下肢深静脉血栓后综合征的腔内治疗进展

王晓天 ，焦 健 ，张 邓，彭剑波

1 安徽省立医院血管外科，安徽 合肥 230002

2 凤阳县人民医院血管外科，安徽 滁州 233100

下肢深静脉血栓后综合征（post-thrombotic syndrome，PTS）是下肢深静脉血栓（deep vein thrombosis，DVT）形成后深静脉瓣膜破坏、血管闭塞所导致的继发性下肢慢性静脉疾病。研究显示，20%~50%的急性DVT患者于2年内可发生PTS，其中，5%~10%的患者可发生严重的PTS，如下肢静脉性溃疡、湿疹，严重影响DVT患者的生活质量[1]。股腘静脉段血栓后3个月内再通率为50%，1年后再通率达90%，但髂股静脉完全再通率低于5%[2]。静脉流出道阻塞及瓣膜破坏所致的下肢静脉高压通常会引起慢性炎症、微循环异常及淋巴系统异常。目前，PTS的治疗方式包括保守治疗、外科手术和腔内治疗。保守治疗方式包括长期穿弹力袜、口服促进静脉回流的药物，但其对症状严重患者的治疗效果并不明显[3]。外科手术包括原位髂股静脉人工血管置换术、耻骨上自体大隐静脉转流术或人工血管转流术。原位髂股静脉人工血管置换术创伤较大，目前已较少使用。耻骨上自体大隐静脉转流术或人工血管转流术被认为是PTS的经典术式，但其远期通畅率不高，5年一期通畅率仅为43%，二期通畅率也仅为60%。腔内治疗是指闭塞段髂股静脉球囊扩张或支架置入术[4]，其采用腔内技术开通阻塞的髂股静脉，可明显降低静脉高压，有效缓解下肢症状。腔内治疗因创伤小、技术成功率高[5-6]、并发症少的优点被认为是PTS的首选治疗方式，现报道如下。

1 下肢深静脉PTS的腔内治疗

1.1 髂股静脉长段病变的处理

1.1.1 入路方式的选择

对于病变累及腹股沟韧带处的患者，若采用股静脉穿刺，血管鞘植入后通常会覆盖球囊或支架治疗部位，影响治疗效果；若采用常规股部切口，虽然可进行股总静脉切开血栓段内膜剥脱术，但由于支架不易放置，静脉壁缺乏支撑，还是会造成髂股静脉闭塞。对于此类患者，有研究在超声定位或造影下行腘静脉穿刺置入血管鞘[7]，这样不影响对股总静脉病变的处理，但因为此处距离腹股沟区较长，导管、导丝通过近心端闭塞静脉时支撑力度不够，通常需要更换为6 F长鞘以提供支撑力。对腘静脉穿刺困难或股腘段血管较细的病变，采取大腿中段切开入路的方式显露股静脉，可术中处理腹股沟区病变，提高远期通畅率。近年来，随着介入操作技术的熟练，也可以采用股浅静脉（中下段）穿刺入路的方式，其优点包括不需要改变体位、仰卧位就可以操作，特别适合年老体弱或操作时间较长的患者；操作距离距闭塞段相对较近，易于导管、导丝跟进；拔除鞘管后容易压迫，有利于术后护理。对于一些特殊患者，也可采用对侧股静脉或右颈静脉入路的方式，合并下腔静脉闭塞时常需要采取联合穿刺入路的方式。

1.1.2 狭窄闭塞段成功率的提高

一般情况下，单弯导管结合0.035英寸直头超滑导丝或者V18导丝能够通过大部分病变。对于特殊病例，手术操作者的经验、技巧及信心尤为重要，其首先要判断出闭塞髂股静脉主干的走行。髂股静脉血栓形成后因下肢及盆腔侧支广泛开放，严重干扰对髂股静脉主干的评估，因此，可以利用如下方式加以识别：（1）熟悉正常髂股静脉走行及开放的侧支血管，多积累影像学资料，从不同角度判断髂股静脉的走行方向，同时注意辨识代偿的腰升静脉、髂内静脉、椎静脉、腰静脉、骶前静脉；（2）延长造影时间，初始造影时，开放的侧支显影，延时1~2 s，可使主干显影；（3）多角度投照或3D静脉造影，从不同的投照角度观察血管，分辨是开放的侧支还是病变的髂股静脉主干。

