花宝金调气解毒治疗肺结节思想探析

亓润智 赵雨薇 栾美琪 刘 瑞 张 兴 郑红刚 花宝金

(1 中国中医科学院广安门医院肿瘤科，北京，100053； 2 北京中医药大学，北京，100029； 3 黑龙江中医药大学药学院，哈尔滨，150040)

肺结节是常见的影像学诊断，良性肺结节、肺癌早期病变(如早期微浸润癌)、肺癌前病变(如原位癌)的影像学征象均属肺结节范畴。由于三者在影像学检查中难以区分，使肺结节的治疗存在很大困难。近年来，由于低剂量螺旋CT扫描应用的普及，肺结节的检出率持续上升。有研究报道，我国肺结节的检出率目前已高达35.5%，其中恶性事件的发生率在0.54%左右[1]。但关于肺结节的病理学分类、不同类型肺结节癌变率的相关研究报道尚缺乏。针对病理类型不明确的肺结节，现代医学的诊疗措施正处于更新完善阶段，当前的处理原则仍以评估、定期随访为主，缺乏行之有效的早期干预手段[2]。中医药通过望、闻、问、切，四诊合参，收集临床信息，总结肺结节核心病机，辨证施治，在肺结节的防治方面有自己独特的优势。中医药不仅可以提高患者的生命质量、改善症状，还可以使部分肺结节缩小乃至完全消失，缓解患者的焦虑紧张情绪[3]。花宝金教授强调中医“治未病”思想在肿瘤防治中的重要性，部分肺结节作为肺癌前病变，也是中医防癌工作的重要内容。在中医防癌理论的基础上，花宝金教授结合多年临床实践，逐渐将“调气解毒”思想运用于肺结节的防治，取得良好临床疗效。现将花宝金教授临床经验与调气解毒基本思想进行总结，并初步探讨“调气解毒”在肺结节治疗中的运用。

1 肺结节的现代医学概述

目前将影像学上直径在3 cm或3 cm以下的局灶性、类圆形、密度增高的实性或亚实性肺部阴影，不伴有肺不张、肺门淋巴结增大和胸腔积液，定义为肺结节[4]。根据数量可分为单个病灶的孤立性肺结节及2个及以上的多发性肺结节，其中孤立性肺结节直径多在3 cm及以下，边界清楚、密度增高、周围被含气肺组织包绕；根据病灶大小将直径<5 mm的结节定义为微小结节，将直径在5～10 mm的结节归类为小结节；根据密度表现分为实性结节(Solid Nodule)或亚实性结节(Subsolid Nodule)，其中亚实性结节中包括纯磨玻璃结节(Pure Ground-class Nodule，pGGN)及磨玻璃密度和实性密度混杂的混杂性结节(Mixed Ground-glass Nodule，mGGN)，混杂性结节也称为部分实性结节(Part Solid Nodule)[5]。孤立性肺结节中20%～40%为恶性肿瘤[6]，实性结节的恶性率为7%，亚实性结节中pGGN的恶性率为18%，而mGGN的恶性率可高达63%[7]。相关报道提示肺结节患者恶性肿瘤发病率在1%～2%之间[8]。

目前肺结节总体处理原则即在结合临床信息和影像学特征评估临床肿瘤恶性概率的基础上进行个体化处理。预测模型即恶性概率=ex/(1+ex)；x=-6.827 2+(0.039 1×年龄)+(0.791 7×吸烟史)+(1.338 8×恶性肿瘤)+(0.127 4×直径)+(1.040 7×毛刺征)+(0.783 8×位置)，其中e是自然对数[9]。对于孤立性实性肺结节，大小为8～30 mm肺结节首先进行手术风险评估，低、中度风险的继而评估癌症的临床概率，低、中等概率的通过PET评估结节，依据正电子发射断层显像(Positron Emission Tomography，PET)评估结果进而选择CT随访、非手术活检或手术切除等方案，高概率的进行标准分期评估，从而为是否进行手术切除、放射治疗、化学治疗、射频消融等方案提供依据[10]。手术风险判定为高风险的进行非手术活检或CT随访，并根据活检结果判断良恶性，良性者进行特定治疗、不能诊断的情况继续CT随访，而恶性者进入同癌症高临床概率的处理流程；对于≤8 mm的肺结节，首先判定是否有肺癌的危险因素，再根据结节的大小表征确定影像学随访时间。对于孤立性亚实性肺结节，pGGN以结节大小为界，选择3个月及半年胸部CT随访，后可改为年度胸部CT随访，其中大于10 mm者建议非手术活检和(或)手术切除；而mGGN除需评估病灶大小外，还需密切观察其内部实性成分的比例，依据结节大小以及实性成分的多少，选择3、6、12、24个月进行CT随访、非手术活检或手术切除。而多发性肺结节则应结合CT、PET-CT、经支气管镜腔内超声(Endobronchial Ultrasonography，EBUS)等其他新技术指导进一步评估及后期随访[11]。

