持续心输出量监测技术在高龄心力衰竭患者中的应用

涂国红，刘宏伟，高 娜，李晓倩，刘宏斌

血流动力学的检测，可以掌握患者血液循环的状况和心跳功能，是评价和救治危重患者的主要方法之一［1］。脉动指示持续心输出量（pulse indicated conitinuous cardiac output，PICCO）可通过中心静脉导管、动脉导管和器械实现监测，具有创伤小、操作简便等优点［2］。PICCO主要运用于心血管危重患者中，能协助治疗临床医师制定出合理可行的护理措施，在当前已作为危重患者血流动力学监控的有效方法。目前，在高龄患者中使用PICCO技术方面还没有普遍接受的护理标准，监测和护理技术还处在探索发展的阶段，因此必须尽快完善其护理管理水平。本研究将PICCO监测技术应用于老年患者，以评估其在心力衰竭患者中的有效性和应用效果。

1 对象与方法

1.1对象 选择解放军总医院第二医学中心心血管内科2015年10月～2020年6月收治的高龄心力衰竭患者106例，平均年龄（84.30±5.56）岁。依据入院顺序分配研究组别，以2015年10月～2018年6月的53例患者作为对照组，2018年7月～2020年6月的53例患者作为观察组。对照组53例，男47例，女6例；平均年龄（85.09±4.77）岁；观察组53例，男49例，女4例，平均年龄（83.51±6.20）岁。

纳入标准：有明显的冠心病病史；超声心动图检查左室舒张内径超过50 mm及左室射血分数小于50%；或者胸片有肺部淤血或肺水肿现象；有I型呼衰表现，在吸氧状况下的PO2仍低于50 mmHg，经强心及利尿作用血管活性药等常规处理后仍需行气管插管机械辅助通气；本研究所的受试者均达到疾病的诊断标准，并取得了家属的认可。

排除标准：（1）PICCO监测禁忌证者；（2）股动脉穿刺禁忌证者；（3）凝血功能障碍患者；（4）拒绝PICCO检测者；（5）所有严重未控制的感染和肺源性疾病的心力衰竭患者。上述患者均病情平稳，研究结果获得家属认可，两组在一般资料方面差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2方法 对照组：对患者实施锁骨下静脉穿刺治疗，并留置中心静脉导管。实施CCU常规护理，例如常规抗感染和补液疗法，做好生命体征监测、做好气道管理、导管护理、基础护理等，采用常规中心静脉监测。定期检查管路，定时消毒穿刺点周围皮肤，并2 d更换1次敷料。

观察组：（1）检测设备系统：PICCO监测仪主机选用由德国PULSION Medical Systems AG企业制造的PICCO二监测仪（型号PC 8500），压力监测套装采用德国PULSION Medical Systems SE公司生产的热稀释导管（型号PVPK2014L16-N）。

（2）监测方法：入院后2～3 h内留置PICCO导管。患者一般均在股动脉留置专用的双腔导管，并接受PICCO监测。并根据中心静脉压和血流动力学情况给予液体复苏和护理。采取两人合作的方式进行测量，自中心静脉注入一定量（15 ml）的低温（温度0～8℃）生理盐水；根据绘制的热稀释曲线和测量的股动脉压波形，获得相应的参数、指标［3］。

（3）优化后PICCO管理流程：实时监控患者血流动力学、容量等多种数据监测技术指标，严密观察病情。协助患者保持制动体位，以防止下肢扭转，使导管位置保持相对固定和稳定。严格按照无菌操作。用生理盐水持续冲管，维持加压袋里的水压在300 mmHg，保证血液不回流；保持导管通畅，使持续冲洗的速度达到2～4 ml/h［4］。冲洗装置挂上冲洗标识。生理盐水每24 h更换。着重改善管道护理质量，包括及时检测管道接头和压力情况，定期更换压力传感器［5］；遵医嘱每日每2 h进行一次导管冲洗。对补液用的其他导管进行护理，经常以生理盐水进行冲洗，以避免药物或其他物质沉积在管壁上导致导管堵塞；保持动脉导管的足够压力，以免血液回流阻塞导管。保证各接头的连接紧密，防止空气进入导管。准确记录监测仪中数据，通过体温等指标，以及时鉴别早期感染的表现。严密观察患者肤色、体温和足背脉搏，查其下肢是否肿胀，以预防下肢发生深静脉血栓。

