基础医学“1+X”证书实施的困难和解决方案

杨留才，罗友根 *，朱颖玲，陈根林，常欣峰 ，张晓金 ，潘 文，陈文艳 ，郭 元，汪 楠

（1.江苏医药职业学院基础医学部，江苏 盐城 224005；2.盐城市第三人民医院，江苏 盐城 224006）

2019年教育部颁布实施《国家职业教育改革实施方案》，启动“学历证书+职业技能等级证书”即“1+X”证书的试点工作[1]。目前，“1+X”证书在建筑信息模型、老年照护等6个专业（群）进行试点[2]，但是在基础医学尚未实施。究其原因可能与基础医学实施存在整体规划难、教学团队组建难、技术技能复杂、评价指标确立难、综合思维能力检测难、评价等级标准拟定难等“六难”问题有关。但作为职业技术教育技能培养重要专业之一的基础医学，其服务对象为人，为提高经济欠发达地区的医疗人员素质、改善民生、提升全民健康素质提供必要的保障[3]。因而，如何实现基础医学的“1+X”证书制度，是当前一个重要的研究课题。

1 实施整体规划难

1.1 基础医学传统教学模式的不足

基础医学传统模教学式是从人体解剖至药理等按学科进行教学，存在教学内容交叉重复、技术技能复杂、结构与功能分离、理论与实践分离、基础与临床脱节、重理论轻实践等，并且不利于医学生将知识融会贯通，使基础课程和临床课程不能有机结合，而且忽视社会、行为和环境对人体的影响。因此，审视现有的基础医学教学模式并加以改革，才能真正培养合格的医学人才。提高基层医生的专业水平，只有夯实其基础能力，从病因诱因、发病机制、病理生理学改变等方面深入了解疾病的发生发展规律，才能制定积极有效的预防和治疗措施，提高患者生命质量，从而有效降低临床误诊率和漏诊率，减少医疗纠纷的发生。

1.2 基础医学整体实施规划

1.2.1 基础医学整合教学模式的构建 针对这些问题，美国哈佛大学医学院、加拿大麦克马斯特大学、浙江大学、安徽医科大学等国内外医科类高校，运用了“以器官系统为中心”的基础医学课程整合模式。我校基础医学部借鉴这些整合课程的经验，形成独具特色的基础医学能力培养模式。教师改变传统的说教形式，在基础课程讲授中，结合适当的临床内容，由临床问题引出需要学习的基础知识，对一些基础理论进行深入讲解，使学生真正掌握知识。

整合基础医学教学模式改革传统的以教师为中心、灌输式和过分偏重讲授的教学模式。围绕基础医学基本理论和基本技能，以反复进行虚拟仿真实验为基础，以提升学生实践能力为导向，以案例教学和实践教学为核心，调整和优化传统基础医学课程。我校实施“边建设、边使用、边整改”的建设思路，将正常和异常、形态和机能、宏观和微观、生理和病理等进行有机整合，将基础医学和临床医学课程有机关联，按照人体的解剖九大系统，以“病例导入—正常结构—正常功能—致病因素—异常结构—异常功能—治疗机理”为主线，将传统基础医学的所有学科进行有效整合，整合模块9个，打造了独具特色的基础医学课程体系。基础医学课程整合及教学过程见图1。

图1 基础医学课程整合及教学过程

1.2.2 基础医学整合教学模式的实施 以实施“呼吸系统”这个模块为例。借助智慧职教云平台，建设了整合基础医学的SPOC课程9门，开发了基础医学教学案例219个，编写了整合模块PPT 9部。借助互联网、ZOOM、腾讯直播、钉钉等平台，实施线上教学，使教学资源向广大的全科医生开放，满足其学习的需要。所有模块均通过病例导入教学，设计了“两基四段案例牵引”的教学模式，其包含“案例激活”（突出教学的问题导向和创设教学情境）、“案例解读”（梳理理论知识和浓厚学习兴趣）、“案例演练”（强化学生的“意义学习”与动手能力）和“案例总结”（突出教学重点与难点，引发学生对问题的再思考）等4个环节（见图2），综合开展探究式、启发式、讨论式和情景教学，充分强调教学对象在教学过程的积极度。

