“医养结合嵌入式”养老模式的必要性、困境与对策研究

冯玉莹

(武汉大学 社会保障研究中心，湖北 武汉 430072)

随着人口老龄化加剧，自进入人口老龄化社会以来，我国老年人比例也在逐年呈现增加趋势。根据第七次我国人口普查结果，2021年我国60岁及以上老龄人口有2.6亿人，占到总人口比例18%。(1)李璐：《从七普数据看我国人口老龄化》，载《中国经贸导刊》2021年第10期。2020年中国发展研究基金会发布报告《中国发展报告2020：中国人口老龄化的发展趋势和政策》指出中国人口老龄化程度正在加深，并且趋势将不可逆转，预计到2025年，中国65岁及以上老年人将达到2亿，(2)邬时民：《谁来关怀老人心理》，载《中国社会工作》2020年第20期。到2050年，中国老年人口将接近四亿，在生活保障、养老服务和医疗保健等方面，如何满足日益增长的老年群体需求，极具挑战。作为世界上人口绝对值最大的国家，现行养老模式下，应对老年疾病的医疗服务水平和养老服务水平均不高，给家庭、医院以及养老机构三者之间带来很大困扰。而针对老年人医疗与养老照料相结合的新型社区嵌入式医养结合养老模式，在为老年人提供基本养老服务的同时，还为老年人提供传统生活护理服务和心理咨询服务，是一种满足新时代老年人的养老模式。

一、文献综述

就国外文献而言：首先从发展必要性来看，van Bilsen认为使用嵌入式养老服务可以减少老人孤独感，提出了实施这种服务的必要性，以及可能面临的问题。(3)van Bilsen P M A, Hamers J P H, Groot W, et al. The use of community-based social services by elderly people at risk of institutionalization: An evaluation, Health Policy, 2008,87(3):0-295.Godkin认为社区家务助理服务在满足老年人日常生活照顾的基础上还能有效减轻家庭成员照顾负担。(4)Godkin M A, Wolf R S, Pillemer K A. A Case-Comparison Analysis of Elder Abuse and Neglect, International Journal of Aging & Human Development, 1989, 28 (3): 207-225.Dahlke认为社区嵌入式服务既可以让家庭照顾者获得更多闲暇时间做自己的事情，又可以让老年人利用这项服务增加社会交往机会。(5)Dahlke S A, Phinney A, Hall W A, et al. Orchestrating care: nursing practice with hospitalised older adults, International Journal of Older People Nursing, 2015, 10 (4): 252-262.其次，就发展前景而言，加拿大学者 Hay提出嵌入式医疗保健服务提供会大大减少医院开支，主张提倡推广这种模式。(6)Hay W I. Prospective Care of Elderly Patients in Family Practice Part 2: Is Screening Worthwhile? Canadian Family Physician Médecin De Famille Canadien, 1990, 36: 1121-1126.Lien研究表明对社区医疗护理人员工作能力预期将有利于社区医疗保健服务提供。(7)Lien C, Raimo J, Abramowitz J, et al. Community Healthcare Delivery Post-Hurricane Sandy: Lessons from a Mobile Health Unit, Journal of Community Health, 2014, 39 (3): 599-605.Ranson发现印度社区医疗保险计划一定程度上可以覆盖到穷人包括贫困线以下的家庭，缓解他们的负担。(8)Ranson M K. Reduction of catastrophic health care expenditures by a community-based health insurance scheme in Gujarat, India: Current experiences and challenges, Bulletin of the World Health Organization, 2002, 80 (8): 613-621.Li认为以社区为基础的长期护理保险是新兴养老模式并具有很好发展前景，它在某种程度上可以解决农村贫困人口护理问题，但具有一定局限性，特别是贫困人口将不被纳入这种养老模式当中。(9)Li C F, Tang C X, Wang H P. Effects of health insurance integration on health care utilization and its equity among the mid-aged and elderly: evidence from China, International Journal for Equity in Health, 2019, 18 (1): 166.

