国医大师梅国强治疗产后汗出经验撷华

黄 蓓，周健华*，曾祥法*

（1.湖北中医药大学第一临床学院，湖北 武汉 430061；2.湖北省中医院,湖北 武汉 430061；3.湖北中医药大学中药学教研室，湖北 武汉 430065）

产后汗出是以产后涔涔汗出，持续不止，活动或饮食后加重，或寐中汗出湿衣，醒来自止[1]为主要表现的疾病，前者称为产后自汗，后者称为产后盗汗。部分产妇在新产后（产后1 周）汗出较平时多，此为生产时耗气伤血、阴阳失调、人体阴阳自我调节的一种生理机制，不作病论，正如清代尤在泾在《金匮要略心典·妇人产后病脉证治》中所言：“所以产妇喜汗出者，亡阴血虚，阳气独盛，故当汗出，阴阳乃复”。但若汗出不止，日久不瘥，影响正常生活者，则应及时治疗，防止病根残留，气随津脱，变生他疾。

国医大师梅国强系全国知名伤寒学家，旁通温病学说，临证五十余载，擅长运用六经辨证、卫气营血辨证及三焦辨证治疗疾病。笔者有幸侍诊于旁，现介绍其治疗产后汗出的经验。

1 病因病机

《素问·阴阳别论》云：“阳加于阴谓之汗”，汗液为阳气蒸腾阴津津液，从腠理玄府流出的代谢产物。《景岳全书·汗证》据《黄帝内经》之旨认为：“汗由血液，本乎阴也……然汗发于阴而出于阳，此其根本则由阴中之营气，而其启闭则由阳中之卫气。 ”指出营阴为汗液的物质基础，卫气“肥腠理”“司开合”掌管汗液启闭。 营卫调合，汗液代谢正常。 现代医家唐蜀华[2]在阴阳两纲基础上，将汗出病机概括为热邪迫津外泄至卫阳偏亢和气虚卫表不固两大类， 其中热邪有虚、实之分，虚热主要为阴虚内热，实热成因有气郁化热、湿蕴化热、痰阻化热、瘀热互结。可见汗出过多与营卫不和有关：卫气不固，营阴外泄而见汗出；体内热邪旺盛，卫阳偏亢，内迫阴津亦见汗出。 热邪又分实热，以及阴虚内热、血虚阳浮之别。

“产后”是指产妇分娩结束后至全身器官（除乳腺外）逐渐恢复到妊娠前状态的时期，又称“产褥期”[3]。 由于分娩时产科创伤、出血和产程中用力耗气；分娩后子宫缩复、余血恶露浊液瘀滞残留的原因，女性产后常见“多虚多瘀”的生理特点[4]。《金匮要略·妇人产后病脉证并治》云：“新产血虚，多汗出，喜中风，故令病痉”，最早记载了产后汗出的表现、病机及变证。 《诸病源候论》首立“产后汗出不止候”，指出其病机主要为产时伤血致“阴气虚而阳气加之。里虚表实，阳气独发于外”。《经效产宝·产后汗不止方论》以玉屏风散加味治疗，为后世奠定了益气固表止汗治则的方药基础。 王群[5]认为产后汗出的病因病机多责之产后气血耗伤、营卫气弱、卫阳不固和阴血亏虚、浮阳不敛、迫汗外溢两大类，治疗有产后自汗、盗汗之分。姜德友等[6]整理了历代医家对产后汗证的描述，将产后汗出证型概括为阳虚自汗、阴虚盗汗、血虚汗出、亡阳脱汗4 类。 欧亚龙等[7]在长期的临床实践中观察到，女性产后有亡血伤阴、元气亏耗的病机特点，然阴损及阳、阳损及阴，治疗也并非绝对认为产后自汗属气虚、盗汗属阴虚。 由此可见，众多医家对产后汗出的病机特点多从产后气血两虚、 阴阳不调、营卫不和来论述。