图2 案例牵引“两基四段”教学示意

1.2.3 基础医学整合教学模式的思考分析 整合教学模式教学改革使基础课程和临床课程有机结合，形成以疾病为主干，贯穿学科内容的学习总线，培养学生独立分析和解决问题的能力，克服基础医学学习的“重记忆轻理解、重考试轻应用、重理论轻实践”的现象。但在整合教学模式教学改革中也存在一些突出问题：一是师资短缺。教改的真正阻力在“教师”，如何攻坚克难，打破教师传统的学科理念，是一个长久的课题。为此，我们做了一系列尝试，如实施教师在基础医学课程之间的轮转、教师临床专业实践、临床医生参与理论教学等制度。这些制度的实施使师资短缺问题得到一定程度的缓解，但长期的效果还需进一步观察。二是学生素质参差不齐。针对这一问题，我们尝试了分层教学。在建班初期，对学生进行摸底测试，了解学生的基本功，并进行了分层分班。三是教师对整合教学模式的理解程度不一。虽然我们在教师中进行了多次教学讨论和模拟教学，但由于部分教师有抵触情绪，使其理解整合教学模式的程度各不相同。

2 教学团队组建难

2.1 基础医学传统教学团队的不足

传统基础医学教学团队按照传统学科进行构建，存在以下3点不足：一是学科意识（理念）强，其立足于学科主干知识和重点知识的教学，强调学科知识结构和知识之间的内在联系，强化学科内构筑系统性和完整性的知识网络，而忽略了相邻（近）和临床学科的知识联系。二是学科知识“本位主义”意识太重。教师注重教材和参考文献知识的传授，教师注重片面向学生灌输知识，将学生视为知识接受的容器，忽视学生的主观能动性，偏离学习的本来目的，学习的使命仅仅是记忆现成知识，考核也是唯“成绩”论，注重知识的掌握记忆，而对知识的应用和能力的考核明显不足。三是“以教师为中心”根深蒂固。教师未将学生作为一个独立的社会人来对待，忽视了教育的目的必须满足一定的社会对受教育者的要求，培养受教育者成为社会需要的人，这也是确定教育内容、选择教育方法、检查和评价教育效果的根据。所以，从培养学生的基本知识和基本能力出发，教师必须坚持转变“教师为中心”为“学生为中心”。

2.2 教学团队组建整体实施规划

2.2.1 构建“双团队、双课堂”的基础医学教学团队 第一，重新设立教研室。改变传统按学科设立基础医学教研室的方法，改为以人体解剖学九大系统设立教研室的方法，即“运动系统”“呼吸系统”“循环系统”等教研室。第二，设立课程负责人制度，根据教师的个人具体情况，将职称较高并有一定能力的人员经教授委员会审定为课程负责人，其职责是确定双团队人选，组建双团队兼职教师队伍，组织团队确定相关教学内容，完成教学实施和评价等工作。第三，建立师资队伍“轮转”制度。教学改革的最大障碍是教师理念的转变，所以首先需要“革命”的是“教师”，要求教师在原有学科外的基础医学学科进行为期1年的轮转，参与其集体备课、教学设计、全程授课等，通过1年的培养，从而转变教师的教学理念，获得相关学科的知识，为进行整合医学的教学活动打下师资基础。

2.2.2 “双团队、双课堂”的基础医学教学实施 借助等级医院中最高级别的“三甲”医院———盐城市第三人民医院和二级的黄海社区卫生服务中心强有力的医生团队，组建9个与校内教研室同步的校外导师团队，按人体九大系统分别聘用盐城市第三人民医院各科的副主任医师以上的医生作为兼职教师，校内外团队协作完成相关工作。在协调小组的统筹下，充分发挥校内外双团队的协同效应，近半数专业课程已经以双团队、双课堂、课程讲座等形式引入校外导师资源，各系统进行教学时分别聘请相关兼职教师参与教学、全程授课。例如，“呼吸系统”中“呼吸道感染”引入8位校外导师，分别由胸外科、呼吸内科、耳鼻喉科和肿瘤科医生组成。校外导师中耳鼻喉医生收集典型鼻咽喉炎教学案例，呼吸内科收集气管和支气管炎教学案例，肿瘤科医生收集肺癌病例，其全程参与教学设计、教学实施过程。“双团队、双课堂”教学实施如图3所示，每个模块采用两个案例展开教学，临床医生能够通过生动案例、检验结果解读与基础知识的关联、结构功能异常与初步诊断、与临床紧密结合的诊疗过程、疾病转归与病理生理的发展、疾病严重程度判读与结构功能异常的关系等6个方面全面生动地诠释基础医学知识在临床医学中的重要性。

