微波消融治疗特殊部位肝脏恶性肿瘤的有效性及安全性

关海涛，袁春旺，王 健，范则杨，宋 莉，邹英华*

(1.北京大学第一医院介入血管外科，北京 100034；2.首都医科大学附属北京佑安医院肝病与肿瘤介入治疗科，北京 100069)

肝细胞癌(hepatocellular carcinoma, HCC)占原发性肝脏恶性肿瘤的75%～85%，其中仅有5%～15%新发HCC可行治疗性切除[1-2]。肝脏是结直肠癌血行转移的最主要器官，肝转移亦为导致结直肠癌患者死亡的主要原因之一。文献[3-4]报道，在经过临床慎重评估和筛选后，仅约10%～15%肝转移癌患者可通过手术切除而获得显著长期生存获益。消融及不可逆电穿孔等微创治疗现已成为治疗肝脏原发性和继发性恶性肿瘤的重要手段。以微波和射频为代表的热消融技术应用较为广泛，其原理均为通过加热肿瘤组织，导致肿瘤细胞凝固性坏死而达到治疗目的[5]。消融治疗小肝癌(最大径<3 cm)可达到与手术切除相当的效果[6]。另一方面，对毗邻膈肌、肝包膜、大血管、胆囊及胃肠道等部位的肿瘤，则可能因消融范围受限而影响治疗效果或增加并发症发生风险[7-8]。本研究观察微波消融干预上述部位肝脏恶性肿瘤的有效性及安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2019年8月—2020年10月34例于北京大学第一医院接受微波消融治疗的肝脏恶性肿瘤患者，男26例，女8例，年龄34～75岁，平均(60.7±11.4)岁；其中32例为原发性HCC，包括20例新发初治(Ⅰa期14例，Ⅰb期6例)及12例介入治疗后复发患者，另2例为结肠癌肝转移；32例肝功能Child-Pugh A级，2例Child-Pugh B级；26例病灶单发，6例存在2个病灶，共38个病灶，32个位于肝右叶、6个肝左叶；毗邻膈肌、毗邻肝包膜各16个，毗邻门静脉一、二级分支3个，毗邻胆囊2个，毗邻肝静脉(下腔静脉旁)1个；病灶最大径11.36～39.50 mm，平均(18.72±5.37)mm。

纳入标准：①病理或临床诊断为原发性HCC或肝转移癌；②单发病灶最大径≤5 cm，或病灶≤3个且最大径≤3 cm；③肝功能分级为Child-Pugh A、B级；④无严重心、肺疾病及凝血功能障碍；⑤肿瘤边缘邻近膈肌、肝包膜、腔静脉、肝静脉、胆囊(距胆囊≤5 mm)或门静脉一、二级属支。术前患者均签署知情同意书。

1.2 仪器与方法 采用GE 750HD CT机或GE LOGIQ S8超声诊断仪作为引导设备。微波消融仪及15G消融针购自赛诺微医疗科技(浙江)有限公司，根据病灶位置及深度选择适当长度(15、20或25 cm)的消融针。

以2%利多卡因局部麻醉穿刺点，于影像学引导下将15G微波针穿刺至预设瘤体位置。对邻近包膜或血管分支的病灶尽量以与包膜或血管近似平行的角度进行穿刺，避免垂直进针。穿刺针位置满意后启动微波消融设备，以45～55 W功率行消融，每间隔5 min观察消融范围，必要时调整消融针位置并重复上述过程，至消融产生低密度或气化区域完全覆盖肿瘤后停止消融。

1.3 观察指标及随访 采用Clavien-Dindo并发症分级法[9]评估术中及术后并发症。术后1个月复查腹部增强CT或MRI，参照改良实体瘤疗效评价标准(modified-response evaluation criteria in solid tumors， mRECIST)评估治疗效果。

2 结果

对34例38个病灶均顺利完成微波消融治疗。34个病灶以CT引导穿刺，4个病灶以超声引导结合CT观察。术中对22例通过静脉调整麻醉药物剂量以缓解疼痛。

术后24例出现Clavien-Dindo Ⅰ级并发症，包括20例腹部隐痛、3例恶心、1例呕吐，经对症处理后缓解；2例术后出现Ⅱ级并发症，其中感染、发热各1例，予抗生素及退热对症治疗后好转；1例Ⅲa级并发症，表现为腹腔积液，予腹腔穿刺引流缓解。术中及术后均未见出血、门静脉血栓形成、胆管损伤、梗阻性黄疸、血胸、气胸、症状性胸腔积液、肝脓肿、皮肤烧伤及肿瘤播散等并发症。

术后1个月复查腹部增强CT或MRI，37个(37/38，97.37%)消融区域呈边界清晰的低密度/低信号改变，动脉期无明显强化，为完全缓解(complete response, CR)，见图1～4；1个(1/38，2.63%)毗邻下腔静脉病灶可见局部肿瘤残留，为部分缓解(partial response, PR)。