从国内来看，首先就医养结合嵌入式养老模式发展必要性而言：黄佳豪认为医养结合嵌入式养老模式是为老年人提供基本生活和医疗服务的融合，(10)黄佳豪：《关于“医养融合”养老模式的几点思考》，载《国际社会科学杂志(中文版)》2014年第1期。这是区别于居家以及单纯机构养老服务的重要标志。其次，就发展前景而言，成秋娴认为医养结合嵌入式养老模式能够保障老年人的医疗待遇，某种程度上缓解老年人看病难题。(11)成秋娴, 冯泽永, 冯婧, 等：《我国发展社区医养结合的必要性、可行性、困境及建议》，载《中国卫生事业管理》2016年第5期。杨嘉莹认为社区医养结合嵌入式养老模式是医疗卫生服务嵌入居家养老服务之中，嵌入过程中伴随着医疗卫生护理不足等问题出现，建议老人主动与医疗部门表达诉求，尽快实现无缝隙化链接。(12)杨嘉莹：《结构性嵌入: 医养结合在社区居家养老中的实践逻辑》，载《哈尔滨工业大学学报(社会科学版)》2017年第5期。

综上所述，国内外学者对医养结合嵌入式养老模式发展的必要性和可行性皆进行分析，并论证了医养结合嵌入式养老模式未来发展的必要性和发展前景，但多站在一个宏观视角，对政策实施过程和效果进行整体评价，大都停留在定性角度，缺少案例和定量研究。本研究在结合前人研究基础上，运用定性和定量相结合的研究方法对上海市医养结合嵌入式养老模式发展的必要性和可行性展开研究。

二、医养结合嵌入式养老模式的必要性分析

(一)医养结合嵌入式养老模式的需求总量

在制定和实施公共服务时，服务对象应是所有需求群体，而养老服务对象应是所有老年人，“十一五”规化期间上海市提出了养老服务“9073”服务模式，即90%养老服务由家庭承担，3%由机构承担，7%由社区承担。(13)黄祺：《养老机构“缺医少药”解决了吗?》，载《新民周刊》2020年第21期。以上海市老年人口和老龄事业监测统计信息中社区助老服务机构服务人数作为嵌入式养老服务人数进行统计分析，2010年底，上海市嵌入式养老服务人口数达到二十五万二千人，占7.6%，达到规划目标比例。目前为止，嵌入式养老服务人数在总量上已经基本实现，但在质量上还需要进一步提升，例如从覆盖层面来看，由于受从业人员、补贴资金和服务规模限制，嵌入式养老模式没有办法普惠到更多老年群体。此外，不同老年人对养老服务需求也不相同，“9073”养老模式并没有满足老年人养老需求，基于上海市人口老龄化测算，(14)宋娟：《转型期老龄化城市完善养老服务格局的研究——以上海为例》，载《经济师》2014年第5期。对嵌入式养老需求群体规模远大于以往政策设计。尽管目前大部分老年人仍采用家庭养老方式，但由于家庭养老功能逐步弱化，家庭养老无法满足老年人潜在养老需求的日益增长，给当前养老服务供给提出严峻挑战。现在老龄化日益严重，以前形成的养老模式并不能完全适应当前老龄化发展，此时，构建医养结合嵌入式养老模式迫在眉睫。因此，国家应努力扩大养老服务规模，建设一支与人口增长相适应的老年工作者队伍，以确保养老服务需求能得到充分满足。

(二)医养结合嵌入式养老模式的需求结构

1.需求特征

通常来说，相对低龄的老年人，与年长老年人相比，他们对医养结合嵌入式养老服务需求主要是对精神慰藉、文化娱乐、志愿服务或再就业等工作感兴趣。对于高龄老人来说，由于受生理条件影响，空巢老人高龄、半失能、失能等身体疾病等原因，(15)李咪咪, 张持晨, 赵慧宁, 等：《空巢与非空巢老人失能状况及影响因素研究》，载《中国全科医学》2019年第16期。往往生活不能自理，需要借助外部力量帮助，所以他们在生活照料、家政服务和医疗保健等方面有很大需求。针对这一情况，目前上海市已针对高龄老人制定一系列政策和制度来保障其基本生活水平，但这部分补助并不能真正帮助他们摆脱养老困境，因为毕竟政府补助有限，这些老年人大量照料需求需要整个社会共同努力才能得到有效解决。而医养结合嵌入式养老模式正是能够创造这样的机会，使各方资源得到有效整合，实现供需有效对接，当前，医养结合嵌入式养老服务项目和流程还有进一步提升空间。此外，老年人群中大部分家庭是独生子女家庭，据上海市老龄研究中心调查，到2013年，上海市新增老年人口中超过80%是独生子女，这种变化将导致老年家庭数量增加，(16)陆绯云: 《上海暨长三角城市社会发展报告2009—2010——老龄化与社会发展》，上海：上海三联书店，2011年版，第 21页。同时也将导致空巢老人增加。在这种背景下，家庭养老和机构养老已不能完全适应老年群体的大量需求，老年群体需求服务差异化程度较大，需要社会给予多样化服务供给。对此种需求，医养结合嵌入式养老模式能够在很大程度上提供保障，但前提是要构建在政策上、设施上、资源上和专业化程度上相对完备的医养结合嵌入式养老服务模式。

