基于《金匮要略》辨治妊娠病思想论治不明原因复发性流产

丁 宁 徐世杰 姜德友 谭曾德

(1 中国中医科学院中医基础理论研究所，北京，100700；2 黑龙江中医药大学，哈尔滨，150036；3 黑龙江中医药大学附属第一医院，哈尔滨，150036)

不明原因复发性流产(Unexplained Recurrent Spontaneous Abortion，URSA)是妇产科临床常见病、疑难病，其发病率逐年上升，占复发性流产的50%以上，其特指与同一性伴侣反复发生(≥2次)的，可排除染色体疾病、生殖道解剖畸形和感染、代谢及内分泌异常、抗磷脂综合征等的自然流产[1]。由于其病因不明，虽多认为与免疫相关[2-3]，但临床对其特效的诊疗方案仍无统一标准，故成为当今妇产科临床的一大难点[4]。现代医学治疗复发性流产主要针对病因，而URSA病因不明，一定程度上增加了治疗难度。有研究表明，中医药治疗URSA疗效显著，不良反应少[5]。URSA属于中医学“滑胎”范畴，其病名最早见于《医宗金鉴·妇科心法要诀》，其曰：“无故而胎自堕，至下次受孕也复如是，数数堕胎，则谓之滑胎。”主要症状为腰酸、腹痛、阴道流血等，符合其“屡孕屡堕”“应期而堕”的特点。中医学治疗疾病讲求审证求因，辨证论治，从证候、症状入手治疗URSA可有效规避其病因不明的特点。因此，探究中医药治疗思路意义重大。《金匮要略》是东汉医家张仲景所著《伤寒杂病论》的杂病部分，其对于妇人妊娠病设立专篇，共有原文11条，载方9首，所选药物26种，并对理法方药以及病证鉴别等分别予以论述，为后世妇产科学专著的形成打下了坚实的基础，对后世医家URSA的临床与科研提供了新的思路。本文基于《金匮要略》辨治妊娠病的诊疗方剂、治病思想探讨URSA的诊治，总结如下。

1 妊娠养胎——当归散、白术散

滑胎的病因病机可以从母体因素和胎儿因素2方面论述。一方面冲任损伤，胎元不固；另一方面胎元不健，不能成形，故而出现屡孕屡堕的情况。由于URSA具有连续性、自然性和应期而下的特点，现今临床医家对于URSA的治疗多从孕前开始干预，即“预培其损”，胎成后保胎时间要超过以往殒堕的最大时限[6]。《金匮要略》妇人妊娠病篇第九、十条提出了养胎理论以益母保胎，使胎元健、冲任固而胎自安。

1.1 当归散、白术散组方及应用

1.1.1 当归散组方 《金匮要略》“妇人妊娠，宜常服当归散主之。”当归散用药精简，所含药物共五味，包括当归、黄芩、芍药、川芎、白术，应用剂型为散剂，药力更为和缓而易于妊娠期服用。此条主要病机为血虚有热。因妇人妊娠有赖于血气和调，而胎儿受母体之血濡养以成形，故孕期当常服当归补血养血而又行血以防血虚胎枯之弊。黄树曾对于此方中应用芎、芍理解为“妇人多肝郁，血壅则胎病，故协芍药理肝而开血中气结，第欲血之不壅，必谷旺气行而后可，故有取于芎白术”[7]，因肝可条畅气机，气行则血行，芎、芍可入肝经而治瘀血散结气以养胎；应用白术，一方面可助脾胃以生血治血虚，另一方面有除湿去水之功，可防止妊娠后期出现水肿；因阴道流血为滑胎最常见表现，失血者必伴血虚，阴亏阳旺而热自内生，用黄芩可清其热，现代药理研究显示，黄芩具有抗炎、抗氧化、保护神经系统等作用，尤为适宜阴道流血日久并发炎症表现者[8]，同时黄芩可制诸补血之药生热之弊。在此仲景所用之白术-黄芩药对被后世推崇为“安胎圣药”，治疗滑胎、胎动不安等妊娠期疾病疗效显著。