图1 患者男，62岁，HCC(Ⅰa期) A.术前腹部增强轴位CT图示肝右叶S5段29.21 mm×26.35 mm病灶(长箭)，紧邻门静脉右支主干(短箭)，动脉期可见强化； B.术后1个月复查腹部增强轴位CT图示消融灶边界清晰，局部未见肿瘤残留

图2 患者男，75岁，HCC(Ⅰa期) A.术前腹部增强轴位CT图示肝右叶S6段22.58 mm×19.66 mm病灶(箭)，邻近肝包膜，动脉期见强化； B.术后1个月复查腹部增强轴位CT图示消融区域无强化

图3 患者女，55岁，HCC(Ⅰb期) A.术前腹部增强冠状位CT图示胆囊旁(长箭)及膈下近心包(短箭)各1个病灶，最大径分别为31.25 mm和10.01 mm； B.术后1个月复查增强冠状位CT图示消融区充分覆盖病灶，无明显残留及强化，胆囊及心包无明显损伤表现

图4 患者男，60岁，HCC(Ⅰa期) A.术前腹部增强轴位CT图示胆囊旁最大径15.31 mm病灶(箭)，动脉期可见强化； B.术后1个月复查轴位CT图示病灶消融充分，胆囊未见明显损伤表现

3 讨论

热消融是早期肝脏恶性肿瘤的根治手段之一[9]。我国国家卫生健康委员会发布的原发性肝癌诊疗规范(2019版)指出，消融可用于治疗Ⅰa期及部分Ⅰb期肝癌。欧洲肝脏研究协会(European Association for the Study of the Liver, EASL)亦推荐采用热消融治疗巴塞罗那A期且最大径≤5 cm的肝癌，尤其≤3 cm者。本组肝脏恶性肿瘤包括新发、治疗后复发HCC及肝转移癌，其最大径均≤5 cm。

为达完全消融，通常要求消融边界超过肿瘤边缘至少5～10 mm[10]。对于邻近胃肠道、膈肌、胆囊及大血管等特殊部位的肝脏恶性肿瘤，因顾虑靶病灶周边结构热损伤风险，可能使消融范围受限[11]；同时，大血管热沉降效应亦可能使局部消融不充分而致病灶残留[12]。相比射频消融，微波消融可于短时间内达到消融温度，降低大血管热沉降效应的影响，消融范围更大[13]，治疗效果更好，局部复发率更低[14]。本研究采用的微波针为全天线水冷针，相对于传统的消融天线可降低消融发射区与金属杆断裂的风险，更准确地控制消融区域热量[15]，有利于降低对周围邻近脏器的损伤。在术前规划进针路径、适当选择体表进针点等前提下，应尽量使消融区的长轴与病灶一致或接近，以获得最大消融范围；对靠近肝外侧包膜的病灶，采用与包膜近似平行角度进行穿刺，以增加消融针的稳定性，并减少对包膜的直接刺激；对较大病灶可采用调整消融针角度或多针消融模式，以满足治疗需要。本组 2个邻近胆囊的病灶术后1个月增强CT显示达到完全消融，胆囊未见明显缺血坏死表现；1个位于尾状叶、紧邻下腔静脉的病灶，术后1个月影像学评价为PR，可能因下腔静脉管径粗、血流量大，或治疗时间不充分导致局部消融不完全；3个毗邻门静脉属支及肝静脉的病灶均获完全消融，术后1个月影像学评价均为CR。病灶靠近肝脏包膜或膈下时，术中为提高患者耐受性及保护周边组织，可采用水隔离技术，以提高手术成功率。本组病灶位置较为特殊，为避免增加额外穿刺损伤风险，未常规采用水隔离；对术中出现疼痛患者予调整静脉麻醉药物剂量，后均顺利完成治疗。

既往文献[16]报道，肝脏恶性肿瘤位于膈下或靠近肝包膜时，热消融术后出现腹部隐痛不适的发生率为80.1%；本组20例(20/30，66.67%)病灶位于膈下或靠近肝包膜患者术后出现腹部隐痛不适，发生率略低于文献，主要表现为随呼吸变化右上腹疼痛，可能原因在于本组对穿刺部位进行充分浸润麻醉，且水冷系统可较好地控制消融区域温度，减少对肝包膜和膈肌的热刺激。恶心、呕吐、低热等均为消融术后常见并发症，可能为内脏神经反射及坏死组织释放的炎性介质刺激所致机体反应[17-18]，经对症处理后均可缓解。

本研究的局限性：①样本量小，且不同部位之间病例数相差较大，亦未与其他治疗方式进行比较；②随访时间较短；③为回顾性研究，可能存在选择偏倚。

综上，微波消融治疗特殊部位肝脏恶性肿瘤安全、有效。