四氢孕酮介导γ氨基丁酸A受体敏感性与肝主疏泄相关性研究

陈 昱 王少莲 孟丽媛 乔明琦，

(1 山东中医药大学中医学院，济南，250355；2 济南市中心医院，济南，250013；3 山东中医药大学情志病证研究科研创新团队，济南，250355)

经前期综合征(Premenstrual Syndrome，PMS)是指育龄期女性在月经前周期性地出现一系列身体症状和情绪症状的综合征。经前烦躁障碍症(Premenstrual Dysphoric Disorder，PMDD)是PMS的严重类型[1]。中医将PMS和PMDD列入情志病证范畴。四氢孕酮(Allopregnanolone，ALLO)或称别孕烷醇酮是孕酮的代谢产物，是治疗情绪相关疾病的研究新方向[2]。ALLO在PMDD发病中的具体作用不仅有助于研发新治疗手段，同时以PMDD这一典型情志病证为切入点，基于“肝主疏泄调畅情志”理论研究ALLO对情志病证发病的影响，可以为中医抽象理论提供实质微观基础。本研究汇总国内外文献，综合证据，从微观层面提出假设，ALLO介导γ氨基丁酸A型受体(Gamma-Aminobutyric Acid Receptor Type A，GABAAR)敏感性差异是肝疏泄功能失常的微观机制之一，不仅导致PMDD发病，对其他情志病证发病也具有普适性。

1 PMS和PMDD中医病机

PMDD典型症状包括情绪不稳定、易激惹、情绪低落、焦虑等情绪症状以及乳房疼痛、头痛、水肿等躯体症状。PMS发病率为20%～30%，PMDD发病率为1.2%～6.4%[1]。

女子以肝为先天，肝藏血，调节女子经行；肝主疏泄，调畅一身气机。肝疏泄不及，则肝气不易升发条达，气机难以畅达，肝气易郁结，主要表现为郁怒不舒或情绪低落，即肝气郁证；肝疏泄太过，则肝气升发太过，易造成肝气亢逆，气机翻涌，主要表现为烦躁易怒、易激惹，即肝气逆证。秦伯未《谦斋医学讲稿》：“肝气证是作用太强，疏泄太过，故其性横逆；肝气郁结是作用不及，疏泄无能，故其性消沉。”肝气逆、肝气郁是PMS、PMDD的主要病机，调查显示，肝气逆和肝气郁两证分别占PMS总证候的58.9%和27.5%[3]，占PMDD总证候的32.1%和28.3%[4]。

2 ALLO的特殊情绪调节效应

ALLO属于神经活性类固醇(Neuroactive Steroids)，可在中枢海马及外周肾上腺、性腺合成，是以胆固醇为前体，易位蛋白(Translocator Protein，TSPO)18 kDa转运并逐步代谢生成孕酮(Progesterone)，再经5α还原酶(5α-reductase)、3α羟基类固醇脱氢酶(3α-hydroxy Sterioddehy Drogenase，3α-HSD)还原代谢后的产物，可反映孕酮的波动水平[5]。

ALLO具有特殊的情绪调节效应，对大多数GABAAR亚型表现出高亲和力，可延长氯离子通道开放时间或增加开放频率，增强抑制性传递，降低神经兴奋性，进而介导抗焦虑作用[5-6]。动物实验中观察到ALLO具有双向调节情绪作用，低剂量下增加雌性小鼠的攻击行为，而高剂量下降低攻击行为[7]。国外多数研究认为正常育龄期女性卵泡期ALLO血清水平低于1 nmol/L，黄体中期上升至4 nmol/L[8]，黄体晚期在0.9～2 nmol/L范围波动[9]。绝经后妇女ALLO在1.5～2 nmol/L范围内的负性情绪评分最高[10]，ALLO在黄体期水平范围内易诱导焦虑等负性情绪，超出这个范围则出现镇静效果，呈现出“双峰效应”或“倒U模型”变化[11]。在特定情况下特定个体中ALLO反常的致焦虑作用被称为“矛盾效应”(Paradoxical Effect)[12]，在健康女性中并未观察到由ALLO水平变化引发的负性情绪反应[13]。

3 ALLO水平波动与PMDD情绪症状相关

国内早期研究发现，PMS肝气逆证患者雌二醇及孕酮在黄体期分泌峰阙如[14]。利用PMDD肝气郁证猕猴模型实验证明，孕酮和雌二醇水平下降、催乳素含量升高可能是PMDD肝气郁证发病机制之一[15]。进一步研究发现性激素变化速率在黄体晚期存在差异，PMS患者孕酮在月经前3 d急剧下降，健康女性孕酮在月经前8 d逐渐稳定下降[16]。但近期研究提出性激素水平并不能作为PMDD患者与健康女性的区分标准[17]。