2.需求群体

从覆盖范围来看，医养结合嵌入式养老服务模式应整合城市和乡村资源，拓宽医养结合嵌入式养老服务架构。其次，就服务对象而言，应扩大服务范围，不单局限于困难老人，建议扩大到所有社区老人，以及外地户口和流动人口的部分老年人。从人口分布来看，上海市不同地区老龄化程度不同，从地域分布情况来看，上海市中心城区老年人口占全市老年人口总数比例达20.1%，明显高于郊区老年人口7.8%，表明上海市中心城区老年人比较郊区而言拥有更专业的养老服务人员和设备，(17)李梅：《关于上海市迎接人口老龄化挑战的新思考》，载《市场与人口分析》2006年第2期。虽然老龄化颇高，但老年人仍然能够享受到比郊区更好的养老待遇。在应对老龄化过程中，面对各种复杂情况，养老服务在实施过程中面临很大压力，而在医养结合嵌入式养老服务不断优化和发展的背景下，城郊有着市区所没有的发展潜力，许多养老资源开始向城郊倾斜，许多人也选择了城郊养老，此时城郊地区政府为了满足日益增长的养老服务需求，就要重视加强设施建设，提高养老服务质量和普及面。对于服务对象特征而言，目前上海市医养结合嵌入式养老模式设计对象是具有上海市户籍的老年人，不包括外地户籍老年人。据统计，目前上海市外地户籍人口与上海市户籍人口比例已达到2比3，这其中，不少外地户籍人口移民到上海市，他们的父母也有许多也跟着移民到上海市，这部分老年人口养老需求给上海市养老产业发展带来新挑战。尽管目前这部分外地户籍老人暂时还没有被上海社保所覆盖，未来所有老年人平等享受医养结合嵌入式养老模式的需求将会逐步得到重视与满足。

3.需求偏好

男性和女性老年人对医养结合嵌入式养老模式需求程度存在差异，相比较而言，女性老年人需求比男性老年人要多些。究其原因，首先，年长妇女丧偶率比男性高，所以年长女性在丧偶后，独居比例比男性老年人高，在日常生活中还需要一些基本照顾。其次，女性老年人较敏感，心理承受能力较弱，与男性相比，女性老年人需要更多心理安慰。再次，女性养老受到收入条件限制，通常而言年长妇女收入低于年长男性，因而对养老服务购买力相对较低。文化程度与职业差异也会影响到医养结合嵌入式养老服务需求，受教育程度和职业在一定程度上也影响着老年人的消费习惯、行为以及购买偏好等。医养结合嵌入式养老服务供给应多样化，满足不同老年人养老需求，同时也要考虑到服务价格范围。目前，自费选择嵌入式养老的老年人数不断增加，一些经济条件较好的老年人也对服务质量和个性化要求更高，新变化对嵌入式养老模式提出了不同于传统养老模式的照料模式，需要更加专业和科学的养老服务体系，引进专业化养老服务队伍，满足老年人日益增长的养老需求。

三、医养结合嵌入式养老模式的可行性分析

(一)上海市地方财政收入趋势预测

目前，随着上海市人口老龄化加剧，养老服务需求不断增加，嵌入式养老模式财政补贴力度在逐步加大，这表现为目前嵌入式养老模式建设发展迅速，财政投入增加也保证了更多老年人可以享受到财政补贴。随着养老服务需求不断扩大，养老资金需求也越来越大，由于养老资金一部分是来自政府财政拨款，因此分析政府财政收入有利于更好地揭示老年人养老服务需求。本研究可行性分析目的在于从财政投入可能性入手，对财政补助力度进行分析，以1979—2015年地方公共财政预算收入进行统计分析，数据来源为中国统计年鉴和上海统计年鉴，并据此建立曲线估计模型。通过 SPSS 22.0软件对数据进行统计分析(见表1)，对三次曲线的拟合度检验中，R2值最高为0.997，接近于100%，与三次曲线模型相对应，表明该模型拟合优度较好。三次曲线模型F值也最大，为4050.473。三次曲线模型显著性数值为0.000，表明三次曲线模型回归效果显著。

