简版早期脑卒中后抑郁筛查量表的划界分确立研究

陈梦姣，舒婷婷，余奇召，丁维维，陈隽雅，刘 晶，李菊芳

温州医科大学护理学院，浙江温州 325035

脑卒中后抑郁(post-stroke depression,PSD)是卒中患者最常见且严重的并发症之一，其总发生率为25%～79%[1-2]。卒中患者一旦出现PSD，致残率和病死率高达70%～90%[3]。早期PSD是指发生在脑卒中后一个月内的PSD，超过1/3的卒中患者罹患早期PSD[4]。早期PSD严重影响卒中患者的预后和生活质量，会给卒中患者的言语、运动机能恢复带来困难，降低患者参与康复的能力和欲望，同时也降低患者社交和“重新加入”社会的欲望[4-5]。目前早期PSD症状的识别和管理未得到及时有效的关注，导致此现象的根本原因是早期PSD快速筛查工具的缺乏。目前用于脑卒中后抑郁特定筛查量表不是专门针对早期脑卒中患者而设计，且无法计算总分，不能对PSD严重程度进行量化[6]。为解决针对性筛查工具短缺的问题，本课题组研发了早期PSD筛查量表[7-8]，并以此为蓝本，研发完成了简版早期PSD筛查量表(Early Symptom Measurement of Post-stroke Depression-Short Form, ESMPSD-SF)[9]。本研究进一步制定了ESMPSD-SF的划界分，为量表的临床使用奠定基础。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究已获得温州医科大学伦理委员会批准(编号：2018033)。采用目的抽样法，选取温州医科大学附属第一医院神经内科的脑卒中患者为研究对象。纳入标准：18岁及以上；经CT或MRI检查，临床诊断为脑卒中7～30 d。排除标准：有严重失语症和注意力障碍者；有严重认知障碍者(简易精神状态检查量表得分<10分)；有精神障碍者；病情严重需要监护者。本研究主要采用受试者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲线来确定ESMPSD-SF的划界分，研究最小样本量为40(统计学上要求的最小能够推断总体的样本量)，为获得更稳定的结果，本研究于2018年9月至12月共收集有效病例154例。

1.2 调查工具

1.2.1人口统计学问卷

由作者根据文献资料及前期临床调研自行编写，包括性别、年龄、婚姻状况、家庭人均月收入、工作状况、居住地、主要照顾者和文化程度。

1.2.2ESMPSD-SF

该量表包括情绪低落(3个条目)、负罪感(2个条目)、情绪化(2个条目)和难以入睡(5个条目)4个维度[9]。条目选项为“无”“偶尔”“有时”“经常”和“总是”，分别对应0～4分。量表总分范围为0～48分，得分越高代表抑郁程度越高。ESMPSD-SF在本研究中总的Cronbach’s α为0.838，各维度Cronbach’s α分别为0.702(情绪低落)、0.603(负罪感)、0.765(情绪化)和0.898(难以入睡)。

1.2.3患者健康问卷-9(Patient Health Questionnaire,PHQ-9)

该量表包含9个条目，条目选项为“完全不会”“好几天”“一半以上的天数”和“几乎每天”，分别对应0～3分，总分范围0～27分，其中0～4分代表没有抑郁，5～9分代表有轻微抑郁症状，10～14分代表有中度抑郁症状，15～19分代表有中重度抑郁症状，20～27分代表有重度抑郁症状[10]。PHQ-9在PSD的测量中具有良好的信效度，且是筛查PSD最有效的量表之一[4]。因此本研究以此量表的划界分(即5、10、15、20)为参照确立ESMPSD-SF的划界分。PHQ-9在本研究中的Cronbach’s α为0.809。

1.3 调查方法

正式调查前，调查员通过电子病历筛选潜在调查对象，符合纳入标准的调查对象受邀参加本研究。发放问卷前，调查员向调查对象说明调查目的，取得其同意并请其签署知情同意书。问卷采用一对一的方式发放，由调查对象自行填写完成后当场回收。调查对象不识字或不方便填写时，由调查人员向调查对象阅读问题并记录答案。为了确保资料的准确性，所有调查员均接受统一的培训，确保其准确理解研究目的及问卷填写方法，从而为调查对象提供准确统一的指导。为保证隐私，所有数据资料均保存在上锁的抽屉中，仅供本研究使用。

1.4 统计学方法

所有数据资料录入SPSS 23.0进行数据分析。调查对象的人口学资料采用均数±标准差或频数(百分比)进行描述。ESMPSD-SF的划界分采用ROC曲线获取。分别以PHQ-9的划界分5、10、15、20为参照绘制ROC曲线，同时计算相应的敏感度、特异度和约登指数，确立ESMPSD-SF的划界分，约登指数最大即敏感度和特异度均较好的切点为量表划界分[11]。ESMPSD-SF和PHQ-9不同抑郁程度之间差异的比较采用单因素方差分析进行。量表的信度采用Cronbach’s α表示。量表的诊断一致性采用Kappa系数进行检验。无特殊说明时，所有假设检验的显著性水平均设为P<0.05。

