我国长期护理保险筹资机制分析——以第二批长期护理保险国家试点为例

张升亮，张一玮

（1.泰康养老保险股份有限公司，北京100026；2.北京理工大学 人文与社会科学学院，北京100081）

人口是影响国民经济和社会发展的基础性和关键性变量。第七次全国人口普查数据显示，我国低生育率、家庭小型化、人口老龄化程度远超预期，家庭养老功能将被进一步弱化，社会化养老已经迫在眉睫。长期护理保险是我国应对人口老龄化的一项战略举措，2016年人力资源和社会保障部办公厅印发《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》(人社厅发[2016]80号)（以下简称《意见》），把青岛、广州等15个城市列为第一批国家试点，成为探索建立长期护理保险制度的起点。2020年9月国家医保局发布《关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》（医保发[2020]37号）（以下简称《扩大试点指导意见》），首次明确独立险种定位，并新增天津、昆明等14个城市作为第二批国家试点，标志着新一轮扩大试点的开启。本文通过对国家试点地区政策进行梳理，以第二批试点城市筹资情况作为重点分析对象，总结其共性和特色，最后提出进一步健全长期护理保险筹资机制亟须解决的问题和相应建议。

一、第二批国家试点城市筹资机制分析

第一，从基金筹集来源看，第二批试点城市筹资渠道均在两种及以上，再未出现类似宁波仅从医保基金结余划转的情况。如天津、福州、南宁等6个城市筹资全部来源于单位和个人，而呼和浩特、盘锦、昆明、汉中等8个城市筹资来源于单位、个人和财政补助。

表1 第二批国家试点城市主要筹资来源

第二，从筹资标准看，可分为两种类型：一是按照医保缴费基数一定比例筹资，筹资比例从0.1%到0.4%不等，天津、盘锦、福州、湘潭、南宁、昆明等8个城市规定了筹资比例的标准；二是按照定额筹资，最低100 元/人/年，最高每人约300 元/人/年。北京石景山、开封、黔西南、汉中等7个城市明确了每人每年具体筹资数额。

第三，从筹资基数看，在比例筹资类型中，在职职工均以缴纳医保的基数作为长期护理保险缴费基数，但有些城市退休人员和灵活就业人员的缴费基数有所差异，各类群体的缴费基数可归纳为三种：（1）在职职工、退休职工、灵活就业人员不做区分，均以缴纳医保的基数作为基数，比如天津；（2）在职职工与退休职工按照不同基数缴费，比如南宁退休职工以个人基本养老金或退休金作为长护险缴费基数、昆明退休职工则以医保个人账户划账为基数；（3）在职职工与灵活就业人员按照不同基数缴费，比如湘潭灵活就业人员以上年度本省全口径城镇单位就业人员平均工资为基数，详见表2。

第四，从筹资水平看，筹资水平往往根据当地的经济社会发展水平、老年人护理需求、护理服务成本等因素综合确定，各地人均筹资水平有明显差异，但相比第一批国家试点城市有所缩小。如：昆明在职职工的单位缴费部分、个人缴费部分分别按基本医疗保险缴费基数的0.2%缴纳，人均筹资约为270元；相比之下，汉中市筹资标准则较低，暂定为每人每年100元。

第五，从基金筹集结构看，单位与个人成为长期护理保险缴费最主要承担者。在不考虑首年启动资金划转情况下，天津、福州、盘锦等8个城市的长期护理保险基金筹集全部由单位和在职职工个人承担，即按照5∶5 比例分担；汉中、黔西南、乌鲁木齐3个定额筹资城市，其在职职工个人与单位承担比例均在30%-50%，财政承担10%-20%，详见表2。从试点城市实践经验看，部分城市从财政、医保统筹基金征缴或结余中按照比例一次性划转几百万至上亿元作为启动资金，比如北京石景山财政划转500万元，占当年筹资规模6%；甘南州从职工医保结余中划转2500 万，占当年筹资规模130%。