表1 模型总计及参数评估

由表1可得三次曲线回归模型，见模型1，在这个模型中，t代表时间序列，t=2时，年为1980年，y为上海市1980年地方公共财政预算收入。表2列出了上海市2016～2030年度地方财政收入预测值。

表2 2016—2030年上海市地方公共财政预算收入预测值(单位：亿元)

Y=83.480+51.889*t-7.071*t2+0.269*t3

(模型1)

(二)上海市嵌入式养老服务人数预测

以2001—2015年上海市嵌入式养老服务人数进行统计分析，主要以上海市老年人口和老龄事业监测统计信息中社区助老服务机构服务人数作为嵌入式养老服务人数进行统计分析，数据显示，嵌入式养老服务人员数量在不断增加，覆盖范围在不断扩大。特别是2004年上海市将居家养老服务纳入市政府民生服务项目，居家养老服务费用也被纳入政府预算，此后，居家养老从业人员由几千人增至近三十万人，这项改革很大程度上方便了社区老年人养老，也缓解了养老设施短缺压力，促进了嵌入式养老服务健康有序发展。

在进行曲线估计时，根据数据分布特点，选择需要进行回归分析的模型，由散点图选取曲线模型进行曲线拟合。在分析每个回归模型的R2值时，三次曲线模型R方值最高为0.992，接近100%，模型拟合优度好。三次曲线模型F值也是最大，数值为444.294。模型经检验显著性值为0.000，通过检验，表明回归参数比较显著。

由表3可得三次曲线回归模型，见模型2，在这个模型中，t代表时间序列，t=2时，年为2002年，y为2002年上海市嵌入式养老服务人数。图1为上海市2016—2079年度地方嵌入式养老服务人数预测趋势图。

表3 模型总计及参数评估

图1 上海市地方嵌入式养老服务人数预测图

Y=8586.007-15299.130*t+6913.207*t2-309.366*t3

(模型2)

从图1可以看出，在嵌入式养老服务初期，服务人口增长较慢，不会产生规模效应。自2003年起，上海市嵌入式养老服务人数出现快速增长，但从2010年起又开始放缓，高增长时期，年平均增长人数接近3万人左右，这一发展速度进一步推动了上海市嵌入式养老深入发展，养老服务广度和深度进一步拓展。此外，这一数字增长也表明，上海市老龄化问题正在逐步加剧，养老服务需求也在不断增加。资料显示，上海市嵌入式养老服务人数满足增长曲线增长趋势，因此模拟效果良好，根据发展趋势推测，未来嵌入式养老服务人数还会有较大增长，但增长率会有所下降，呈现出基数大，增长缓慢的局面。

四、医养结合嵌入式养老模式存在的问题

(一)服务主体专业化缺失

医养结合嵌入式养老模式的专业人员大都存在供不应求的现象，但目前医养结合嵌入式养老机构服务人员素质和专业知识程度都不高，并且缺少相应护理、心理知识的培训，他们在社会上并不会受到人们太多认可。主要服务人员主要有两种，一种是社区服务人员;另一种是社会志愿者。以专业社区服务人员为例，目前社区服务人员大多是未受过专业培训的中年人，(18)张先平：《当前我国社区居家养老政策问题及对策研究》，载《法制与社会》2020年第34期。但社区内需要照顾的老年人很多，而且大多数老年人身体或多或少都患有一些疾病，迫切需要专业护理人员，供不应求现象十分明显，社会上虽也开展了一些对社区服务人员的培训工作，但是往往还缺少医疗和心理方面的培训。对另一种社会志愿者来说，由于志愿者服务时间有限，与社区服务人员相比，他们专业培训知识就更少了。我国社区服务人员有将近一半没有接受系统化培训，社区内专业医疗护理人数极其缺乏，中国卫生和计划生育统计年鉴显示2016年我国社区卫生服务机构人员数为521974人，其中卫生技术人员446176人，执业(助理)医师187699人，注册护士162132人，(19)国家卫生和计划生育委员会: 《2017中国卫生和计划生育统计年鉴》，北京：中国协和医科大学出版社，2017年版，第179页。总体而言社区内养老服务人员专业水平和素质还有待提高。因此如何提高医疗服务人员专业素质和技能是目前医养结合嵌入式养老模式面临的问题之一。