2 肺结节的中医认识

肺结节患者临床可见咳嗽、乏力的症状，或无明显症状；从影像学检查中可以观察到肺结节“有形实邪”或“密度不均、虚实混杂”的形态特点；随着疾病的发展，部分肺结节可不断增大，“逐渐蓄积，可积聚成瘤”。《丹溪心法》中说：“人上中下有结块者，多属痰。”宋代许叔微提出“湿痰、痰饮成癖囊”。清代喻嘉言在《寓意草》中描述：“窠囊之痰，如蜂子之穴于房中，如莲子之嵌于蓬内，生长则易，剥落则难。”因此，肺结节的中医辨病可属“窠囊”“咳嗽”“积聚”“痰核”“肺萎”范畴[12]。

3 谨守病机，气机为本，津液不行，聚生痰瘀窠囊

3.1 内外相因，气机升降不调 《素问·五藏生成》说：“诸气者，皆属于肺。”肺居胸中，为五脏六腑之华盖，主气，司呼吸，是人体一身之气通过升降出入实现与外界环境气体交换的重要场所。外界气候、环境的变化，空气成分、质量的改变都可以通过肺脏对人体产生影响。又因肺脏上连气管，开窍于鼻，与外界空气直接相通，其位最高，为娇脏，不容邪气所干，在气体交换过程中最易受外邪侵袭。《临证指南医案》曰：“其性恶寒、恶热、恶燥、恶湿，最畏火、风。邪著则失其清肃之令，遂痹塞不通爽矣。”除风、寒、暑、湿、燥、火等六淫邪气致病外，烟、雾、尘、霾等有形浊气外邪袭肺，沉积肺络，阻塞肺脏气机，升降出入失调，肺络气滞则水道不通、津液不行，聚生痰饮，肺失宣发，肺气郁闭则血行不畅，瘀血阻滞，痰瘀互结于肺络，久则成积。

《素问·评热病论》言：“邪之所凑，其气必虚。”年老体衰，精血亏虚，经遂不充，营卫不和，血脉不利，津液不行，积聚逐渐形成。正如《诸病源候论》中所说：“积聚者，由阴阳不和，脏腑虚弱，受于风邪，搏于腑脏之气所为也。”经过大量临床与基础研究，诸医家提出了“正虚”是肿瘤形成与发展的根本原因[13]。肺结节或为良性肿物，或为癌前病变、早期微浸润肺癌，其核心病机均与“正虚”相关[14]。正气亏虚则各脏腑功能减退，气机升降失调，痰湿、血瘀内生。