1.1.2 当归散应用 当归散的应用古今多有论述。《彤园医书(妇人科)》记载：“治血少有热，素惯滑胎，可常服之。”明确提出当归散可用于治疗滑胎。而对于《广嗣纪要》所论“起居不时，冲寒冒暑，动其胎者”；《产鉴》所载“因劳役怒气，调养不节，或房室所伤，或负重闪肭，或因宿有冷气”者，甚则《校注妇人良方》所云“产后气虚弱，恶露内停，憎寒发热”者，皆可酌情应用此方。《竹林女科证治》曰：“此方养血清热，孕妇宜常服之。如瘦人血少有热，胎动不安，素曾半产者，皆宜服之，以清其源而无后患也。”对于此方的临证加减，不同症状选药不同，《广嗣纪要》记载：“如因寒，加葱白、苏叶、生姜；因暑者，加黄连、人参、知母。”《景岳全书·妇人规》则曰：“因气恼，加枳壳；胸膈痞闷，再加苏梗；或作痛，加柴胡等。”现代临床研究证实，当归散加减可治疗各型复发性流产，且疗效显著[9-10]。由此可知，此方对URSA亦应具有治疗作用，具体结果有待进一步开发与研究。

1.1.3 白术散组方 《金匮要略》“妊娠养胎，白术散主之。”白术散是为温中祛寒的养胎方。因孕妇体质不同，所患寒热之病的表现亦不同。仲景认为“养胎不惟在血，而胎系于肾，又得养于胃”，所以补肾以固其精，调胃以和其中，白术散主之。《胎产心法》提出：“白术散方药四味，本草皆云能去恶血，而养胎用之何也？”盖此方中白术健脾除湿安胎，牡蛎固精补肾，蜀椒开痹祛寒，川芎行气活血、破旧生新。诸药并用调补冲任、扶养胎气以达到养胎之效。

1.1.4 白术散应用 对于白术散的应用，《济生产宝》认为其可“治妊娠宿有风冷，胎屡不安，或失将理，动伤胎气，多损胎堕下，常服保护胎脏”。又对其临证加减进行了相关讨论：腹痛加白芍药，心痛加川芎，心烦呕吐加半夏并细辛。现代临床应用白术散加减治疗URSA，患者主要表现为腰酸、小腹疼痛坠胀、阴道少量出血，伴随神疲乏力、面色少华、神情紧张、夜寐不安等，舌淡红苔薄，脉细滑。因患者伴阴道少量流血，故酌加仲景治妊娠下血方胶艾汤，主要组成为阿胶(烊化)10 g、艾叶9 g、当归15 g、熟地黄20 g、炒白芍15 g、川芎6 g、炒白术20 g、生牡蛎(先煎)30 g、党参20 g、续断15 g、苎麻根30 g。患者服药1周后复诊，阴道出血止，精神紧张好转，小腹坠痛及腰酸减轻，故上方加杜仲15 g续服。服2周后阴道出血止，腰酸消失，无明显不适。后随访告知足月剖宫产1男婴[11]。

1.2 当归散、白术散相关现代药理研究 《妇人大全良方》记载：“凡妇人以血为主，惟气顺则血顺，胎气安而后生理和……曾不思气闭而不舒快，则血凝而不流畅，胎不转动……。”可见临证中若出现血瘀兼证，可酌选养血活血之品改善血液循环以促进胎儿发育，这为活血化瘀安胎法提供了理论依据。研究显示，孕期血液异常高凝、血栓前状态与URSA的发病密切相关，应用低分子肝素、小剂量阿司匹林等药物治疗，能够降低子宫动脉血流阻力，改善子宫血液循环，提高胎儿生存率，从而降低流产的发生率，但是孕期应用抗凝药物发生并发症的概率较高，故临床需慎用[12]。中医血瘀证则是指由于血液流变学异常、血小板聚集增高或释放功能亢进、血流动力学障碍、血液凝固性增高或纤溶性降低等，血液呈现出“浓、黏、凝、聚”的高凝状态[13]。可见，血栓前状态与中医学血瘀证有相似之处，当归散、白术散均为养血活血安胎之法，使瘀血去，冲任二脉气血通畅，故而新血生，精气化，胎元得养。有研究显示，服用中药当归散可有效降低子宫动脉血流阻力，提高机体免疫能力，还可防止孕期应用阿司匹林等抗凝药物的不良反应的发生[14]。因孕酮及人绒毛膜促性腺激素(Human Chorionic Gonadotropin，HCG)对妊娠的维持具有重要作用，研究显示，白术散可使先兆流产大鼠血清孕酮及HCG水平升高，进而维持妊娠防止URSA的发生[15]。张建荣和张悦[16]研究表明，白术散中白术含维生素A、D，牡蛎亦含有大量钙质，可见仲景养胎之白术散亦是最早的妊娠补钙方。