(二)服务项目的专业性不足

由于医养结合嵌入式养老模式在我国发展时间较短，现处于逐步探索阶段，社区服务人员正在积极发现问题并在解决问题过程中将该模式逐步完善，这必定要经过很长时间。目前存在的问题主要有：服务项目不具体，服务质量有待商榷，缺少一些相应政策支持，相应法律法规体系也没有建立起来，在一定程度上限制了医养结合嵌入式养老模式发展。就养老服务项目而言，仅仅局限于一些简单的利用率不高的项目，已建设施由于缺少专业化组织，导致老人无法享受到该项目服务，从而在一定程度上没有将养老设施服务落实到位，促使养老服务设施无法真正满足老年人娱乐需求。其次，就医疗服务而言，社区仅仅为老人提供量血压等一些简单服务项目，老人一些身体上的小病治疗并未能在社区内得到真正解决。最后，由于政策对医养结合嵌入式养老模式概念鉴定不清，就目前而言，嵌入式养老机构和医疗机构并未真正进行合作，双方都是以自己的利益为主，在服务内容上并没有真正考虑到老年人的现实需求。由于双方都追求自身利益最大化，不利于建立合作伙伴关系，不利于医养结合嵌入式养老模式开展。

(三)养老模式的单一僵化

医养结合嵌入式养老模式相对比较单一，目前仅有社区与医疗机构合作和医护人员上门服务两种。随着时代的发展，目前这两种服务模式已经不能满足新时代老年人养老需求，具体在老年人服务项目方面也仅仅局限于日常生活照料，对于老年人精神方面的需求也只能覆盖到一小部分老人。医养结合嵌入式养老服务项目主要围绕精神慰藉、生活照护以及医疗服务展开，近年来，由于人口老龄化，失能、半失能老人不断增多，社区养老越来越受到老年人的重视，(20)张迎，李玫，王蕾：《哈尔滨市老年人长期护理服务体系建设的对策研究》，载《决策咨询》2020年第3期。老人在社区养老方面对养老服务数量和质量的需求也在逐渐增加。但目前大多数医养结合嵌入式养老机构更多是侧重于对老年人日常生活照料方面，反而忽视了老年人精神慰藉和养老保健等方面的需求。从目前来看，新时代老年人对医疗以及精神方面的需求要远远大于对生活照料的需求，因此，对老年人养老服务需求不应该只停留在老年人日常生活的照料，还应该更加关注老年人对医疗和精神的需求。目前大多数老年人的娱乐项目缺乏一定组织性，即使组织活动也仅局限于一小部分老年人，还存在养老服务水平低、效率低的问题。

五、发达国家的经验借鉴

(一)完善的评估体系保障

日本是世界上人口老龄化程度最高的国家之一，早在1970年，日本就已被列为老龄化国家。(21)朱墨蕤，严明义：《人口老龄化与财政支出结构——基于中国经验的SD分析》，载《统计与信息论坛》2019年第11期。在1998年统计的人口老龄化数据中显示日本65岁以上老年人已经占到日本人口总数16%左右。而国际上认为，一个国家65岁以上老人占到总人口7%，即是一个人口老龄化国家，(22)董克用，王振振，张栋：《中国人口老龄化与养老体系建设》，载《经济社会体制比较》2020年第1期。据预计日本65岁以上老年人口将在2042年达到顶峰，大约为3800万左右，到2055年，约每2.5个日本人中就有1个老年人口，而且据官方预计日本人口老龄化还有继续增长趋势。就目前日本家庭养老模式来看，日本已婚夫妇一般选择独立居住模式，而且已婚夫妇大部分都会选择外出工作来养家糊口，因此他们很少能够照顾到父母。由于生活水平提高以及先进医疗技术水平发展，老人寿命较过去而言一般会更长，照顾老年人时间也延长，因此如何保障老年人有质量地度过他们的晚年生活已成为日本政府面临的重大难题。为了积极应对人口老龄化以及家庭养老变化带来的一系列问题，日本政府开始了积极探索，建立了有针对性的长期护理保险制度评估体系保障，在很大程度上缓解了目前日本严峻的人口老龄化形式，也在一定程度上缓解了老人看病难和看病贵的问题。