3.2 土不生金，肺气壅塞，津液不行 津液的正常代谢是维持人体生命活动的重要保障，肺、脾、肾、肝、三焦相互配合，共同调节机体水液代谢。其中，中焦脾胃“以灌四傍”以及“气机升降枢纽”的作用是保障肺通调水道的重要前提。《素问·经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳……”水谷精微首先经过中焦脾胃运化，再由肺脏宣发肃降，输布到全身。中焦运化不利，水液宣发、布散不及，停聚于肺，形成痰饮、痰湿。正如《证治汇补》中所说：“脾为生痰之源，肺为贮痰之器。”随着社会发展与生活节奏的改变，饮食结构随之发生变化，生冷辛辣饮食成为常态。《素问·阴阳应象大论》：“寒伤形，热伤气。”生冷寒凉之品损伤脾阳、肾阳，辛热耗散之品灼气伤阴。正如《张氏医通》中“血肉之味，酝酿为痰为火，变动为咳为喘。其在平居无恙之时，贮积窠囊之中，或时有所触发”。辨证饮食可调人体阴阳失衡，“损有余，补不足”。而于常人过食生冷、辛辣、肥甘厚味之品，损伤脾胃，脾失健运。此外，食品霉变、烟毒、化学添加剂等外邪直中入里，耗气伤阴，损伤脾胃，中焦气机升降失常，痰湿内蕴。《脾胃论》中记载道“大肠主津，小肠主液，大肠、小肠受胃之荣气，乃能行津液于上焦，灌溉皮肤，充实腠理”。肺与大肠相表里，手太阴肺经，起于中焦，下络大肠，手阳明大肠经挟口鼻而络肺，胃气的受纳通降、脾气的运化影响大肠的传导，而大肠的气机又可影响肺气宣发、肃降，二者互通互用，关系密切。中焦脾土痰湿内生，郁久化热，积滞肠道，大肠湿热内蕴，不能正常传导糟粕，气机不降，上熏于肺，肺气不衡，大肠津液不能上呈，肺脏气机郁闭不宣，津液代谢失常，痰湿血瘀内生，日久而成痰核、窠囊[15]。

3.3 情志内扰，气机郁结，助生痰瘀 肝主疏泄，其性升发；肺主气，其性肃降。情志不畅，肝失条达，气郁化火，木火刑金，肺失清肃则气机逆乱，水道不通而生痰，经遂血行不畅而成瘀，痰瘀阻滞肺络，形成结节。再则肝气郁结，肝木克伐脾土，脾失健运，水津不布，痰饮内停，贮于肺络，加重气机不利，气、血、痰、瘀相互交结，痰核、窠囊易生。

3.4 痰瘀阻肺，聚成窠囊 《素问·举痛论》中说“百病皆生于气”，气机失调是肺结节发病的根本病机。外邪犯肺，肺气郁闭则失于宣发；肝火犯肺，肺气上逆则失于肃降，脾土湿盛，泛溢肺络，肺气壅滞则血行不畅、瘀阻肺络；年老体衰、劳累过度，耗伤气阴，肺气阴两虚则经遂不充，宗气不生，一身之气尽虚，水道不通，痰湿停聚。肺部痰湿皆由肺、脾、肝脏腑气机失调所致。如朱震亨所言“气积成痰”“气逆成痰”“气滞成痰”“气虚成痰”。痰核、窠囊等肺部结节也都是由于痰湿阻滞、气机不畅、经遂不利、气血失调进一步加重，最终导致痰瘀互结于肺络，日久积聚而成。《诸病源候论》认为痰湿的发生均是由于“气脉闭塞，津液不通”。因此，气机升降失调、气血津液运行不利是窠囊、痰核形成的关键环节[16]。正如《局方发挥》中所述：“自气成积，自积成痰，痰夹瘀血，遂成窠囊。”

4 治以调气解毒，经方辨治，必求于本

花宝金教授承袭“扶正培本”防治肿瘤的基本大法，结合自身多年临床实践与科研成果，逐渐总结、形成“调气解毒”预防与治疗肿瘤的学术思想。根据肺结节“气机失调为本，津液代谢失常，痰瘀互结于肺”的基本病机，花师在治疗中辨病与辨证相结合，运用经方，在健脾益气、疏肝行气、宣降肺气、温阳化气等调理气机的基础上，辨证佐以活血解毒、化痰解毒、清热解毒等法，共奏“调气解毒”之功，在临床取得良好疗效。

4.1 健脾益气，培土生金，扶正固本 “正气存内，邪不可干”。正虚机体无力调摄内外，经遂不充，气血不足，营卫不荣，邪气距而不除，久而成积。对于属癌前病变范畴的实性肺结节，与肿瘤类似，正虚仍是其发病的根本原因。“肺为主气之枢，脾为生气之源”。肺司呼吸，摄纳清气，脾主运化，化生水谷精气上输于肺，二者结合方能化为宗气，是故《薛生白医案》曰：“脾为元气之本，赖谷气以生，肺为气化之源，而寄养于脾也。”花宝金教授从脾胃出发，临床常用旋覆代赭汤健脾益气化痰，和胃降逆，降胸腹气机；补中益气汤升清降浊，调中焦枢纽，健脾益气。以气虚为主要证候者，合玉屏风益气补肺固表，黄芪赤风汤、六君子汤补脾升清；辨证属阳虚寒凝者，可以吴茱萸汤加减温阳散寒，又能疏肝解郁以调达气机，与旋覆代赭汤共奏温补降逆之功。辨证为阴虚或气阴两虚者予以沙参麦冬汤、麦门冬汤等益气滋阴润肺，血虚者以四物汤、归脾汤、炙甘草汤等益气养血。