1.1.3 闭塞段髂静脉走行的判断

在长段闭塞病变中，导管、导丝最难通过近端股总静脉闭塞处、远端髂总静脉末端汇入下腔静脉的闭塞处及髂内外静脉汇合处。当对近端闭塞静脉进行造影检查时，因造影剂从开放侧支流走，难以判断闭塞主干的走行方向，这时通过延长造影时间、增加造影剂量的方式可能会发现细主干；另外，也可根据髂股静脉走行进行判断，采用导管、导丝仔细寻找；对于完全闭塞的股总静脉，必要时可使用导丝硬头进行穿刺，每次进入0.5~1.0 cm，突破后可手推造影剂证实是否在静脉腔内，若发生血管损伤，可退出导管，调整方向重新应用导丝结合导管探查真腔。导管、导丝造成的静脉损伤通常无需处理，可结合90°侧位造影检查可排除盆腔侧支的干扰，评估主干的走行方向。大部分髂股静脉并不是全程闭塞，通常有较细的管腔，可以采用导丝成袢技术于真腔内通过，经导丝、导管穿破后通常无需处理，不影响操作。对于远端髂总静脉末端汇入下腔静脉的闭塞处，调整单弯管头端的方向，直头导丝通常能够顺利进入下腔静脉；若存在困难，也可使用导丝硬头短距探查的方法；对于严重闭塞的病变，虽然导丝顺利进入，但导管跟进困难，可先使用直径5~6 mm的球囊扩张近端病变，以利于导管跟进。

1.1.4 支架的选择及定位

静脉系统是低压系统，而且静脉壁缺乏有效支撑，故球囊扩张后一定要置入支架。对于累及股总静脉的病变，以往因为担心支架跨关节放置会导致断裂或闭塞而仅行球囊扩张或血栓性内膜切除术，但通过随访发现，股总静脉闭塞率高，并且导致整个髂静脉支架闭塞，患者症状复发，从而需要再次进行腔内治疗。目前，对于股总静脉病变，多选择Wallstent支架，跨关节放置于股浅静脉及股深静脉分叉处，有效保证流入道的通畅，提高支架通畅率，而且不会出现支架断裂[8]。对于髂总静脉近下腔静脉处的病变，通常认为将支架伸入下腔静脉后不易使支架回缩，而且对侧髂静脉血栓或阻塞的发生率仅为1%[9]，这主要是因为Wallstent支架放置于髂总静脉末端不仅会导致定位较困难，而且若仅超出病变段释放支架，则容易发生回缩。国内不主张将支架放置于下腔静脉中，有研究认为将支架永久放置于下腔静脉中会带来长期的不确定因素[10]。激光雕刻的管状支架定位精确，释放后不易发生移位。近端定位方式如下：控制进入下腔静脉的长度，勿覆盖对侧髂静脉开口；选用具有缓释放功能的支架；路图下定位；对侧股静脉穿刺造影定位；骨性标识；腔内超声定位等。目前，激光雕刻的管状支架的最大直径为14 mm，能够满足国内髂静脉闭塞患者的要求。通过随访，在髂股静脉长段病变中，Wallstent支架和激光雕刻支架联合使用并不影响远期通畅率。