(二)多元筹资渠道的资金保障

新加坡是在1965年宣布独立的国家，目前经济水平已经挤进“亚洲四小龙”行列，随着经济的快速发展，新加坡老龄化问题也日趋严重，目前已经成为东南亚人口老龄化最严重的国家之一。新加坡在养老筹资方面很早就建立了中央公积金制度，基本服务对象是为一些退休人员进行强制储蓄，目前来看养老保险资金主要来源于雇主和雇员。在新加坡退休金领取制度中规定，只有工作到满55岁的公民才能够领取到相应公积金，若在工作过程中中途辞职或者是由于其他原因导致间接失业，则不能领取公积金。新加坡在2000年左右步入人口老龄化社会，预计到2030年新加坡60岁以上人口占比将达到25%左右，(23)李建梅, 曹俊山, 龚波, 等：《新加坡医疗保健制度改革进展与借鉴》，载《中国医院管理》2002年第4期。为了积极应对严重的人口老龄化问题，新加坡开展了以家庭为中心、以社区为平台的养老模式，由理事会将公民相应问题传达给政府，政府针对相应问题提出对应解决办法，相对来说社区养老体系比较完备。新加坡社区医养结合养老模式主要是对一些患病出院的老人进行照顾，帮助他们身体尽快恢复健康。社区医疗机构以及相应医疗护理人员都和新加坡医养结合嵌入式养老模式发展有着密不可分的联系，社区医疗机构是链接医院与社区之间的纽带，医疗护理人员对老人身体指标进行检查和评估，保障了老人疾病恢复。

(三) PACE养老模式的保障

1973年，On Lock社区成人日间照料中心成立是PACE的雏形，最初是想让那些社区内身体每况愈下的独居华裔老人享受到相应安养照护服务。1986年正式成立PACE养老模式，目前服务项目已经达到122个，覆盖了大概3.8万的老年人，在此之后受到政府大力支持的同时，于1997年被确立为医疗保险永久服务项目。(24)夏艳玲，钟雨珊：《美国PACE整合型照护模式的特征及借鉴》，载《卫生经济研究》2019年第4期。据统计2017年年底，美国32个州都设有PACE中心，(25)李昂，张婧懿，郭倩，等：《美国PACE模式及其对我国医养结合的启示》，载《中国医院管理》2017年第 10期。足以看到美国对PACE养老模式的重视程度，以及该模式在美国人养老时受欢迎程度。该模式中心思想是让家属和需要照护的老人同时获得幸福感，让长者在熟悉的环境内尽最大可能地享受到相应的照护服务，一般而言是指为那些行动不便，失能以及一些患慢性病并且年龄大于55周岁的生活在指定社区的老人提供相应综合照护服务。核心服务内容主要包括基本医疗护理、老人社交活动、康养活动以及日常生活照料等，目的是让那些患有慢性病以及体弱多病的老年人在社区内就能享受到相应医疗和社会照顾服务，让老年人在社区内安心居住的同时，身体上的一些疾病也能得到很好的解决。服务主体来自PACE的工作团队，该团队人员涉及多个学科领域并且相应的服务人员也十分专业，在为患者进行基本医疗、日常照护的同时，也对患者的健康进行相应的评级，根据具体分级情况提供相应的最佳治疗方案。这种养老模式，一方面在很大程度上方便了社区内高龄老人在看病就医方面的难题，相比机构养老效益更加明显；另一方面以社区为平台，也降低了PACE这种模式的养老风险。目前这种养老模式在美国众多养老模式中颇受欢迎，其中一些经验也非常值得我们去借鉴。

六、结论与对策建议

“十九大”报告提出，要推动“医养结合”，促进全民健康发展，并充分利用社会资源，减轻年轻人养老负担，解决老年人养老所面临的各种问题。综合来看，医养结合模式能够满足广大老年人多元化养老需求，是老年人行之有效的养老途径。通过对上海市医养结合嵌入式养老模式必要性、可行性分析，得出上海市未来医养结合嵌入式养老模式实施有一定必要性和可行性。但目前，我国机构养老“医”和“养”分离状况导致了大量医疗资源被占用，同时也给家庭养老带来了很大负担。由此来看，在人口老龄化严峻形势下，建立完善的医疗和养老相结合的医养结合养老模式是大势所趋。未来要真正贯彻实施医养结合养老模式还存在很大问题，因此，本研究结合调查研究和相关研究基础上提出以下建议。

