胸膜厚度联合外周血结核感染T细胞斑点试验鉴别诊断结核性与恶性胸腔积液

傅莉媛，张冰松，张更臣，曹兵生，李 卓

(中国人民解放军总医院第八医学中心超声科，北京 100094)

结核性胸膜炎及恶性肿瘤均可形成胸腔积液并致胸膜增厚，往往难以鉴别。胸膜活检及胸腔积液脱落细胞学检查是鉴别结核性与恶性胸腔积液的金标准[1-2]，但创伤较大，部分患者无法耐受。超声检查可无创、实时清晰显示胸腔积液并测量胸膜厚度。外周血结核感染T细胞斑点试验(T-cell spot test of tuberculosis infection, T-SPOT.TB)具有微创的优势，现已较常用于筛查结核相关疾病。本研究采用超声测量胸膜厚度，评价其结合T-SPOT.TB结果鉴别结核性与恶性胸腔积液的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2018年1月—2020年12月284例于中国人民解放军总医院第八医学中心诊断为结核性胸膜炎的患者(结核组)，男176例，女108例，年龄11～87岁，平均(51.4±21.7)岁，其中249例经病理确诊、35例为临床诊断；213例经病理确诊为恶性胸腔积液(恶性组)，男135例，女78例，年龄16～92岁，平均(55.1±23.1)岁。结核组纳入标准[3]：①经胸膜活检病理学证实；②胸腔积液结核分枝杆菌涂片或培养阳性，或核酸检测阳性；③渗出性胸腔积液，且腺苷脱氨酶升高；④结核菌素皮肤试验结果为中度阳性或强阳性；⑤γ干扰素释放试验阳性；⑥结核分枝杆菌抗体阳性；符合①、②中任意一项或满足③的同时具备④、⑤、⑥中任意一项即诊断为结核性胸膜炎。2组共同的排除标准：①凝血功能障碍；②心、肺功能不全；③胸腔积液最大深度<2 cm或无安全进针通路；④检查前曾接受抗结核或抗肿瘤治疗。

1.2 仪器与方法 采用Aloka SSD-a10超声诊断仪，凸阵探头，频率2.5～5.5 MHz。嘱患者仰卧，由3名具有5年以上工作经验的中级以上职称超声科医师逐肋间扫查患侧胸腔的胸膜厚度，若双侧均存在积液，则逐肋间扫查双侧胸腔，记录胸膜最厚处的厚度作为胸膜厚度；以3名医师测值的均值为结果(图1～3)。

图1 患者女，55岁，结核性胸膜炎 超声测量左侧胸膜最厚处厚度为4 mm(红线)，略增厚 图2 患者男，40岁，肺腺癌胸膜转移 超声声像图示右侧胸膜不均匀明显增厚，最厚处12 mm(红线) 图3 患者男，31岁，胸膜间皮瘤 超声声像图示左侧胸膜22 mm×45 mm低回声瘤样凸起(箭)

1.3 外周血T-SPOT.TB 采用T-SPOT.TB试剂盒(Oxford)，严格按照试剂盒说明书操作，分离外周血单核细胞，计数后调整细胞浓度，以阳性对照孔内斑点数≥20个为试验成功。判读结果：若阴性对照孔斑点数为0～5个，以检测孔斑点数减去阴性对照孔斑点数，以结果≥6为阳性；若阴性对照孔斑点数≥6个，则以检测孔斑点数超过阴性对照孔斑点数2倍为阳性；以不满足上述标准且阳性质控对照孔正常为阴性。

1.4 统计学分析 采用SPSS 22.0统计分析软件。以±s表示计量资料，组间比较采用独立样本t检验；以频数表示计数资料，采用χ2检验进行组间比较。以多因素logistic回归分析评价胸膜厚度及外周血T-SPOT.TB是否为恶性胸腔积液的独立危险因素，对结核性胸膜炎因变量赋值为1，恶性胸腔积液赋值为0；T-SPOT.TB阳性赋值为1，阴性赋值为0。绘制受试者工作特征(receiver operating characteristic， ROC)曲线，计算曲线下面积(area under the curve, AUC)，评价胸膜厚度、外周血T-SPOT.TB及二者联合判断胸腔积液性质的效能，以DeLong检验比较其效能差异。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2组患者性别(χ2=0.68，P=0.79)及年龄(t=1.84，P=0.07)差异均无统计学意义。

2.1 单因素分析 结核组中154例(154/284，54.23%)胸膜最大厚度≤3 mm；恶性组中140例(140/213，65.73%)胸膜最大厚度>5 mm；组间胸膜厚度及外周血T-SPOT.TB结果差异均有统计学意义(P均<0.01)。见表1。

表1 结核性与恶性胸腔积液患者胸膜厚度及外周血T-SPOT.TB结果比较

2.2 多因素logistic回归分析 胸膜厚度及外周血T-SPOT.TB结果均为恶性胸腔积液的独立危险因素(P均<0.01)。胸膜厚度越大，胸腔积液为恶性的可能性越大；T-SPOT.TB阳性结果提示胸腔积液更倾向于为结核性。见表2。