4.2 宣降肺气，通利水道，调津液代谢 痰湿是肺结节的主要病理因素之一。肺通调水道，脾运化水湿，肺脾两脏皆为调节水液代谢的重要脏器。其标在肺，其本在脾，痰之动主于脾，痰之成贮于肺，故治应宣肺化痰，健脾燥湿，降肺气，实脾土，恢复气机升降。花宝金教授临证遣方常以防己黄芪汤、五苓散祛湿健脾、化痰利水，使痰湿随气机下降而出。兼见咳嗽、胸闷、气喘症状者，需标本兼治，合三拗汤宣肺平喘止咳。证候要素以痰或湿为主者，可以二陈汤、旋覆代赭汤健脾燥湿、行气化痰，正如朱震亨所云，“善治痰者，不治痰而治气，气顺则一身之津液亦随之而顺矣”“治痰者，实脾土，燥脾湿是治其本”。对于肺热津伤、郁热在里者，花宝金教授常用升降散宣透郁热，清肺解毒，其中蝉蜕辛凉、僵蚕辛平疏散肺热，宣发肺气，合大黄苦寒、姜黄苦温，升清降浊，清热祛湿解毒。辨证属湿热郁结下焦者以四妙丸加减。四妙丸本为主治下焦湿热经方，朝百脉、主治节。花宝金教授巧取四妙丸中苍术燥湿化痰以治窠囊，牛膝入肺经引水下行、活血化瘀，肺与大肠相表里，黄柏、薏苡仁清利肠腑湿热而清肃肺气，降浊以升清，以下治上的功效治疗肺结节，每获良效。

4.3 解郁行气，畅情志，行气血 百病皆生于气，情志变化影响气机调畅[17]。《素问·举痛论》曰：“怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下，惊则气乱，思则气结。”肺朝百脉、主治节，情志不疏，肝郁则气滞，过度思虑则气机郁结，均可导致肺脏经脉气血运行不利，瘀阻肺络。暴怒则肝火犯肺，肺气上逆，肃降不及，助生痰瘀，如《灵枢·刺节真邪》曰：“宗气不下，脉中之血，凝而留止。”因此花师在临床常以柴胡剂、四七汤、天麻钩藤饮、酸枣仁汤疏肝、平肝、养心安神。如小柴胡汤疏肝行气，通利少阳枢机，调气机升降。而对于证属肝阳上亢，并见思虑过度，夜不能寐者以柴胡加龙骨牡蛎汤加减化裁，取其疏肝行气，平肝潜阳安神功效，以气机得降。睡眠差、劳神过度，辨证属心神失养者，以酸枣仁汤养血安神除烦，调补阴阳。辨证以痰湿为主，兼见情志不疏者，以四七汤半夏、茯苓、苏梗、厚朴，四味药治七情之病，全方以“调情志”为主要思想，恢复气机升降，调节津液代谢，同时重视中焦脾胃在肺结节发病中的重要作用，既可燥湿化痰、又可行气解郁。部分实性肺结节作为恶性肿瘤的早期表现，常引发患者恐慌焦虑情绪，谈癌色变。而紧张、焦虑的情绪影响气机，累及气血，推动痰核、窠囊形成。《外科准绳》曰：“忧怒郁遏，时时积累，脾气消阻，肝气横逆，遂成隐核。”因此，诊病过程中对患者的鼓励和心理疏导也尤为重要。