梅教授认为，产后汗出总责之营卫失调，然营卫失调又有营卫气弱和营卫运行不畅之分。 气血耗伤所致营卫气弱产后汗出病机，前人均有描述，此不赘述。营卫运行受阻，主要责之湿（痰）热邪气[8]。《素问·痹论》云：“营者，水谷之精气也……卫者，水谷之悍气也”， 营卫之气来源于中焦脾胃运化的水谷精微。《素问·天元纪大论》曰：“太阴之上，湿气主之……阳明之上，燥气主之”，太阴脾运化不及易生湿邪，阳明胃易从燥化，加之现代生活条件普遍得到改善，产后饮食不节，盲目进补，中焦易生湿（痰）热邪气[9]；营卫之气、湿热同出于中焦，或素体即为脾胃湿热体质，则营卫运行尤易受湿（痰）热邪气阻滞。 营卫运行不畅，湿热弥漫三焦，向外蒸腾，迫津外泄，见自汗或盗汗。《景岳全书·汗证》云：“湿气乘脾者，亦能作汗。凡证有身重困倦……多属湿证”，薛生白《湿热病篇》曰：“湿热证，始恶寒，后但热无寒，汗出胸痞，舌白，口渴不引饮”，分别从内伤杂病和外感温病角度，说明了湿（痰）热邪气能致汗出的观点。

2 主要治法

2.1 调和营卫

对于自汗、盗汗明显者，无论虚实，总与营卫失调有关，梅教授常以桂枝-白芍药对1∶1 合用来调营卫、和气血、平阴阳。 此药对之用，舌象当为苔薄白、舌质淡。若舌象为白苔绛底，而自汗、盗汗明显者，则常在此药对基础上佐以清热化湿方药，如温胆汤以及竹叶、荷叶、丝瓜络、芦根、滑石等。 若患者汗出时伴有燥热、乍热等体内热象严重的症状时，则不用桂枝-白芍药对，因桂枝偏于温燥，有助邪热之弊。薛玺情等[10]挖掘古今医案云平台(V1.4)的数据资源，探析中药治疗汗出偏沮的用药规律，发现最终纳入的65 首中药处方中，桂枝和白芍使用频次位列前两名（频次均为45 次），说明此药对为治疗汗出过多的高频药物。 现代药理学研究表明，桂枝-白芍配伍后具有协同抗炎作用[11]。 刘慧兰等[12]研究发现，桂枝-白芍计量为1∶1 时，降低毛细血管通透性作用最明显。

2.2 益气固表

对于自汗、盗汗者，若患者汗出后恶风畏寒，平素易反复外感、声低气怯、少言懒语、面色淡白或淡黄、舌苔薄白、舌质淡红、淡白等，梅教授常辨主证为产后气血亏虚、卫气不固之虚象，常以桂枝汤合玉屏风散治疗，以调和营卫、益气固表而止汗。 玉屏风散由黄芪、白术、防风组成，黄芪甘温，内可大补脾肺之气，外可固表止汗；白术益气健脾，培土生金，助黄芪益气固表实卫之功；防风辛润祛风，为风中之润药，使黄芪固表而不留邪。 三药相伍，共奏益气固表止汗之功。 现代药理学研究发现，黄芪中的黄芪多糖能抗肿瘤[13]、增强免疫力[14]；白术中的白术内酯Ⅰ、Ⅲ具有抗炎作用[15]、白术多糖能调节肠道菌群紊乱状态[16]；防风中的防风多糖可以有效清除自由基，发挥抗氧化活性作用[17]。 刘麒[18]曾运用桂枝汤合玉屏风散治疗肺卫不固型自汗患者43 例，连续治疗3 周后，有效率达90.7%。 临证中， 梅教授不过分执著于自汗、盗汗的鉴别及区分治疗，正如《景岳全书·汗证》云：“诸古法云自汗者属阳虚……盗汗者属阴虚……自汗、盗汗亦各有阴阳之征，不得谓自汗必属阳虚，盗汗必属阴虚也”。