以药养胎是中医妇科学的独特治疗方法，但并非所有孕妇在妊娠期间均要口服中药，养胎是针对既往有胎动不安、滑胎病史者而言，以防其屡孕屡堕之弊。仲景之方药对于URSA的作用机制及其与西药的应用疗效比较，均值得我们深入研究、开发、推广与应用。

2 妊娠腹痛——当归芍药散

仲景认为，妇人妊娠，最应重视肝脾两脏。肝体阴而用阳，肝的疏泄功能正常，则气机条畅，气行则血行。肝气条达，血脉通畅，方能发挥正常的藏血功能。当孕母出现“血不足”的情况时可调动所藏之血下至胞宫以养胎，使胞宫的功能得以正常发挥。脾为“后天之本”“气血生化之源”，脾胃所运化的水谷精微和津液是血液的主要生成来源。脾胃虚弱，气血不足，气虚胎失所载，血虚胎失所养，使冲任不固，进而较易发生胎动不安、滑胎等情况；又脾喜燥而恶湿，脾虚运化功能受限易生湿，阻于胞宫则有动胎之弊。

《金匮要略》“妇人怀娠，腹中朽痛，当归芍药散主之”。当归芍药散组成包括：当归、芍药、茯苓、白术、泽泻、川芎共6味，是在养胎之当归散基础上减归、芎、术用量，以苓、泽易黄芩倍芍药而成。因其主症为腹中痛，而小腹乃足厥阴肝经循行部位，病机不同则疼痛表现可不同。气滞表现为坠胀痛，血虚可致隐痛，说明当归芍药散的核心病机为血虚肝郁，倍芍药的目的即在于疏肝而治腹痛。仲景曰“血不利则为水”，本方由3味“血分药”归、芍、芎和3味“水分药”苓、术、泽组成，可知本方证在血液运行障碍情况下导致水液代谢异常，再依据“肝病传脾”“脾主运化水液”的特点，认为脾虚湿滞乃本方证另一核心病机[17]。故而全方共奏养血疏肝、健脾利湿之功。

妇人以血为本，以气为用。妊娠之后，血聚胞宫以养胎元，故常易发生“气有余而血不足”的情况，而“气有余”之时就容易出现“气滞”甚则“气结”，气机运行不畅是孕妇情绪波动明显的原因，同时情志不畅又容易引发肝郁，肝火内动，肝气乘脾，进而影响脾胃的生理功能，导致肝脾失调而动胎甚至堕胎，如此恶性循环就导致了滑胎的发生。当归芍药散疏肝又健脾，临床应不应局限于治疗妊娠腹痛，应辨证施治，拓宽其应用范围。《脉经》曰：“妇人腹中诸疾痛，当归芍药散主之。”即扩大了其应用范围，从单独妊娠期拓展到女性的整个生命过程，《先哲医话》则记载：“子嗽者，因胎气生长，水停心下而为咳也，宜当归芍药散。”认为当归芍药散亦可用于治疗妊娠期咳嗽。

3 妊娠下血——胶艾汤

《金匮要略》“师曰：妇人有漏下者，有半产后因续下血都不绝者，有妊娠下血者；假令妊娠腹中痛为胞阻，胶艾汤主之。”阴道不规则流血是URSA最常见的临床表现，如不及时治疗，将会导致堕胎、小产等情况发生。胶艾汤由川芎、阿胶、甘草、艾叶、当归、芍药、干地黄7味药物组成，意在补血调经，止血安胎。尤在泾曰：“妇人经水淋沥及胎产前后下血不止者，皆冲任脉虚，而阴气不能内守也，是唯胶艾汤为能补而固之。”冲为血海，为五脏六腑之海；任主胞胎，为阴脉之海，总任一身阴经脉气，其关键在于阴血，冲任二脉相滋则胞宫的生理功能正常，阴血下行于胞宫以养胎，因此，冲任二脉失调是妇科疾病的主要病机。胶艾汤中包含被誉为“养血通剂”之四物汤以补血止血调冲任，并酌加血肉有情之品阿胶以增其效；艾叶意在暖宫调经以安胎，此即提示我们胶艾汤方更适宜于虚寒性下血，若为血分有热者，可应用当归散加减治疗；最后，加入适量甘草调和诸药、补中缓急，对于伴发腹痛者效果显著，全方合用，使冲任得充，胞宫得养，诸症自除。

