开苦降、和中兼补，使脾胃枢机得健；辅予杏仁开宣肺气、薏苡仁利湿下行、厚朴燥湿畅中以清利三焦。添入菖蒲、佩兰之属辟秽化浊，桃仁、红花、三七、天麻化瘀通络。因太子参，性平和，健脾益气的同时具有降糖作用[11-12]，故易柴胡汤方中的人参为太子参。全方横向上调和枢机，辟秽达邪，纵向上宣泻疏利、畅达三焦，使异常之水湿、痰饮、浊毒、瘀血均得以正常运行、消散和枢解，可达不治糖而糖降，不降脂而脂自降之效。

5 小结

代谢综合征并发2型糖尿病是临床常见慢性疾病，西医所掌握的临床机制及特效药物尚不足，且无法根治此疾患，中医辨证施治在此有独特作用及优势。笔者导师杨传经教授擅用六经辨证，率先提出少阳三焦纵横理论，顺从气、血、精、津液的来源与走向，在人体纵、横向上予柴胡温胆泻心汤为基础方化裁促进病理产物排泄，以枢转气机、畅达三焦、平衡阴阳，以达到不降糖而糖自降、不降脂而脂自降的目的，使药力入主半表半里之焦膜，畅利焦膜之浑浊水液痰湿，为临床治疗这一难治、无法根治之并找到一种新思路及方法。