2.3 清化湿热

对于汗出伴有燥热感、心烦易怒、大便不成形等症，舌质红或绛，苔白腻、白厚、黄腻、黄厚者，梅教授常辨主证为湿（痰）热阻滞。叶天士《外感温热篇》云：“白苔绛底者，湿遏热伏也”，说明舌质绛或红、苔白亦可为湿（痰）热内蕴之象。 三焦是全身津液上下输布运行的通道[19]，要使湿热从体内去，必须宣畅调理三焦，利用三焦运行水液、气化功能，使湿热去，梅教授常用温胆汤加减治疗。 温胆汤理气化痰、清热化湿、分消走泄，能使湿热去。 若患者无恶心、反胃症状，常去竹茹。 荷叶清暑化湿、升发清阳，竹叶清心火、利小便，丝瓜络除湿通络，三者轻清宣透，化湿通络，使湿热离脉络去，无力向肌表、腠理蒸腾，使汗出止，为梅教授治疗湿热汗出的常用药对。 外阴汗出多者，多为湿热下注所致，常加二妙散清下焦湿热止汗。

2.4 收敛止汗

产后汗出不止若不及时治疗，易留病根，变生他证，梅教授常使用麻黄根10 g，浮小麦30～50 g，煅龙骨、煅牡蛎各30 g，以收敛止汗，及时改善汗出带来的不适。 需指出的是，收敛止汗为治标之法，使用时要以辨证为基础，适当加用此法。 单纯收涩，不能治本，使疗效有所欠缺；倘若疾病为实邪所致，还有闭门留寇之弊。

3 验案举隅

3.1 湿热弥漫，热郁胸膈证

王某，女，32 岁。

初诊：2021 年9 月24 日。 主诉：产后汗出伴燥热感1 个月余。 患者顺产后44 d，汗多怕热，头汗、下半身汗出较多，上半身燥热感明显，体温正常。 伴有指关节晨僵，子宫脱垂。平素饮食尚可，大便1 d 2 次，偶尔不成形。舌红，苔白厚，脉缓。诊断：产后汗出（湿热弥漫三焦，上蒸头颈，热郁胸膈）。治法：清利湿热，分消走泄，清透郁热。 方拟温胆汤合凉膈散加减：法半夏10 g，陈皮10 g，茯苓30 g，枳实20 g，石菖蒲10 g，远志10 g，郁金10 g，连翘10 g，竹叶10 g，荷叶20 g，丝瓜络10 g，浮小麦50 g，麻黄根10 g，煅龙骨、煅牡蛎各30 g。 14 剂，水煎，每日1剂，分3 次温服。

二诊：2021 年10 月1 日。燥热感、汗出减轻。手腕及颈部刺痛，无压痛。 基于初诊方加刘寄奴20 g，徐长卿20 g。 7 剂，煎服法同前。

三诊：2021 年10 月8 日。 汗出不明显，右手指关节仍晨僵，身痛，晨起口苦，打喷嚏，流涕（既往有过敏性鼻炎病史）。大便日1～2 次，不成形。舌质绛，苔白略厚，脉缓。 基于二诊方加苍耳子10 g，红景天20 g。 14 剂，煎服法同前。

按：本案患者产后汗多，伴有燥热感，为体内湿热邪气弥漫三焦，向上蒸腾，热扰胸膈所致。 头为诸阳之会，湿热向上蒸腾，两阳相加，故见头汗多；湿邪趋下，见下半身出汗也多。湿性黏滞，热扰胸膈，阻滞营卫气血运行，故见上半身燥热感、怕热，而体温正常。 梅教授认为，产后汗出、燥热，看似属肾阴津不足，阴虚火旺，迫津外泄所致，治当滋阴清热。然阴虚火旺者，其舌苔应薄而干，或少苔，舌红，燥热亦多见于午后[20]，而此患者舌虽红，但苔白厚，“白苔绛底者，湿遏热伏也”，故不能诊断为阴虚火旺证。 否则，用滋阴生津药治之，则湿热病邪愈重。 治以清化湿热、分消走泄、清透郁热，处方以温胆汤合凉膈散加减，前者清利湿热、分消走泄，后者清透胸膈之热、除上半身燥热。石菖蒲、远志、郁金亦能化湿清心凉血，荷叶、丝瓜络化湿通络。最后佐以浮小麦、麻黄根、煅龙骨、煅牡蛎收敛止汗以治标。 二诊时患者诉燥热感、汗出减轻，手腕、颈部刺痛，效不更方，按一诊方加刘寄奴、徐长卿祛风除湿、活血止痛。 三诊时汗出不明显，说明患者病情已好转，身痛，晨起口苦，为湿热阻滞经络之象，继用前方；伴打喷嚏、流涕症状，加苍耳子以通鼻窍、红景天益气活血扶助正气。