表2 胸膜厚度及外周血T-SPOT.TB结果鉴别结核性与恶性胸腔积液的多因素logistic回归分析

2.3 ROC曲线分析 以胸膜厚度鉴别结核性与恶性胸腔积液的AUC为0.71[95%CI(0.66，0.76)]，截断值为5.5 mm时，鉴别敏感度为89.44%(254/284)，特异度为45.07%(96/213)；T-SPOT.TB鉴别诊断的AUC为0.72[(95%CI(0.67，0.77)]，敏感度为72.89%(207/284)，特异度为70.89%(151/213)；联合应用胸膜厚度及T-SPOT.TB鉴别诊断的AUC为0.81[95%CI(0.78，0.85)]，高于单一指标(Z=4.94、6.60，P均<0.01)，鉴别诊断的敏感度为65.49%(186/284)，特异度为83.10%(177/213)。见图4。

图4 根据胸膜厚度及外周血T-SPOT.TB结果鉴别结核性与恶性胸腔积液的ROC曲线

3 讨论

现阶段鉴别结核性与恶性胸腔积液依赖于胸膜组织活检、胸腔积液病原学检测及医师临床经验。一般情况下，进入胸腔积液的结核杆菌及脱落癌细胞数量均较少，故较难自其中直接获取病原学证据[4]；而超声引导下胸膜活检取材成功率及阳性率与术者穿刺技术及经验相关[5]。此外，胸膜活检或抽取胸腔积液均为有创检查，对心、肺功能及凝血状态有一定要求，必要时还需停用抗凝药物，导致依从性有限；而测量胸膜厚度及外周血T-SPOT.TB创伤较小，且对患者无特殊要求。本研究采用超声测量胸膜厚度，评价其结合T-SPOT.TB结果鉴别结核性与恶性胸腔积液的价值。

结核性胸膜炎是结核分枝杆菌经淋巴管或血液播散侵犯胸膜而所致炎症反应，使胸膜通透性增高而形成渗出性胸腔积液[6]；随着淋巴细胞浸润及纤维组织增生，受累胸膜多增厚甚至形成瘤样结节[7-8]。但实际临床工作中，结核性胸膜炎患者胸膜增厚程度普遍不高，部分甚至无明显增厚。而在恶性胸腔积液病例中，如肺或胸膜恶性肿瘤及全身其他恶性肿瘤累及胸膜，也可见局部胸膜增厚[9-10]。既往研究[11]认为结核性胸膜炎胸膜增厚程度低于肿瘤所致，且经抗结核药物治疗或胸腔积液置管引流后，胸膜厚度可发生变化[12-13]。

本研究对比结核性胸膜炎与恶性肿瘤侵犯胸膜，且未经抗结核或其他治疗患者的胸膜厚度，亦发现结核组胸膜增厚程度低于恶性组；分析原因，结核杆菌感染以坏死及渗出为主要特征，在胸膜无明显增厚时即可出现胸腔积液和其他结核毒性症状如低热、胸痛等，而恶性肿瘤以细胞无限复制、增殖为其生物学特性，故胸膜呈不均匀增厚并可出现瘤样结节。本研究ROC曲线分析结果显示，以胸膜厚度5.5 mm为判断胸腔积液性质的截断值，即根据胸膜无明显不均匀增厚且厚度<5.5 mm鉴别诊断结核性与恶性胸腔积液的敏感度可达89.44%，但特异度仅45.07%，提示仅据胸膜厚度判断胸腔积液性质易导致假阳性结果，需结合临床症状或其他实验室指标进行综合分析。

外周血T-SPOT.TB系采用酶联免疫斑点技术，在结核分枝杆菌特异性抗原刺激下，检测外周血样本中单核细胞释放干扰素的效应T细胞的数量[14]，现已逐渐被认可并用于临床诊断[15]。既往研究[16-17]认为外周血T-SPOT.TB结果受多种因素影响，易出现假阴性或假阳性结果。本研究结核组与恶性组外周血T-SPOT.TB结果存在明显差异，外周血T-SPOT.TB诊断恶性胸腔积液的假阴性率为27.11%(77/284)、假阳性率为29.11%(62/213)，即单独依靠外周血T-SPOT.TB鉴别诊断结核性与恶性胸腔积液的敏感度(72.89%)及特异度(70.89%)仍未能达到临床期许。进一步联合应用胸膜厚度及外周血T-SPOT.TB结果进行综合分析，logistic回归分析及ROC曲线分析结果显示，胸膜厚度和外周血T-SPOT.TB结果均为恶性胸腔积液的独立危险因素，二者联合的鉴别效能优于单一指标；外周血T-SPOT.TB为阳性且病变部位胸膜厚度<5.5 mm时，鉴别特异度提高至83.10%，但敏感度(65.49%)有所降低。

本研究的局限性：①本中心为结核病研究基地，较多结核性胸膜炎患者处于病程早期，而胸膜厚度可能与结核病程呈正相关，因此研究结果可能存在偏倚；②为回顾性研究，所获结果有待前瞻性多中心随机对照试验加以验证。

综上，胸膜厚度和外周血T-SPOT.TB可用于鉴别结核性与恶性胸腔积液，二者联合可提高鉴别诊断的特异度。