图3 “双团队、双课堂”教学实施流程

2.2.3 “双团队、双课堂”的教学实施思考“双团队、双课堂”教学实施使课程讲解生动有趣，学生参与教学的积极性被调动起来，形成“以学生为中心”的教学过程，其基础知识进一步夯实。但也呈现以下问题：一是兼职教师参与度不足。兼职教师忙于临床诊疗琐事，经常是肿瘤科、呼吸内科医生参与讨论，而胸外科、耳鼻喉科医生时间不允许，即使参加讨论，准备工作也欠充分。所以，必须建立有效的体制机制，让“双团队、双课堂”教学成为与临床诊疗同等重要的地位。二是临床医生对教学不熟悉，常常“照本宣科”，缺乏教学的基本功，没有教学技巧。因此，必须建立临床医生的“双师制”，鼓励其获得教师资格证书，并加强兼职教师教学培训，提高其教学能力，同时加强教师的临床学习。三是转变传统教学理念，通过教师的各教研室轮转，在掌握相关知识的同时，改变传统基础医学以“学科为中心”的理念，逐步形成以“系统为中心”的教学理念。

3 技术技能复杂

3.1 传统基础医学技术技能培养不足

（1）动手操作机会少。随着高校的扩招，医学院校招生规模也不断扩大，导致教学资源特别是实验资源相对短缺，扩招前5～6人一组，扩招后10～15人一组，学生动手机会明显减少。（2）存在“重理论轻实践”现象。具体表现在：一是理论讲解多，技能强化少；二是教师“照本宣科”，缺乏自主学习和创新思维能力的培养；三是教学方法单一，注重实验示教和操作方法讲解，而忽视综合分析和解决问题能力的培养。（3）技能考核缺乏约束机制。教师的实验考核仅限于学生对知识掌握的程度，而忽视综合能力的考核，特别是自主学习能力和分析解决问题能力的考核，也缺乏技术技能考核约束机制，学生的“高分低能”现象普遍存在。

3.2 基础医学技术技能实施

3.2.1 分析基础医学技术技能 制定基础医学培养培训章程，要求所有教师必须严格按照本章程进行基础医学实验操作教学与考核。首先，认真分析基础医学所包含的基本技术和基本技能。它涵盖了致病因素、人体正常和异常形态结构、正常功能与异常功能、免疫、人体代谢等5个方面，其包含的技术技能有职业必需的人文素质，也包括人体和致病微生物的结构、功能及其转归的识别辨认、功能差异、机能影响、药物治疗等诸方面。而这些素质中又包含很多方面，如人体结构的“骨”部分，除骨的结构外，尚有骨的肌肉附着点、体表骨性标志、骨的位置毗邻关系、骨连结关节结构，而结构中还有正常与异常之分，引起骨关节疾病的致病因素及其所致结构和病理生理变化、药物的治疗及结构功能恢复措施等。经过我校基础医学部教研室主任讨论得出以下结论，基础医学涵盖的技术技能有21个方面，具体见表1。

表1 基础医学基本技术和技能

3.2.2 制订基础医学技术技能培养实施和考核方案 召开各教研室主任会议，讨论并得出基础医学基本技术和基本技能培训措施和培养方法，经过教授委员会讨论通过后，再分步实施，进行1～2个班级（实验班）的轮训后，再讨论实施过程的优缺点，在以后的培养培训中加以改进。另外，所有轮训结束后，讨论各类技术技能的考核方案。具体考核方案见表2。