跟踪测定3个月经周期后发现，黄体期PMS患者ALLO、孕酮水平均低于健康女性[18]。黄体晚期基线雌孕激素水平组间比较差异无统计学意义的前提下，静脉注射ALLO观察到所有受试者水平上升，但PMDD组上升幅度与峰值明显低于对照组，提示PMDD患者基线ALLO水平可能低于健康女性[9]。有研究表明在月经周期中ALLO不随孕酮成比例增加，且孕酮转化成ALLO的能力在PMDD患者中下降更明显[19]。通过对比情绪症状评分，ALLO水平与情绪症状负相关[20]。临床试验提示不同基线ALLO水平变化与特定情绪症状(情绪低落、失控感、无助感)改善相关，舍曲林干预后，低基线组(<2.24 ng/mL)ALLO水平升高，情绪症状改善；高基线组(>2.24 ng/mL)ALLO水平降低，症状几乎没有改善[21]。

多数动物实验结果显示ALLO水平升高与PMDD症状缓解相关。氟西汀干预后伴随大鼠甩尾潜伏期延长，测定脑组织匀浆发现ALLO水平明显上升[22]。给予外源性ALLO干预PMDD肝气逆证大鼠模型，大鼠焦虑和攻击样行为得到改善，同时测得杏仁核及前额叶ALLO水平升高[23-24]。应用低剂量氟西汀可以在不影响5-羟色胺再摄取前提下改变孕酮酶促代谢途径，促进5α二氢孕酮(5α-dihydroprogesterone，5α-DHP)生成ALLO，相对提高ALLO脑区含量[25]；因此美国妇产学会推荐选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(Selective Serotonin Reuptake Inhibitors，SSRIs)为治疗PMDD一线用药。

临床研究认为降低ALLO水平有助于改善PMDD核心情绪症状。利用促性腺激素释放激素激动剂布舍瑞林诱导卵巢抑制的试验发现，ALLO水平降低的同时，低剂量布舍瑞林可以改善情绪低落症状[26]。利用5α还原酶抑制剂度他雄胺阻碍孕酮向ALLO转化的试验发现，患者接受高剂量(2.5 mg/d)度他雄胺后黄体期ALLO水平降低，易怒及情绪低落症状缓解明显[27]。可见在直接阻碍ALLO生成的条件下，PMDD情绪症状确实可以得到缓解，提示ALLO对机体的作用或机体对ALLO的敏感性，是PMDD重要发病机制之一[13]。

PMDD肝气逆证大鼠模型检测到ALLO水平在外周血清及海马、杏仁核、额叶脑区均降低[23-24]，PMDD肝气郁证大鼠模型检测到ALLO水平在外周血清及海马脑区降低[28]，提示ALLO水平在肝气逆、郁两证中可能不具备分型差异。虽然对诱发PMDD的特定ALLO水平范围暂无统一定论，但目前大部分研究认为ALLO基线水平降低是PMDD的病理状态。值得注意的是，ALLO绝对水平并非引发PMDD的根本原因，司外揣内，应思考ALLO水平波动导致机体出现负性情绪变化的原因。

4 ALLO介导GABAAR敏感性与PMDD发病相关

4.1 ALLO介导GABAAR敏感性改变 GABAAR应对ALLO水平波动的反应能力称为ALLO介导GABAAR敏感性，其组成条件包括GABAAR对ALLO的亲和力以及受体固有的可塑性。眼动扫视速度(Saccadic Eye Velocity，SEV)是指视网膜图像传感到视网膜中央凹的眼球运动速度，可用于评价GABAAR敏感性[29]。观察SEV并同时进行ALLO静脉注射，观测到PMDD患者在黄体期SEV对ALLO反应高于卵泡期，与对照组相反[30]，可见PMDD女性在黄体期并没有出现与卵泡期一致的镇静作用，提示黄体期GABAAR介导ALLO敏感性增加。

