分层递进式教学法对整形外科住培医师面部创伤教学的效果评价

蒋邦红，张莉，宋培军，徐静，李旭文，陈卫东

创伤的治疗[1]是外科系统基本功练习的重要组成部分，涉及学科广泛，是外科方向住院医生规范化培训的重点内容。其中面部的创伤涉及五官的修复原则、表情肌的重建以及减张缝合技巧等方面的内容，是整形外科领域内专业性较强的病种，也是本学科手术操作的基础[2]。对于整形外科方向的住培医师，面对急诊创伤患者治疗时多会有心理上的胆怯。如何快速熟练掌握面部各类创伤的诊疗方法，提高学员的学习主动性，是培训基地带教老师需要思考的课题[3]。我国自2013年推行住培教育，已经9年，需要从制度的完善过渡到学员培训质量的提升。以临床胜任力为基本导向的教学模式需要深度推进和落实[4]。而分层递进式教学模式是众多教学手段中满意度较高的一种。本项目利用分层递进式教学模式，对比以讲授为主的传统教学模式，应用Milestones 评价体系[5]，探讨面部创伤治疗的教学效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年9月—2022年9月在蚌埠医学院第一附属医院整形外科规培的学员30人，随机分成对照组和研究组，每组15人。其中对照组：男9，女6人，年龄22～25(23.00 ± 0.93)岁，采用传统教学方式教学；研究组男8人，女7人，年龄23～25(22.90±0.96)岁。2组学员学历均为本科，且均没有整形外科相关工作经验。2组学员一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。所有学员由我科室3名获得国家级住培师资的教师统一带教管理。

1.2 方法 传统教学组：采用传统的以授课为基础的学习(lecture-based learning，LBL)教学办法，学员统一跟随带教老师进行临床实践，不对面部创伤进行分层递进，主要担任一助的角色，执行带教老师给出的治疗方案。按照整形外科住培内容和标准中的教学大纲要求，仍旧每月组织4次小讲座，2次教学查房和2次病历讨论。由带教老师针对面部创伤的病史采集，创伤特点，治疗方法，术后护理等方向进行讲授。学员课后自行复习，总结归纳。

分层递进教学组：根据中国住院医师培训办法中以胜任力为导向的精英培训模式，以整形外科面部创伤为教学模型，将面部创伤按深度和大小分为三个等级，依次为轻度创伤，即只累及真皮或浅筋膜层的创伤，伤口长度在2 cm范围内；中度创伤，即累积到肌层或伴有骨外露的创伤，伤口长度在2～10 cm，患者意识清楚，生命体征平稳。重度创伤，即面部严重毁损，伴有五官的畸形，可能伴有休克症状及其他系统复合伤。按照治疗内容难易程度分配教育任务，学员在住培老师的带领下从轻度创伤的治疗开始实践，逐渐向重度创伤过渡。由跟随带教老师学习，逐渐转变成主要治疗医师的角色。每月组织2次病历讨论，2次教学查房和4次小讲座。带教老师将针对不同的病历对面部创伤的处理办法进行深度讲解，学员需要针对每位病例处理后的治疗效果进行回顾分析，查缺补漏，相互交流经验。并对患者进行6个月至半年的随访，评价治疗效果。

1.3 观察指标 参考美国毕业后医学教育认证委员会对胜任能力评估的Milestones评价系统，结合整形外科面部创伤的治疗特点和《住院医师规范化培训内容和标准(试行)》[6]中整形外科清创缝合的教学大纲要求，设计针对医生胜任力的评价方案，包括理论基础、病史采集、病例分析、操作能力、医患沟通五项指标，每项20分，总分100分。其中“理论基础、病史采集、病例分析”三项考核内容采用试卷答题方式检测，试题从我院规培医生阶段性考试题库中抽取，试题类型包括选择题，简答题和临床病例题。操作能力和医患沟通能力依照住培医师毕业考试中技能操作的评分标准制定。由带教老师统一评分，3位老师给分的平均数作为该学员该项目的最终得分。同时，对本次教学实践的效果采用学员满意度调查问卷的方式进行反馈，主要包括“教学效果评价、自我评分、带教老师评分、教学方法评分”4个方面，每个项目为25分，总分100分。

2 结果

2.1 2组学员胜任能力考核结果比较 2组学员理论基础考核结果比较差异无统计学意义(P>0.05)，但在病史采集，病例分析，操作能力，医患沟通这四项能力中，分层递进教学组优于传统教学组。其中分层递进教学组的学员的主要优势体现在操作能力和医患沟通的能力上。2组学员在胜任力总分的对比中，分层递进教学组明显高于传统教学组。见表1。

表1 2组学员胜任能力相关指标考核结果比较分)

2.2 2组学员能胜任各级别面部创伤治疗的人数比较 2组学员在本次教学实践结束后，均能独立完成对轻度面部创伤的处理。其中分层递进教学组的学员基本能独立完成中度面部创伤的救治，一些能力较为突出的学员可以独立完成重度面部创伤的救治。而传统教学组的学员独立面对中重度病历时，仍旧还有思路混乱，操作不熟练的现象，无法脱离带教老师。2组各等级人数分布不同，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组学员能胜任各级别面部创伤治疗的人数比较 (人)