表2 基础医学技术技能考核方案

3.2.3 技术技能培养考核后思考 技术技能培养作为独立的实验课程，在完成培训和考核后，其在强化学生动手能力和科研创新思维的同时，培养了学生科学严谨的学习态度和实事求是的工作作风，提高了学生分析、解决问题的能力[4]。但也呈现出以下几个问题：一是理论考核成绩偏低，均分折合百分只有31.24分，说明教学过程教师过分偏重操作，而不重视理论和原理教学，导致学生对基本的理论和原理模糊不清。这提示在今后的教学中在强化操作技能的同时，也要重视操作的理论教授，使学生“知其然，亦知其所以然”。二是课外辅导偏少。如果提前将实验操作考核内容告知学生，学生可以通过图书馆、网络进行自主学习，学生查找资料、掌握实验方法等的能力超过教师的预估，说明任务驱动激发了学生的学习兴趣，调动了学习的主动性和积极性。但在实验过程中，学生解决现场出现的问题能力不足，如心脏中血凝块的去除、动静脉的固定技巧等，说明学生对实验预估不足，教师的课外辅导偏少。三是学生对知识点的整合能力不足。这个综合性实验，不但涉及化学试剂配制，也考核实验器材的使用、解剖的基本技能、实验动物的处理、标本的制作、药效的观察等，将零散的基础医学整合为综合技能考核，多角度考核学生的知识点，培训学生实验综合能力，培养科学思维能力以及分析问题、解决问题的能力。这就要求在实验教学中适当增加综合性实验的比例，让学生自行设计实验，从而不断提高学生的综合素质和创新能力。四是评分标准不够细化。评分标准不能考核操作细节，对过程态度考核未进行评分。因此，要不断积累经验，对评分细则加以完善，建立科学标准的技术技能评价考核体系[5-7]。

4 评价指标确立困难

4.1 现有评价指标不足

国内医学考核的手段是理论加实验，而理论包括平时、期中、期末3个部分加上实验，通常总评成绩是期中、期末考试占比较高，而平时和实验占比较低。这样就引起学生注重理论而轻实践，重分数而轻技能考核，出现学生的“高分低能”。

4.2 评价指标确立及实现方案

分析基础医学基本能力，可概括地分为基本医疗和基本的公共卫生两大部分。其中基本医疗中，首先分析基础医学技术技能的种类，既有形态结构的判别（包括大体形态和微细结构），也有各种操作技能，还有功能正常与异常的判定等，所以其不但有结构正常与否的甄别、结构改变后对功能的影响分析、功能的检测判读，还有其分析问题和解决问题能力的判断等。因此，在基础医学的技术技能评价指标的确立上，必须在调研全科医生的岗位工作任务、岗位能力、基础医学的基本理论和技术技能的基础上，以岗位工作任务为引领，进行基础医学的课程综合改革[8-10]，形成课程体系和实现方案，见表3。

而“基本公共卫生”则按照“十四项国家基本公共卫生服务项目”实施，通过建立社区医院基地，我校共建立28所附属医院或临床学院，每个附属医院或临床学院有2～3个社区卫生服务中心，让学生进入真实工作岗位，进行表3相关工作[11-13]。自2014年临床医学专业招生以来，共建立居民健康档案约102 645份，参与预防接种约15万人次，有记录的居民健康教育约28万人次，有记录的健康管理约76.3万人次。

4.3 评价指标实施思考

评价指标的实施有效促进与真实岗位进行对接，实现真正意义上的医教融合。但实施中呈现以下问题：一是评价指标有待商榷，现有的评价指标过于粗犷，还有待细化。二是评价指标注重结果，而轻过程。三是重医学轻人文素质，评价指标过于偏重医学知识的掌握，而对人文素质的考核量明显偏低。如何提高学生医患沟通能力，加强学生的人文素质培养，是一个需要研究探索课题。