胶艾汤是治疗妇科血证的要方，古今临床常用于治疗先兆流产、复发性流产等妊娠期疾病。在临证时，运用胶艾汤时要注意两点：1)病机为冲任虚寒，患者有怕冷、神疲乏力、体倦症状；2)血瘀的唇舌象。唇色暗或青紫，舌质淡紫或紫暗，舌体肿大，苔薄白或白微腻[18]，还可根据具体情况辨证施治，如气虚者加参芪；肾虚者加续断、杜仲；下血严重者加苎麻根、桑寄生、贯众炭等。胶艾汤药理作用研究结果表明，其主要有促进造血功能、增强止血凝血作用，提高机体免疫，收缩子宫、调节内分泌的作用，因此对于妊娠下血者能够有效止血[19]。《证治摘要》认为胶艾汤可治疗“因顿仆失踞，腰腹痛者，每孕必坠者”。《产科发蒙》记载：“妊娠九月忽腰腹痛而产门下血，求治于予。诊之外无寒热，饮食如故，大小便自可，乃将芎归胶艾汤加西洋参一钱、黑炒干姜三分、兼以双乌散一二钱。三日而腹痛止，下血亦渐渐减。守用前方。八日而全愈，历十有余日，足月而产一男矣。”可见胶艾汤加减治疗妊娠下血疗效奇佳。李艾丁和李又丁[20]运用胶艾汤治疗先兆性流产60例、复发性流产70例，结果127例均活产，3例殒堕，有效率达97.7%。王金亮[21]应用胶艾汤加减治疗URSA，患者表现主要包括阴道出血，少腹坠痛，阵发性加重，伴腰酸腿软，头晕耳鸣；舌脉表现为舌红苔白欠润，脉滑细数。主要方剂组成为桑寄生12 g、菟丝子15 g、续断6 g、炒白芍12 g、阿胶12 g、当归10 g、生地黄15 g、焦术18 g、黄芩9 g、黑艾叶6 g、黑杜仲10 g、甘草3 g，服药3日后诸症缓解。

4 妊娠用药——有故无殒

仲景对于妊娠病的治疗一般采取有病治病，祛病保胎的原则，不忘妊娠，又不拘于妊娠，实则是对于《黄帝内经》“有故无殒，亦无殒也”思想的继承和发挥。仲景对于妊娠病的治疗相当大胆，只要辨证明确，无论是活血的川芎、桃仁、牡丹皮，还是滑利的冬葵子，亦或是有毒的附子、半夏也照用不疑。故而我们在临床治疗妊娠病时，只要抓住用药时机，适当配伍，并且采用适当的剂型，达到“衰其大半即止”的目的，就不易动胎、伤胎。具体而言：1)抓住用药时机。仲景对于附子汤的使用在原文中明确指出“妇人妊娠六七月”，因妊娠至六七月胎儿筋骨已发育，胞胎相对较稳，此时即便应用妊娠禁忌之附子，胎儿仍不易受到损伤。第十一条还提出怀胎七月可针刺劳宫、关元穴以泻心气而顺胎气，此二穴乃妊娠禁刺之穴，对于妊娠七月者，仲景仍用之无虞。2)适当配伍。“药有个性之特长，方有合群之妙用”[22]，中药配伍是中医药防治疾病的主要形式，可通过多途径、多靶点复合干预，尤其针对疑难病的治疗，越来越显示出了其独特优势。中药配伍是通过药物间的相互作用以达到趋利避害、增效减毒的目的[23]。仲景对于妊娠禁忌药物的使用多进行了适当配伍，如附子汤和干姜人参半夏丸在应用附子、半夏的同时均与人参配伍以达到减毒、扶正安胎的目的。3)采用适当剂型。仲景对于妊娠期间药物的剂型多使用散剂、丸剂以缓解药物的峻烈之性，且每次服药剂量较小，如“方寸匕”“梧子大”“小豆大”等。9方之中除胶艾汤以清酒煎煮制成汤剂、附子汤在《金匮要略》中未见原方以外，均为散、丸之剂。

仲景有故无殒思想为临床治疗URSA开拓了广阔的前景。URSA患者病程较长，病情顽固，临床常规的治疗难以取得很好的疗效。提醒临床医师可以尝试独辟蹊径，只要辨证准确，在治疗方法和用药方式上不要故步自封，可以放开手脚，大胆尝试，可能会取得意想不到的效果。