1.2 并发症及远期疗效

Hartung[11]的研究发现，采取腔内治疗的PTS患者均未发生死亡，而且并发症发生率低，常见的并发症包括术中静脉损伤、支架移位、支架后再血栓等，认为支架置入是一种微创、安全、远期临床效果良好、通畅率较高的治疗方式。Neglén等[9]的研究发现，PTS支架置入后6年一期通畅率、辅助一期及二期通畅率分别为67%、89%、93%；5~10年一期通畅率、辅助一期及二期通畅率分别为66%、70%、77%；PTS支架置入后长期溃疡愈合率为55%。另外，股腘静脉流入道再通情况亦影响支架的远期通畅情况[12]。对于血管细、血流量小的股腘静脉段，附加临时性动静脉瘘，增加髂股静脉血流量，促进内皮化，减少血小板、血细胞附着，减少支架血栓形成，通常于术后6周进行结扎。

对于术前发现大隐静脉瓣膜反流而通过腔内治疗仍有症状的患者，采取大隐静脉高位结扎剥脱术。理论上，剥脱大隐静脉可能会加重症状，但实际上这种反流的大隐静脉是非常差的侧支血管，会引起静脉高压，而剥脱大隐静脉有助于症状减轻及溃疡愈合。对于溃疡不愈的患者则需进行穿通支静脉结扎。

2 下肢深静脉PTS的预防

近年来，随着人们对PTS、DVT认识的不断深入，相关治疗指南不断更新。然而，既往对于急性下肢DVT的治疗一直存在误区，认为DVT患者仅需接受抗凝治疗（标准治疗），不需要清除血栓，但其实血栓未被清除患者的PTS发生率高于血栓被清除的患者。2008年，血栓清除才受到美国胸科医师学会（American College of Chest Physicians，ACCP）和美国介入放射学会（Society of Interventional Radiology，SIR）的重视，第8版ACCP与SIR发布的抗凝和溶栓循证临床实践指南达成共识，建议血栓清除的适应证如下：急性广泛近端DVT（即急性髂股DVT）、身体状况良好、低出血风险及预期寿命≥1年（Grade 2B）[13]。2007年，一项分析导管接触性溶栓（catheter-directed thromlysis，CDT）对血栓清除效果的多中心、随机对照试验结果表明，与单纯抗凝治疗相比，血栓清除能够明显提高静脉远期通畅率，降低PTS的发生率，改善患者的生活质量，这也证明了CDT治疗DVT的有效性和可靠性[14]。2012年，第9版ACCP对DVT溶栓治疗方面进行了部分修改，认为CDT优于单纯抗凝治疗，而抗凝治疗仅作为辅助手段[15]，这也从侧面反映了对DVT治疗的新认识，即突出了保护深静脉管壁及瓣膜功能、防止PTS发生的重要性。

对于急性期下肢DVT及髂静脉狭窄的处理，应采用更加积极的治疗手段。目前，常用的处理方式包括股静脉切开后Fogarty球囊导管逆行取栓术、顺行取栓术[16]；机械性血栓清除术、超声消融术[17]；取栓术联合挤压驱栓清除血栓后对髂静脉病变进行开腹、转流或腔内介入处理[18]；采用CDT联合髂静脉球囊扩张支架治疗血栓性髂静脉受压综合征[19-21]。上述治疗方式对于PTS的预防，目前尚存在一定的争议。Notten等[22]的研究结果显示，与抗凝治疗相比，超声辅助CDT并未降低PTS的发生率，但可以明显改善患者的临床症状及远期生活质量。Huang等[23]的研究发现，与CDT相比，经皮机械性血栓清除术能够更加有效地降低PTS的发生率。国内有研究对溶栓药物的选择、使用方法、导管入路以及髂静脉病变处理指征、时机等方面进行开创性工作，关于此方面的单中心、前瞻性临床对照研究认为，CDT联合髂静脉支架治疗DVT的效果较好，支架远期通畅率高，能够显著提高患者的生活质量，减少PTS的发生[24-26]。

综上所述，腔内治疗PTS具有微创、高效等优势，熟练掌握术中腔内开通技巧有利于提高腔内开通闭塞髂股静脉的成功率，但是，相较于治疗PTS，预防其发生更加重要。在急性DVT形成时，一期采取机械性血栓清除术、CDT等措施清除血栓，并同期解决可能存在的髂静脉病变，有利于降低DVT形成后PTS的发生率。