4.4 攻调兼施，调气为本，兼顾化痰祛瘀解毒 肿瘤形成与发展过程中，痰凝、血瘀是最主要的2个病理因素[18]。痰瘀互结于肺，凝聚日久而化生癌毒，痰瘀化毒，癌肿形成[19]。因此，痰瘀互结不仅是癌肿形成过程中最重要的2个病理因素，也是肺部结节的主要病机。临床根据多种类型的肺结节患者进行辨证，表现为“痰”“瘀”类的证型占有很大比例[20]。花师常以瓜蒌薤白半夏汤加减，取其通阳散结、祛痰宽胸之功，合丹参饮加减，对于肺结节痰瘀互结证型胸闷、气短者应用广泛。痰湿较重者，易半夏为“主治积聚、伏梁，利水道(《本经》)”的天南星，加强利水、化痰散结之功。痰瘀内阻兼见脾虚者，常以二陈汤健脾化痰，行气和胃，培土生金，合血府逐瘀汤，化痰活血，肺脾同治，兼顾标本。风痰上扰者以半夏白术天麻汤化痰熄风，健脾祛湿。兼见“热毒”征象者，在经方基础上加减化裁，辨证为热毒炽盛者加白英、白花蛇舌草、龙葵、蛇莓、金荞麦、山慈菇、蒲公英清热解毒。血瘀合并热毒者以半枝莲、石见穿、酒大黄活血化瘀解毒；痰火郁结者加猫爪草、夏枯草、玄参化痰解毒，散结软坚，使毒有所出路。

5 病案举隅

某，女，61岁，2015年1月因咳嗽、喘憋就诊于当地医院，检查胸部CT提示“双肺小结节，未测量大小”。后2019年12月就诊于吉林大学第一附属医院复查胸部CT示“肺结节大者大径0.6 cm”。2020年8月于北京大学第三医院复查胸部CT提示：双肺磨玻璃结节，最大者1.2 cm×1.2 cm，疑似早期肺癌。为求进一步中西医结合治疗，2020年10月于花宝金教授门诊就诊。刻下症：胸闷，气喘，遇冷空气流鼻涕、打喷嚏，周身阵发性刺痛，遇冷加重，口干，咽痒，咳嗽，纳可，思虑过度影响睡眠，腹泻，小便调。舌淡，苔薄白，脉滑。用药：旋覆花15 g、代赭石15 g(先煎)、姜半夏9 g、黄连9 g、干姜12 g、吴茱萸6 g、乌梅12 g、枳壳30 g、厚朴16 g、生薏苡仁30 g、杏仁10 g、佩兰15 g、炒酸枣仁30 g、夜交藤20 g、珍珠母30 g(先煎)、生石膏45 g(先煎)、葛根30 g、金荞麦30 g、蒲公英30 g、生甘草15 g、藿香12 g、木香6 g、砂仁6 g(后下)、炒谷芽15 g、炒麦芽15 g、焦山楂15 g、焦神曲15 g、南北沙参各15 g、黑顺片20 g(先煎)、败酱草30 g。2021年6月5日复诊时患者胸闷、气喘、疼痛症状较前明显缓解，偶有发作。舌质淡红，边有齿痕，苔薄白，脉滑。纳眠可，大便不成形，小便调，体质量稳定。2021年3月19日复查胸部CT提示“双肺多发磨玻璃结节，最大者1.2 cm×1.2 cm。”在前方的基础上加生黄芪80 g、防风15 g、浮小麦30 g、党参15 g、石见穿15 g、猫爪草30 g，减去蒲公英、金荞麦。至末次复诊时患者病情稳定，未见继续发展。

按：患者老年女性，素体气虚，肺气不足，肺失宣降；脾胃气虚，运化无力，气机升降不调，又兼见寒凝肝脉，肝失疏泄，气机郁甚，病机复杂。故以玉屏风散补肺益气以调气之根本，旋覆代赭汤健脾化痰，和胃降逆，调气之升降；吴茱萸汤温阳散寒，疏肝理气，解气之郁结，配伍枳壳、厚朴加强理气、行气之功。患者思虑过度，忧思伤脾，合酸枣仁汤与夜交藤、珍珠母，养心安神除烦，交通心肾，同时加薏苡附子败酱散温经活血祛瘀。佐蒲公英、金荞麦、猫爪草、石见穿等清热解毒、软坚散结，共奏“调气解毒”之功。