5 治病思想——辨证理论

据统计，我国目前原因明确的复发性流产患者仅占50%～60%，而原因不明的复发性流产患者占比则为40%～50%[24]，URSA患者单纯应用西医诊断，无法明确病因。这种高比例的调查数据，充分强调了中医辨证论治的重要性，通过辨证论治能够更加准确地了解患者的病情，根据证候特征，有针对性地进行诊治，以达到临床治疗的效果，对于URSA患者具有重要意义[25]。

辨证理论在《金匮要略》中随处可见，仲景在遣方用药时所载内容虽力求简洁，但原文中每一个字句所暗含的辨证理论均值得后人反复推敲思考。如对于子淋的记载中，依“……小便难，饮食如故……”可知病在下焦，方用当归贝母苦参丸，当归和血润燥，贝母与苦参合用可清肺而散膀胱之郁热，以方测证，可知本条病机是由于妊娠之后血虚有热而气郁化燥导致津液不足而出现的小便难之症。叶天士所云“通阳不在温，而在利小便”即是此意，由于妊娠所导致的气化不行，不用温阳行水，而用利小便之法使水有去路，则气化阳通。临床治疗URSA，根据患者症状，现多强调肾虚血瘀和脾肾两虚2个证型。冯晓玲教授认为肾虚血瘀是URSA的主要病机，其自制方补肾活血汤(丹参15 g、桑寄生15 g、菟丝子15 g、黄芪15 g、续断15 g、阿胶10 g)对于URSA的治疗效果显著，该方补肾气，通血瘀，寓通于补，以通为用，使肾气足，气血流通，五脏调和。有关研究表明，补肾活血汤可以有效改善血栓前状态和子宫内膜蜕膜化进程，有利于胚胎的植入和妊娠的维持[26-27]。姜丽娟教授则认为脾肾两虚是URSA的主要病机，情志不畅是诱发URSA的另一重要原因，故提出温阳健脾方(白术15 g、川续断15 g、桑寄生15 g、菟丝子20 g、淫羊藿15 g、黄芪20 g、甘草6 g、党参20 g、茯苓15 g、杜仲15 g、阿胶15 g)是为URSA治疗之重，现代药理学研究显示该方可在一定程度缓解妊娠子宫的平滑肌痉挛，同时可提高孕期女性血清中激素的水平，提高机体的免疫功能，促使胚胎发育[28]。

此外，仲景的辨证论治理论中还蕴藏着同病异治、异病同治理论。如第四条所载“妇人有漏下者，有半产后因续下血都不绝者，有妊娠下血者，假令妊娠腹中痛，为胞阻，胶艾汤主之”。其出血的病因虽不同，但是病机相同，故可以用相同的治疗方法。由此可知，仲景所留方药虽少，但其辨证论治，治病审因，治病不忘安胎，安胎寓于祛病之法，所延伸的内容却是无穷的。由于患者自身体质不同，证候表现也不尽相同，需要我们在临床中审证求因、辨证论治，以达到最佳的治疗效果，解决URSA患者生育难问题。

6 讨论

URSA是较为严重的妊娠期并发症，由于病因不明，缺乏特异性的临床表现，一般均进行排除性诊断。其治愈率低下，反复的流产给患者的身心及家庭和睦带来了巨大的影响，尤其在二胎政策放开之后，对于该病的有效治疗手段成为妇产科临床的一大重要课题。现代医学对于该病的治疗仍无特效的方法，一般采用经验性的免疫或抗凝治疗，由此中医中药治疗受到了全社会越来越多的关注与期待。杨学红[29]为验证中西医治疗URSA的疗效差异，选取了90例URSA患者，中药组给予益气温经养血活血方治疗，西药组给予口服泼尼松联合阿司匹林治疗，治疗后2组患者各项指标均较治疗前好转，但中药组比西药组效果更显著。可以看出，中医药治疗URSA具有很大的临床优势和应用前景，而中医药作为我国独有的卫生资源，在其临床疗效确切、治疗方式灵活、用药个体化原则等的优势下，为“用中国式办法解决好世界性难题”斩棘铺路。《金匮要略》妇人妊娠篇医理叙述详尽，组方配伍严谨，选药精当，疗效卓著。仲景用药素有“众方之宗，万法之祖”之誉，其妊娠养胎之当归散、白术散，受古今医家所推崇；治妊娠腹痛之当归芍药散、妊娠下血之胶艾汤亦被临床所广泛应用。在中医学兴旺发达的今天，仲景治疗妊娠病的思想仍然具有重要的学术价值和指导意义，为URSA的诊治提供了崭新的思路和广阔的前景。