1.3评价指标

1.3.1急性生理学及慢性健康状况评分（APACHEⅡ） APACHEⅡ评价体系是目前在ICU里最具权威性的重症患者疾病发展和预后的评价体系，该评分体系分为急性生理评定、年龄评定以及慢性健康状况评定3部分，总分为3个评定之和，得分越高，疾病就越严重，理论最高分为71分，APACHEⅡ以其便捷性和科学性，被广泛应用于ICU领域［6］。

1.3.2并发症发生率 当老年患者出现以下症状之一时，即认定其发生了并发症：穿刺点发生的血肿、感染；下肢发生血栓；PICCO的动脉导管出现了阻塞；穿刺点发生的红肿、高热、疼痛，怀疑是导管相关性血流感染。此外，比较两组患者在CCU滞留时间、机械通气时间以及死亡率方面的指标。

1.4统计学处理 采用IBM SPSS 21.0软件系统进行数据分析，计量资料采用t检验，以（±s）表示。计数资料采用χ2检验，以（%）表示。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

观察组CCU滞留时间和机械通气的持续时间均显著短于对照组，并发症发生率和死亡率均显著小于对照组，APACHEⅡ评分也优于对照组，差异均具有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组高龄心力衰竭患者各项评价指标的比较［例（%），±s］

表1 两组高龄心力衰竭患者各项评价指标的比较［例（%），±s］

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3 讨论

血流动力学监测可全面、实时地了解患者血液循环的状态和心脏功能，临床上多采用中心静脉压检测，但由于该技术易受应激状态等原因的影响，因此无法精确地评价患者的容量状况，也无法对心脏前后负荷状况做出合理反映［1］。PICCO技术为一项联合应用新技术，将该技术应用于老年心力衰竭患者的治疗，可有效监测包括平均动脉压、中心静脉压、心指数等指标，以反映心脏负荷状态［7］。以上指标的变化可直观、动态地检测血流动力学状态，对心功的早期调整提供依据，其中所检测的心功指数等指标的改变，为液体恢复提供了精确指导，从而减少了容量复苏对机体一系列代偿机制和内环境的影响［8-9］。

但是PICCO监测指标较多，且操作繁琐，在监测过程中，护士不仅需要配合医生进行密切观察，还要在床边进行校准支持，记录测量结果，其操作与管理正确与否将直接影响到结果［10］。本研究中心将PICCO水平作为主要检测指标，并着重进行病情变化与生命体征的检测、管道护理、并发症防治等护理工作，以期最大程度提升护理服务水平。

并发症方面，PICCO动脉导管置管后易出现感染、血栓、血肿等并发症［11］。本研究中两组患者均无发生脱管和静脉血栓形成。观察组仅发生2例并发症，分别为穿刺点感染和患者发生不明原因发热。总体指标方面，观察组的机械通气时间、CCU滞留时间及合并症发生率、死亡比例均低于对照组，APACHEⅡ评分高于对照组。通过一系列护理操作预防血栓形成、导管堵塞、导管相关性感染的发生，还可借此提高患者的舒适度［12-13］。

管道护理方面，本研究使用生理盐水加压、连续冲洗管道，使加压袋内水压保持在300 mmHg，实际冲洗速度在3 ml/h左右。责任护士每班记录导管的置入刻度，用无菌治疗巾包裹保护导管，并整理固定远端，避免因下坠的重力导致导管移位。研究表明，医务人员可以通过检测仪所显示的数据信号，给患者有效的护理，从而提高了患者的预后品质［14］。护理人员应严密观测监护仪显示器的波形，当有发生导管堵塞的风险或发生病情变化时，及时报告医生进行床边心电图检查。另外，护理人员还要妥善安置、紧固管道，同时也必须保持固定紧密防止脱开，以防引起血液逆流和空气栓塞、漏血以及血栓塞等现象，同时保持与换能器、管路以及焊制三通和设备连接紧密［15］。

医护协作方面，责任护士应和主治医师共同查房，实行医护无缝沟通［16］。医护应共同制定当班的工作重点：如置管前的准备，上机患者呼吸波动的观察，患者外出检查回科后的重新连接与PICCO监测。护理人员应注重操作标准与流程畅通，让监测工作更有意义、更安全、更高效。

综上所述，PICCO监控技术在对老年心力衰竭患者的临床急救处理中效果显著，能够缩短患者机械通气时间，缩短CCU滞留时间，提高APACHEⅡ评分。护理人员必须要严密监视各项指标，并制订护理计划，有效处理各种突发问题，以推广PICCO技术在临床上的应用。