2.3 2组学员教学满意度比较 对30名学员采用问卷评分的形式进行教学满意度调查，结果显示，学员整体认为分层递进教学组的教学效果和教学方法优于传统教学组。对3位教师的带教评分2组间没有明显的差异，都比较认可老师的教学态度和负责程度(P>0.05)。在各类创伤的救治过程中，分层递进教学组学员对自我表现和认可度也较高。见表3。

表3 2组学员对不同教学方法的满意度调查结果分)

3 讨论

随着现代交通运输工具种类和数量的高速发展，车祸导致的创伤发病率逐年增加。创伤发生率占所有急诊外科病人的8%，而其中位于面部的创伤占30%左右[7]。颌面部创伤的治疗是整形外科领域内必须掌握的基本技能。在救治的过程中可以对面部肌肉、血管和神经的解剖获得切实的学习。不仅如此，随着我国国民经济收入的提高，面部创伤的一期处理需要更高水平的整形修复，以满足民众对容貌恢复的新要求。整形缝合的理念不仅是整形外科方向培养学员必须掌握的技能，更应该是外科系统规培学员需要了解的内容。规培医生临床经验不足，面对面部创伤的急诊时会表现出医患沟通能力欠缺，病史采集能力不足，手术操作能力低下等特点。如果学习方法不当，很容易造成学员心理上的挫败感，医患之间的不信任，甚至出现医患纠纷等问题。在为期1年的整形外科的学习培训中，基地需要培养学员独立自主进行各类面部创伤的诊疗修复的能力，为我国广大的基层医疗机构输送合格的整形外科住院医师。

传统的LBL教学模式[8]以带教老师讲授为主，学员虽然可以跟着老师的思路进行学习，但是缺乏对创伤逐渐递进式的实践感悟，容易造成眼高手低，实际操作能力欠缺的结果[9]。本次教学实践中，将创伤按照严重程度进行分类，让学员从轻度创伤开始学习实践，逐渐过渡到重度创伤。降低了低年级学员面对重度创伤时由于经验不足而产生的种种心理畏惧[10]。这要求带教老师对学员注重理论基础和病史采集方面的培养，手术操作上先进行轻度创伤的修复，对学员各种缝合方法的熟练度进行锤炼。容易让学员增加自信，构建患者对其基本信任度[11]。通过对这类轻度创伤患者治疗效果的随访，会让学员切实地体会到自己在诊疗过程中的优缺点。而这一阶段通过之后，再递进到中重度患者的诊疗活动中。如何进行围手术期的准备，针对患者病情及预后进行谈话沟通，术中对面部表情肌的重建，五官的修复等锻炼，让学员逐渐拥有诊疗的思路，角色的转换，以及应对各种突发情况的能力。在本项目的对比结果中，两组学员对带教老师的认可度没有差异，这说明3位老师对2组同学的教学态度都十分端正，没有偏颇。2组学员的基础理论考试结果同样没有明显的差异，这说明2组学员的基础成绩水平相当，分组时随机分配，没有优劣之分。在这个前提下，后续的实验结果较为可信。由两组学员的胜任力评价结果可以看出，分层递进式教学的过程中，手术操作能力和医患沟通的水平较传统组有明显差距，学员对病历采集，病历分析的能力也有明显的提升。在每一次的临床救治过程中，传统教授式的教学看似十分全面，但“看人挑担不觉累”，学员并不能切身地体会到自己的弱项。对于轻度创伤的救治尚且都能应对，但在中重度的创伤的救治中，2组学员的临床水平差距较大。2种教学模式对每月同样开展的病历讨论，教学查房和小讲座的次数相同，但传统教学模式主要是由带教老师讲授课件，学员处于被动式吸收，效果不理想。而分层递进式教学模式更能抓住学员的注意力，让其有学有所用，学以致用的感受，更能充分地调动学员主动思考的能动性，让学生从跟着老师手术完成自己承担手术的角色转变。

我国规培政策推行近10年，成果累累。现阶段的轮转手册已经从落实制度到能力与责任进阶推进的转换[12]。而具体到每天的临床工作中，需要带教老师以及培训基地落实对学员胜任力的培养。三年的规范化培养结束之后，学员需要对所在学科的各类常见病达到熟练掌握的能力，直接可以投入到临床工作当中，让各级医院的诊疗水平有质的提高，无需让新晋医师从零开始磨炼和累积基本临床经验，大大节约了青年医生成长的时间成本。所以胜任力的评价在规范化培训的中至关重要。美国毕业后医学教育认证委员会(ACGME)[13]将医师的胜任力评价融入医师毕业后医学教育评价体系中。并开发出一套针对胜任力的住培评价系统(Milestones 医师评价系统)[14]。全面客观地评价住培学员在培养过程中的各项能力的进展情况。目前我国仍处于发展阶段，2015年起“中国住院医师培训教学医院联盟”对精英教学的培训目标做了明确的指示[4]，如何对不同学员进行分层，因材施教，并个性化评价其胜任力是对规培工作负责的体现，实现这一结果仍有很长的路要走，需要各基地每一位带教老师认真对待[15]。本次教学实践针对面部创伤治疗的特点，设计学员胜任力考核的评价指标，同时也对学员的满意度进行调查反馈，形成教学闭环。在学员的自我评价，教学效果评价和教学方法评分中，分层递进式教学模式都获得了较好的反馈，得到了学员一致的认可。

综上所述，在面部创伤治疗的教学中，分层递进式教学法能够提高学员的主观能动性，能更好地梳理规培学员对各类面部创伤的病历特点，提高了学员对急创伤治疗的信心，增加了学员的教学满意度。