5 技能等级确立难

5.1 现有技能等级的不足

现有的技能等级计分采用百分制，成绩各占一半，纸质试卷通过问答题形式考核，实际操作是一些基本操作考核，学生通过机械性记忆，来获得实验考核的高分。

5.2 技能等级确立和实施

基础医学技术技能涵盖内容广泛，既有肉眼可见和显微镜下的位置形态结构，有正常结构也有异常结构，又有正常和异常功能的甄别，甚至还有思维能力的判定。所以，其技能等级的划分名目繁多，不能笼统地进行等级划分，而要对其岗位工作任务和能力进行调研分析后，再进行划分。我校建立“三段九级”基础医学能力评价体系，其中“三段”指初、中、高3个级别的划分，每段又划分为3个等级，共“九级”，并对每一个等级都建立科学、合理的评价标准，基于“形态、功能和思维能力”3个项目的特点及对核心能力的要求，划分各个项目的技术人员能力等级。同时，对于社会培训人员，根据其所处岗位的不同，对能力的要求也有所不同。有的岗位需要较高的技术水平，有的岗位对技术水平要求不高，但该模式不利于人才的培养，也不利于学员岗位适应能力的培养。基于此，能力等级需按照岗位对核心能力的要求进行合理划分。比如，对技术水平要求低的岗位，只设置最低级的3个级别。如想要晋升到第四级就需要跨出本岗位，向其他岗位发展。在这种等级划分模式下，技术人员的等级越高，其岗位的复合程度就越高。技术人员想要晋升等级，就必须跨岗位学习，掌握更多的专业知识和工作技能。

5.3 技能等级实施后思考

等级划分模式有效促进“多功能”优秀技术人员的不断涌现，但实施过程呈现以下问题：一是等级划分过于主观化，等级由教师评判，缺乏客观的要素；二是等级划分的核心能力划分不明，医疗岗位错综复杂，各岗位核心能力需要各岗位进行具体分析；三是评价标准是否科学合理，有待时间和具体操作过程的检验。

6 评价过程繁杂化

6.1 现有评价方式不足

现有的是学生抽签，从一堆签中抽一个，每个大体结构识别10个结构。通过显微镜甄别出结构名称，而学生可以将所有“签”的结构熟练掌握，就可以获得较好成绩。机能实验通过纸质试卷考核和实际操作相结合的方式进行。

6.2 评价过程的实施

基础医学技术和技能的考核，除基本技能的考核外，还必须进行大体和镜下结构考核、功能检测结果判读、正常与异常判定、思维能力分析等，而“基本公共卫生”内容的考核，测试均为线上进行，“居民健康教育”部分包括收集整理相关政策、法规、理论、技术和方法能力，培训组织推广总结能力，健康管理专业能力测试，传染病和突发公共卫生事件报告管理能力测试等。线上测试采用智慧职教云平台发布试卷，设置好开考和结束时间后，学生答题，运用钉钉或QQ视频平台监控考场情况。智慧职教云可监测学生答题进度和提交情况，主观题部分学生可用白纸作答后传送照片或手工打字作答，教师手工改卷[14]。

实验评价实行网络化，在成立基础医学实验评价小组的基础上，通过小组讨论分析，构建形态和机能各10个整合和综合性实验，通过小组协作，小组长从10个形态学综合实验中，采用抽签确定实验内容，如皮肤鳞癌（从正常皮肤至鳞癌大体镜下变化分级）、肝硬化（从正常肝至肝硬化的结构）、胃溃疡（从正常胃的形态结构至胃溃疡与正常胃的差异及分级）、肺癌（从正常肺至肺癌分型分期）等，结束后，再从10个机能综合性实验中抽取一个确定实验内容，如呼吸运动（从正常呼吸至呼吸调节）、影响动脉血压的因素、影响尿生成的因素等，运用形态学实验和机能学实验虚拟仿真平台进行虚拟综合实验，以学生、同学、教师为评价主体，采用自评、互评、师评等评价方法，评价学生的知识与技能、过程与方法、情感态度与价值观等，对学生的实验技术技能进行综合评价，将过程与终结性评价进行有效结合，促使学生和教师在评价中有所发展与收获。充分利用智慧职教云平台进行网络测试、汇报交流、实验报告等，学生利用电脑及手机等完成课堂和课外自评、同学间的课堂与课外互评，及时反馈分析统计结果。

6.3 评价过程的实施思考

评价过程的多元化，促进了学生基础医学技能的提高，但也呈现以下问题：一是评价的主观性较重，缺乏客观性评价指标；二是虚实结合中，偏重虚拟，而实际操作有待增加；三是统计数据有偏差。