别异烯醇酮(Isoallopregnanolone，ISO)是ALLO异构体，可抑制ALLO的镇静作用，降低SEV[31]。利用ISO在黄体期干预后，观察到PMDD组主要情绪症状(愤怒/易怒、情绪低落、焦虑)改善效果优于对照组，DRSP总评分较干预前降低75%，安慰剂组降低47%[11]。该研究认为与PMDD相关的负面情绪是由ALLO通过GABAAR增强氯摄取所引起，提示GABAAR介导ALLO敏感性改变与PMDD核心情绪症状的发生高度相关。

4.2 ALLO介导GABAAR敏感性改变主要在受体亚基 GABAAR亚基(Subunit)具有可塑性，可动态表达激素水平的变化，不同的亚基组合对ALLO具有不同的敏感性，亚基组合决定受体功能[32]，因此认为ALLO介导GABAAR敏感性改变主要取决于受体亚基。

在雌性大鼠模型中观察到由于孕酮水平迅速下降，参与介导焦虑样行为的脑区GABA能神经元的突触外GABAAR表达上调[33]。近期研究发现参与调控恐惧反应的中脑导水管周围灰质(Periaqueductal Grey，PAG)与PMDD发病相关，PAG背外侧区域GABA能神经元分布广泛，雌性大鼠发情后期孕酮水平急剧下降，PAG区GABAAR的α4、β1、δ亚基表达上调，增强PAG区神经环路兴奋性，诱导焦虑恐慌情绪[22,34]。低浓度ALLO优先作用于抑制性中间神经元群，降低其输出并增加其靶神经元的兴奋性[35]；高浓度ALLO可能通过作用于亲和力较低的GABAAR的γ2亚基而抑制神经网络兴奋性，从而在ALLO浓度和情绪症状之间形成倒U形关系[36]。当受体亚基可塑性功能受损，导致抑制型神经元的去抑制、神经回路过度兴奋、对应激行为的反应性增加[33]，从而对月经周期中ALLO波动无法产生适应性调节，导致情绪变化[15]。

PMDD肝气逆证大鼠模型研究证实ɑ4亚基在杏仁核表达下降，而在海马、额叶脑区表达升高[24]；PMDD肝气郁证大鼠模型研究认为ɑ4亚基在杏仁核、海马及额叶脑区均呈现表达升高的趋势[23,37]。在肝疏泄失常条件下GABAAR亚基的异常表达存在中医证型差异，结合上述ALLO水平变化研究发现，ALLO介导GABAAR敏感性改变的机制符合肝疏泄失常的病机范畴。

4.3 肝疏泄失常人群存在ALLO敏感性差异 PMS、PMDD是典型的肝疏泄失常引发的情志病证，前期研究发现外周血清及海马脑区内ALLO水平改变与PMDD肝气郁证的抑郁状态具有高度相关性[38]，PMDD肝气逆证的烦躁易激惹状态与外周血清ALLO水平降低相关[24]，GABAAR的α4亚基异常表达是PMDD肝气郁证发病机制之一，因此通过ALLO可观察到肝疏泄失常[38]。有研究假说认为，肝藏血主疏泄中枢调控关键部位主要在边缘前脑及相关脑区，ALLO易透过血脑屏障到达关键脑区，可通过其水平变化观察肝疏泄失常的内在机制，提出ALLO介导GABAAR亚基异常表达是肝疏泄失常病理变化之一[39]。肝疏泄失常猕猴模型研究表明，肝主疏泄与性激素及其调节激素有关[40]。有回顾性研究发现女性以卵巢类固醇激素变化为特征的阶段，包括月经初潮期、经前期、孕产期及围绝经期，特定女性群体存在激素敏感性，在一生中容易反复出现与激素变化相关的负性症状[41]。PMDD相关研究认为，由于GABAAR功能发生变化，导致机体对某一阈值的激素水平变化调节有所差异，即个体激素敏感性差异，导致黄体期情绪症状的产生[32,42-43]。

5 小结

PMDD患者对ALLO波动具有异常的反应能力，导致GABAAR功能发生变化，因此认为ALLO介导GABAAR敏感性差异是肝疏泄失常引发情志病证的微观机制之一。黄体期低ALLO基线水平是PMDD病理状态之一，ALLO介导GABAAR的“矛盾效应”引起负性情绪症状[32]，因此对GABAAR的调节主要取决于ALLO的水平变化，而非绝对水平。肝疏泄失常人群存在ALLO敏感性差异，ALLO与抑郁症、围绝经期综合征、产后抑郁症等其他情志病证相关。目前国内有关ALLO临床试验研究较少，未来应继续围绕ALLO介导GABAAR的敏感性差异展开相关研究，以期从微观机制方面补充肝主疏泄调畅情志理论。