(一)完善和落实有关政策的制定

随着经济不断发展，政府对于老年人退休以后保障权益越来越重视，伴随着我国各项法律法规不断完善，我国对老年人权益保障也在不断完善，但与发达国家相比还存在很多不足之处。在发达国家由于医养结合嵌入式养老模式具有一定福利性质，所以离不开相应法律法规规范作用。国外都相应颁布适合本国国情的法律，如美国为规范医养结合嵌入式养老服务，出台社区法和老年人福利法,英国颁布社会照顾法,新加坡出台老人院法令和赡养父母法，日本出台老年保健法和护理保险法等，用于保障社区老年人发展，这些法律法规的颁布，都使得医养结合嵌入式养老模式发展取得了很大成功。因此，我国应借鉴国外发达国家优秀法律成果，并结合老年人多方面需求，将老年人养老权以及身心健康权益纳入我国老年人权益保障法律体系之中，让老年人在完善的法律体系保障之下得以安享晚年。目前我国医养结合嵌入式养老模式法律相对而言还未具体化，全国各地市也相继出台一些适合本地的法规，如上海市作为医养结合领先者，出台嵌入式养老服务规范，相应地浙江省宁波市也相继出台《关于海曙区社会化居家养老工作的指导意见》等，(26)吴玉霞：《政府购买居家养老服务的政策研究——以宁波市海曙区为例》，载《中共浙江省委党校学报》2007年第2期。我国政府在相应法律条文中表明医养融合服务是应对我国人口老龄化的有效决策，目前也受到了世界范围内广泛关注，但是目前在法律法规实践上还存在一定问题。

我国已逐步建立起较为完备的医养融合管理标准、政策方针和制度规范，到2020年全面建立符合我国国情的政策方针和制度体系。总体而言，我国医养结合有关法律法规主要表现为3个方面：

一是将医养结合养老服务内容进行立法，如在老年人保健法中强调要将老年人疾病治疗和预防融为一体，并且突出了疾病预防的重要性；在长期医疗护理保险法中强调要为资金困难且对养老服务有需求的老人提供资金支持，建立制度化养老服务体系。

二是在服务实施具体细节上也做出了相应规定，如医养结合养老机构养老设施建设标准，养老服务标准、服务人员岗前培训和考核标准以及老年人资格评估和资金支持标准等都做了明确规定，让养老服务开展有法可依。

三是在服务行业标准上也进行了明确规定，但就国家而言还未出台统一的医养结合嵌入式养老服务规范，在政策具体实践上也存在一定困难。因此随着医养结合嵌入式事业不断发展，政府要逐步完善医养结合资金保障、有关法律法规建设和相应监督机制，制定相关补贴优惠制度、人才培训体系。政府应该积极鼓励和支持相关企业和社会组织参与到行业标准制定当中，确立相应行业标准，充分发挥市场活力，积极践行和落实有关政策和制度，保证医养结合嵌入式养老模式服务质量，促进医养结合嵌入式养老模式有序发展。

(二)加强老年人健康管理的监督机制

医养结合嵌入式养老机构应该努力加强养老服务监管，提高养老服务质量，积极为老年人改善日常饮食，对老年人医养结合嵌入式养老机构内养老服务设施也要加以监督建设，确保老年人能得到相应锻炼。具体建议主要有以下4点：

一是建议有关社区成立相关部门如养老工作委员会，尽量让有关部门积极支持养老产业发展，并对政策制定等方面给予政策性指导；建议有关政府部门加强对行业内准入标准监督，对养老机构收费标准和技术人员等级评估标准进行严格检查，防止一些对老年人护理不规范的现象发生；建议相关部门如民政局等采取具体措施，对公办和民办养老机构的正规性进行严格检查，尽量遏制虐待老人事件发生。

二是政府要积极转变政策干预重点，建议把干预重点放在事前干预性，我国现在大多数城市都步入到人口老龄化进程当中，据统计老年人数量会越来越多，对即将增加的潜在老年人群体采取一定措施减少未来老年问题发生，不失为一个很好的办法。

