不同浓度罗哌卡因对剖宫产术后镇痛效果及应激反应的影响

王娜，韩文东，陈媛媛，冯宁

剖宫产手术是一种有效快速、相对安全的手术方式，能够解决因骨盆狭窄、胎儿宫内窘迫而无法顺产的难题，对保障母婴的生命安全意义重大[1]。腹横肌平面阻滞可有效阻断腹壁前侧感觉神经，是一种安全性高、镇痛效果较好的局部神经阻滞技术，目前该镇痛方法在妇科手术中已得到广泛应用[2]。对于剖宫产产妇予以腹横肌平面阻滞麻醉后，其在术中无明显疼痛感，但在术后麻醉药失效，伤口会出现疼痛感，不利于产妇产后恢复。有研究[3-5]指出，剖宫产手术中，选择合适浓度的局麻药可减轻产妇产后疼痛，促进产后恢复。罗哌卡因复合地塞米松可以明显延长罗哌卡因腹壁神经阻滞时间。但国内外研究中，对于剖宫产产妇术中使用的最佳罗哌卡因的浓度尚无明确定论。本资料拟观察不同浓度罗哌卡因复合地塞米松腹横肌平面阻滞对剖宫产患者术后炎性因子、镇痛效果及应激反应的影响，以期为剖宫产手术中选择合理的麻醉方案提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017年5月—2020年5月在本院行剖宫产手术的产妇114例。根据麻醉方案不同分为A组59例、B组55例。A组年龄23～37(28.35±2.14)岁；平均体质量(59.24±5.65)kg；孕周37～42(39.72±1.33)周。B组年龄21～36(28.28±2.09)岁；平均体质量(59.03±5.57)kg；孕周38～41(39.15±1.27)周。纳入标准：(1)凝血功能正常，腹壁无皮肤感染、破损；(2)影像学资料和病理资料完整；(3)无其他脏器器官疾病、神经系统疾病、既往腹部手术史者。排除标准：(1)有麻醉禁忌证、药物过敏史等手术禁忌证者；(2)语言沟通障碍者或患有精神疾病无法配合麻醉手术者；(3)严重肾功能不全、凝血功能障碍者；(4)妊娠期合并症；(5)妊娠后有镇痛药物或镇静药物服用史。2组产妇一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法 所有患者入手术室后均采取仰卧位，监测心电图、血氧饱和度和血压，持续面罩吸氧。采用美国索诺声公司生产的便携超声仪，将线阵高频超声探头(频率6～13MHz)置于髂嵴和肋缘之间腋前线处扫描，探头与身体长轴垂直，超声下由浅向深依次可见腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌。使用一次性腰硬联合穿刺包(河南驼人医疗器械有限公司)左侧卧位下，取L2～3间隙正中入路穿刺，穿刺成功后根据产妇身高体重在蛛网膜下腔注入0.75%罗哌卡因1.8～2.5 mL(AstraZeneca公司，瑞典，批号：LAYY)，拔出腰麻针经硬膜外穿刺针向头端置入硬膜外导管深度为3 cm，调节麻醉平面至T6平面。术中根据需要在硬膜外追加0.75%罗哌卡因维持麻醉平面至第六胸椎。镇痛方案：(1)A组：0.20%罗哌卡因50 mL加入地塞米松5 mg；(2)B组：0.25%罗哌卡因50 mL加入地塞米松5 mg。注射过程中用超声确认针尖位置，确保药物注入腹内斜肌和腹横肌之问的腹横肌筋膜内。给药后腹内斜肌与腹横肌之间形成边界清楚的梭形无回声区，表示阻滞成功。

1.3 观察指标

1.3.1 炎性因子检测 术前及术后1 h抽取患者3 mL静脉血，采用酶联免疫吸附法检测炎性因子，包括：基质金属蛋白酶9(MMP-9)、IL-8、TNF-α。仪器：流式细胞仪(美国Becton Dickinson公司，型号：FACS-ALOBUR)；试剂：均由北京科瑞美科技有限公司提供。上述检测过程均严格按照说明进行。

1.3.2 镇痛效果评估 通过疼痛视觉模拟量表(VAS)评分[6]评估患者术后1、3、6、12、24h镇痛效果及舒适度情况。该量表最高分为10分，最低分为0分，0分表示为无痛，10分表示为剧痛。

1.3.3 应激反应 术前24 h及术后6 h抽取患者3 mL静脉血，采用激素免疫法测定手术前后应激反应相关指标皮质醇(Cor)、CRP及去甲肾上腺素(NE)浓度。