2 结果

2.1 脑卒中患者的一般资料

脑卒中患者平均年龄为(63.71±11.66)岁，一般资料见表1。

表1 脑卒中患者的一般资料(n=154)

表1(续)

2.2 ESMPSD-SF划界分确定

以PHQ-9划界分为参照，ESMPSD-SF原始分对应的敏感度、特异度及约登指数见表2,以PHQ-9不同划界分为参照对应的ROC曲线见图1。以PHQ-9划界分5为参照时，约登指数最大时的ESMPSD-SF原始分切点为11.5，以此确定11.5为ESMPSD-SF的第一个划界分，此时对应的敏感度和特异度分别为58.9%和79.7%，对应的ROC曲线下面积(area under curve,AUC)为0.776，见图1(a)；以PHQ-9划界分10为参照时，约登指数最大时的ESMPSD-SF原始分切点为16.5，以此确定16.5为ESMPSD-SF的第二个划界分，此时对应的敏感度和特异度分别为64.5%和82.9%，对应的AUC为0.818，见图1(b)；以PHQ-9划界分15为参照时，约登指数最大时的ESMPSD-SF原始分切点为26.5，以此确定26.5为ESMPSD-SF的第三个划界分，此时对应的敏感度和特异度分别为62.5%和99.3%，对应的AUC为0.926，见图1(c)；以PHQ-9划界分20为参照时，约登指数最大时的ESMPSD-SF原始分切点为30.0，以此确定30.0为ESMPSD-SF的第四个划界分，此时对应的敏感度和特异度分别为100%和99.3%，对应的AUC为0.997，见图1(d)。根据以上结果，确定ESMPSD-SF分级划界分为11.5、16.5、26.5和30.0，即总分0～11.4分代表没有抑郁，11.5～16.4代表有轻微抑郁症状，16.5～26.4分代表有中度抑郁症状，26.5～29.9分代表有中重度抑郁症状，30.0～48.0分代表有重度抑郁症状。

表2 ESMPSD-SF原始分对应的敏感度和特异度及约登指数(n=154)

2.3 ESMPSD-SF和PHQ-9不同划界分组间比较

分别以ESMPSD-SF和PHQ-9划界分将研究对象分为无抑郁组、轻微抑郁症状组、中度抑郁症状组、中重度抑郁症状组和重度抑郁症状组，采用单因素方差分析和LSD事后检验比较不同组别之间抑郁得分的差异。结果表明，不同组别的研究对象在ESMPSD-SF和PHQ-9得分上的差异均有统计学意义，说明本研究确定的ESMPSD-SF划界分能够有效区分不同程度的抑郁症状，见表3。

图1 以PHQ-9不同划界分为参照对应的ROC曲线

表3 ESMPSD-SF与PHQ-9不同抑郁程度组间差异性比较(n=154)

2.4 ESMPSD-SF与PHQ-9的诊断一致性

本研究采用Kappa系数检验两个量表对抑郁症状诊断的吻合程度。ESMPSD-SF与PHQ-9划分抑郁程度的例数分布见表4。ESMPSD-SF与PHQ-9诊断抑郁的Kappa系数为0.609(95%可信区间为0.258～0.674)，高于0.60的标准[12]，提示ESMPSD-SF与PHQ-9在早期PSD的诊断上吻合度较强，ESMPSD-SF可用于临床早期PSD的筛查。

表4 两种方式划分抑郁程度的例数分布(n=154)

3 讨论

3.1 ESMPSD-SF划界分确立情况

本研究以PHQ-9划界分为参照，采用ROC曲线及其相应的敏感度、特异度及约登指数确立ESMPSD-SF的划界分为11.5、16.5、26.5和30.0。ESMPSD-SF四个划界分的AUC均在0.70以上，说明ESMPSD-SF四个划界分能够有效预测不同程度的早期PSD。ESMPSD-SF四个划界分对应的敏感度和特异度均在0.50以上，说明ESMPSD-SF对早期PSD的筛查具有一定的敏感性和特异性。ESMPSD-SF和PHQ-9不同划界分组间比较的结果表明，ESMPSD-SF能够有效区分早期PSD的严重程度。另外，ESMPSD-SF与PHQ-9的诊断结果具有较强的一致性，证明ESMPSD-SF与PHQ-9一样，可用于对临床早期PSD的筛查。

3.2 ESMPSD-SF划界分确立的临床意义

美国心脏协会/美国卒中协会最新的联合指南指出，对卒中患者心理进行常规评估[13]和有效管理可改善卒中患者的临床结局[4]；美国综合卒中中心也要求监测卒中患者的早期PSD症状[2]。因此，ESMPSD-SF划界分的确立有助于临床对早期PSD进行有效筛查并对其严重程度进行分级。抑郁程度分级有利于制定有针对性的差异化干预措施，进而为患者提供有针对性的医疗护理服务。建立在早期筛查基础上的针对性差别化医疗护理服务，不仅能够改善患者的预后和生活质量，还能减轻家庭和社会的医疗护理及经济负担，同时还可促进医疗照护资源的合理分配，提高护理成本效益。