三是建议有关部门对相应医养结合嵌入式养老机构采取一定税收优惠政策。

四是明确政府以及各部门应该承担的责任，政府主要是政策指导和资金支持；相关民政部门主要是负责协调和检查工作；辅助政府部门对养老服务政策实施情况和养老服务资金运营情况进行监督管理，对养老服务人员日常服务行为进行规范；街道和社区主要负责监督社区服务设施建设，落实相应养老服务政策，主要表现在两个方面：一方面，医养结合嵌入式养老服务站要做好监督相关人员服务工作，对相关人员招聘、选拔、管理和培训方面进行严格监督，确保养老服务人员为老年人提供良好服务；另一方面，第三方机构要做好对医养结合嵌入式养老机构内部相关老年人自理和收入情况进行监督和评价。

(三)增设疾病预防和康复护理项目

首先为促进医养结合嵌入式养老模式顺利进行，医养结合嵌入式养老模式与医疗机构合作必不可少。但是从某种程度上来说，治未病也特别重要，尤其是在当下老龄化程度越来越严重的情况下，老年人每年慢性病患病率不断增加，为此，医养结合嵌入式养老机构要特别关注老年人的预防保健，抢先一步防止疾病发生，主要表现在以下几个方面：

一是在老年人日常饮食上要营养均衡，合理膳食搭配，保证老年人有一个健康饮食习惯，如一日三餐要保证定时和定量，不要暴饮暴食；注意铁和钙元素摄入量，减少老年人骨质疏松等贫血病。

二是保证老年人有一个良好的作息习惯，从早睡早起中提高老年人自身免疫力。

三是保证老年人有一个运动的良好习惯，主要表现为两个方面：一方面医养结合嵌入式养老机构内可以建设一些便捷的养老服务设施供老年人使用，让老年人进行适当锻炼，提高老年人自身免疫力和抵抗力；另一方面也可以让老年人通过每天散步来促进身体血液循环，保持朝气和活力。

四是严格保证老年人用药的合理性，切记一定要在医生的嘱托下用药，不要自己胡乱用药。

除了疾病预防保健之外，为老年人提供大病康复照护也是必不可少的，众多老年人中慢性病患病率以及精神状况不佳的老人正在逐渐增加，从某方面来说老年人本来就抵抗力差，容易感染上流感等一些疾病，而且老年人由于子女长期不能陪伴在身边而可能产生孤独郁闷的心理。因此，如何解决老年人康复服务问题，已成为当前人们关注的重要问题，目前主要有两个方面来解决老年人康复问题：一是在生理方面，服务人员可以为老年人提供一些日常生活照护服务，以及提供一些强身健体的保健品供老人享用；二是在心理方面，医养结合嵌入式养老机构还可以聘请一些心理学家来为老年人及时疏导一些不良情绪，除此之外，也可以定期举办一些老年人娱乐活动来丰富老年人的生活内容，让老年人保持一颗年轻积极的心态。

(四)建立功能定位明确的双向诊断机制

为促进当前医疗机构和医养结合嵌入式养老机构分工协作，两者应明确职责，建立双向转诊机制。医养结合嵌入式养老机构内居住的老人若患病可自行前往定点医疗机构进行医治，一些病情严重的患者可以先在医院接受治疗，等病情有所好转乃至身体基本健康时，再转回医养结合嵌入式养老机构内由相应服务人员进行照护。总体而言，建立医疗机构与医养结合嵌入式养老机构之间的双向转诊机制，能够在一定程度上解决两者之间的矛盾，但目前在双向转诊过程中，还存在着两者之间利益分配问题。(27)郑函，王梦苑，赵育新：《我国“医养结合”养老模式发展现状、问题及对策分析》，载《中国公共卫生》2019年第4期。有关部门应该采取积极措施来加强构建双向转诊机制，具体而言主要有以下几点：

一是加强对定点医疗机构和医养结合嵌入式养老机构内资源的有效配置，建立一个两级双向卫生服务系统，对服务内容和服务方式进行评估，确保医疗机构和医养结合嵌入式养老机构相关人员规范服务的同时，医养结合嵌入式养老模式能顺利进行。

二是将定点医疗机构和医养结合嵌入式养老机构工作明确区分开来，前者主要是以科研和教学为主，后者主要以预防保健和健康咨询为主，面向全体社区居民，建立一个分工明确的双向转诊机制。

三是医院可以为医养结合嵌入式养老机构内需要急诊患者建立一个治疗绿色通道，让患者从接诊、检查到治疗甚至住院都感到满意。四是在经医院同意的前提下，为减轻患者住院负担，患者可以在经医院医生同意的前提下转入医养结合嵌入式养老机构中进行治疗。