1.3.4 安全性 观察2组产妇术中及术后躁动、皮肤瘙痒、呼吸抑制、恶心呕吐、头晕等不良反应发生情况，并做出详细记录，以评价2种麻醉方案的安全性。

2 结果

2.1 2组产妇手术前后炎性因子水平比较 与术前比较，2组产妇TNF-α、MMP-9、IL-8水平均明显升高(P<0.05)，且A组上述指标水平明显高于B组(P<0.05)。见表1。

表1 2组产妇手术前后炎性因子水平比较

2.2 2组产妇术后镇痛效果比较 2组产妇术后1、3、6、12、24、48 h VAS评分比较差异均有统计学意义(P<0.05)，且B组上述各时间段 VAS评分均明显低于A组(P<0.05)。见表2。

表2 2组产妇术后VAS评分比较分)

2.3 2组产妇麻醉前后应激反应指标比较 术前24 h，2组产妇Cor、NE、CRP水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后6 h，2组Cor、NE、CRP均明显升高(P<0.05)，且B组上述指标水平显著低于A组(P<0.05)。见表3。

表3 2组产妇麻醉前后应激反应指标比较

2.4 2组产妇不良反应发生率比较 治疗后，2组产妇不良反应发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 2组产妇不良反应发生率比较

3 讨论

随着我国二孩政策的开放，剖宫产可有效解决难产、产科合并症，挽救产妇及围产儿生命，近年来剖宫产率呈升高趋势[7-8]。但剖宫产术后疼痛会影响产妇情绪，不利于产妇术后恢复[9]。腹横肌平面阻滞麻醉由国外学者首次提出，该麻醉方式最早应用于前列腺切术术中，麻醉医师在术中将麻醉药物注入腹内斜肌和腹横肌之间的筋膜平面，有效减轻术中切口引起的疼痛[10-13]。

有研究[14]指出，对分娩镇痛产妇予以0.10%、0.125%、0.15%罗哌卡因复合芬太尼麻醉，0.15%罗哌卡因麻醉的产妇术中及术后不良反应发生率极低，且镇痛效果明显优于予以0.10%、0.125%罗哌卡因麻醉的产妇。相对于0.10%、0.125%罗哌卡因麻醉来说，0.15%罗哌卡因起效快，镇痛效果理想，母婴结局好[15]。本资料中，B组术后1、3、6、12、24、48 h VAS评分均明显低于A组，发现0.25%罗哌卡因麻醉镇痛效果要优于0.20%罗哌卡因麻醉。可见麻醉药物浓度越高，镇痛效果更好。本资料观察A组(0.20%)、B组(0.25%)手术前后炎症指标水平情况，结果显示：A组TNF-α、MMP-9、IL-8水平明显高于B组，可见0.25%的罗哌卡因麻醉可有效降低剖宫产产妇术中炎性反应，这一研究结果与既往文献[16]报道结果一致。

Artero等[17]学者报道，罗哌卡因可抑制去甲腺素的释放，会有效降低患者术中血压升高、心率减慢、呼吸抑制等不良事件发生几率。Cor、NE、CRP均是可以较好反应手术损伤程度及术后应激反应发生程度的关键指标，一般在创伤刺激发生后的数小时内逐渐升高，至术后24 h达到高峰[18]。本资料结果显示：与术前比较，2组患者术后Cor、NE、CRP浓度明显升高，可见剖宫产手术创伤刺激产妇机体出现了应激反应，导致应激指标水平显著上升。术后6 h，B组上述指标浓度显著低于A组，提示0.25%罗哌卡因复合地塞米松腹横肌平面阻滞麻醉更有利于缓解剖宫产产妇术后应激反应。罗哌卡因属于长效的酰胺类局部麻醉药，脂溶性低，血浆蛋白结合率高，心脏毒性小。其与地塞米松联用，可减少炎性因子释放，收缩局部毛细血管，高浓度的罗哌卡因镇痛效果更为理想[19]。考虑到麻醉药物使用剂量越高，患者发生不良反应的危险越高，本资料观察两种麻醉方法的安全性，发现2组患者术后不良反应发生率比较差异无统计学意义。可见0.25%罗哌卡因复合地塞米松腹横肌平面阻滞麻醉效果更佳，且药物危险性低，与Borgeat等[20]学者所得结果相一致。

综上所述，对剖宫产产妇予以0.25%罗哌卡因复合地塞米松腹横肌平面阻滞安全性高，镇痛效果好，对减轻术后炎性反应、应激反应发挥重要作用，临床应用前景广阔。