3.2 营卫不和，湿热弥漫证

董某，女，36 岁。

初诊：2022 年2 月18 日。 主诉：产后间断汗出4 个月余。 患者4 个月前行剖宫产术，后出现自汗、盗汗症状，活动后加重，汗后伴恶风畏寒。平素口干、心烦，梦多易醒，耳鸣，咽喉异物感。 产后33 d 月经来潮，月经周期21～22 d，经期7～8 d。 大便日1 次，不成形。舌红，苔白厚，脉缓。诊断：产后汗出(营卫不和，湿热弥漫，热扰心神)。 治法：调和营卫，清化湿热，清心除烦。方拟桂枝汤、温胆汤合栀子豉汤加减：桂枝10 g，白芍10 g，法半夏15 g，陈皮10 g，茯苓50 g，枳实20 g，石菖蒲10 g，远志10 g，郁金10 g，煅龙骨、煅牡蛎各30 g，泽泻10 g，荷叶20 g，麻黄根10 g，浮小麦50 g，焦栀子10 g，淡豆豉10 g，酸枣仁50 g。 14 剂，水煎，每日1 剂，分3 次温服。

二诊：2022 年3 月4 日。 汗出不明显，大便日1～3 次，成形，易醒，夜间干咳，偶尔嗳气。舌绛，苔薄白，脉缓。 基于初诊方加浙贝母20 g，桔梗10 g。 14剂，煎服法同前。

按：患者产后自汗、盗汗明显，活动后加重，伴恶风畏寒，看似属营卫虚弱、腠理疏松、表阳不固之虚象，然其舌红、苔白厚、脉缓，说明体内还有湿热实邪，治疗上则不可只专注益气固表、调和营卫，还应清化湿热，攻补兼施，使正邪兼顾，防止湿热邪气在体内滋生。 口干，心烦，梦多易醒，为热扰心神所致。处方以桂枝汤、温胆汤合栀子豉汤加减，桂枝汤只取桂枝、白芍两药，寓调和营卫之意，生姜、大枣、炙甘草过于滋腻，故舍去；温胆汤加减合石菖蒲-远志-郁金药对、泽泻-荷叶药对清化湿热、分消走泄；麻黄根、煅龙骨、煅牡蛎收敛止汗；栀子豉汤清宣郁热，清心除烦，亦可针对失眠；另加大剂量酸枣仁，茯苓用至50 g（常用剂量为30 g），法半夏用至15 g（常用剂量为10 g），以养心益肝、健脾化痰而安神。 二诊时汗出已不明显，舌绛，苔薄白，说明患者体内湿热十去其七。 伴夜间干咳，效不更方，继用一诊方加浙贝母、桔梗以祛痰止咳。

4 结语

产后汗证属于现代医学原发性多汗范畴，发病机制尚不明确，可能与自主神经功能紊乱有关[21]，临床上通常使用谷维素、维生素等进行对症治疗，但效果不佳。 根据产后气血虚弱的病机特点，医家以益气固表、补血滋阴、调和营卫为要，此论有据，梅教授亦有援用之案例，但亦不可忽略湿（痰）热邪气在此病中的作用，临证当细心鉴别，有是证用是方。 梅教授还认为此病的发生与体质有关，平素为气虚体质、湿热体质者产后较易汗出，常嘱患者心情放松，不必过分担心，适当运动健身，少食油腻滋腻之品。