表2 第二批国家试点城市筹资情况比较

天津市晋城市呼和浩特市盘锦市福州市开封市湘潭市南宁市黔西南州比例比例比例比例比例定额比例比例定额职工工资总额、上年度本市职工平均工资的0.16%在职职工医保缴费基数为基数；退休人员，以退休金为基数以职工基本医保单位缴费基数为基数；以退休人员按养老金为基数在职职工医保缴费基数；退休职工医保个人账户划入基数在职职工以当期城镇职工基本医疗保险缴费基数为缴费基数，缴费比例为0.25%；退休人员以基本医疗保险划入个人账户计算基数为缴费基数未明确在职职工：上年度职工工资总额（单位基本医疗保险年缴费基数）为基数；退休：以本人上年度养老退休金收入总额为基数；灵活就业：以上年度全省全口径城镇单位就业人员平均工资为基数在职职工：当期缴纳职工基本医疗保险缴费基数；退休职工：以上年度/本年度个人基本养老金或退休金未规定240元/人/年单位和个人缴费原则上分别按照职工工资总额、上年度本市职工平均工资的0.16%确定，单位、个人同比例分担缴纳职工医疗保险缴费基数一定比例单位：用人单位缴纳职工医疗保险缴费基数的0.15%；个人：个人缴纳职工基本医疗保险缴费基数的0.15%；财政补助：退休人员退休金缴费基数的0.15%职工：缴纳职工医疗保险缴费基数一定比例单位：职工基本医疗保险单位缴费基数的0.2%个人：个人缴纳基本医疗保险费基数的0.2%居民：70 元/人/年，个人10 元，城乡居民医保50元，财政补助10 元缴纳职工医疗保险缴费基数一定比例在职职工的单位、个人：用人单位缴纳职工医疗保险缴费基数的0.2%；退休人员缴费费率为0.4%，职工基本医疗保险统筹累计结余划出和个人缴费各0.2%缴纳职工医疗保险缴费基数一定比例以当期城镇职工基本医疗保险缴费基数为缴费基数，缴费比例为0.25%，由用人单位和个人按照1∶1比例分担；退休人员以上年度拨付职工医保个人账户计算基数为长期护理保险缴费基数，缴费比例为0.125%120元/人/年在职职工单位、个人分担比例为5∶5；退休职工单位部分从职工医险统筹划转60元/年，个人部分按照每人60元/年从医保个人账户中按月扣缴缴纳职工医疗保险缴费基数一定比例在职职工，单位部分用人单位上年度职工工资总额的0.12%，个人部分本人上年度工资收入的0.15%；退休人员以本人上年度养老退休金收入总额为基数，由个人按0.24%的费率缴纳缴纳职工医疗保险缴费基数一定比例在职职工以人员当期缴纳职工基本医疗保险费数，单位、个人同比例分担，缴费比例分别为0.15%；退休人员按照上年度个人基本养老金或退休金作为长护险缴费基数，按比例0.15%每月从划入医保个人账户金额扣缴100元/人/年单位：45 元/人/年；个人：45 元/人/年；财政：10 元/人/年从职工医保统筹基金、城镇职工大额医疗救助各划出5000万元，占年度筹资比例约5%无无职工基本医疗保险统筹基金累计结余中一次性安排5000万元，占年度筹资比例约37%无无城镇职工基本医险统筹基金一次性划拨500万元，占年度筹资比例约9%当年职工医保统筹基金征缴保费7%一次性划转约2.3 亿元，月占年度筹资比例约150%地区 筹资类型 筹资基数 筹资水平及标准 启动资金

资料来源：根据14个国家试点城市公布的政策文件整理所得。其中，年度筹资规模＝预估参保人数×人均筹资标准。

二、第二批国家试点城市筹资机制特色

由于我国早期开展长期护理保险试点时对制度本身认识和理解不足，有些地方仍然局限在医疗保险框架内探索，长期护理保险更像是医保的一个附属。国家医保局在总结第一批国家试点经验基础上出台了《扩大试点指导意见》，明确长期护理保险作为独立险种设计和推进，同时把多元化筹资机制进一步压实，为其他试点城市的启动和政策调整起到了很好的指引作用。以下是对第二批国家试点城市筹资机制的归纳总结：

首先，多元化筹资机制正在逐步建立，单位和个人缴费责任进一步压实。在实践中各地区基本是从单位职工医保缴费中以0.1%-0.3%比例划转作为长期护理保险的单位缴费部分，个人缴费则从职工个人医保账户划转。此做法实质上通过优化社会保险总体筹资结构，从医保征收源头切割出一定比例作为长期护理保险基金，相比于第一批试点中部分城市直接从医保基金结余中划转，有着本质性区别。

其次，基本明确了退休职工缴费基数和缴费比例，确立了个人终身缴费机制。退休职工缴费基数分为两种：一种是退休职工缴费基数与在职职工相同，均以基本医保缴费基数为基数；另外一种以退休职工的个人基本养老金或退休金作为长护险缴费基数。退休职工缴费渠道也分为两类：一类是个人承担部分不变，单位缴费部分由财政给予补贴，比如昆明；另一种是仅保留个人承担部分，无单位缴费，即财政不对单位缴费部分进行补助，比如呼和浩特、福州。

最后，越来越多试点城市设置启动资金，提供强有力的资金保障。北京石景山、天津、晋城、盘锦、湘潭、南宁、甘南州、乌鲁木齐8 个城市均在启动时一次性划拨一笔资金，而第一批试点城市中仅有3个（不含山东、吉林两个重点联系省份）。启动资金来源通常是从职工医保基金结余直接划转，比如天津、盘锦、甘南；也有从财政划拨的，比如北京石景山。

三、我国长期护理保险筹资机制亟须解决的问题

鉴于第一批试点城市过度依赖医保基金情况，《扩大试点指导意见》突出了单位和个人缴费责任，但是对于筹资水平、居民缴费标准、退休及灵活就业等特殊群体缴费等问题并未明确回应，这也成为扩大试点的一个制约因素。

一是居民筹资标准和渠道亟需明确。《扩大试点指导意见》文件仅明确了试点从职工起步，缴费由单位和个人同比例负担原则，并没有对居民筹资问题做出指导性规定。在第二批试点地区中有12个从职工起步，覆盖范围不涉及居民，筹资问题尚不明显。但是第一批试点地区大部分已运行四年多，无论是从居民对照护需求的迫切性，还是从健全制度角度出发，参保范围由职工扩大至居民的调整都迫在眉睫。在此过程中必然要面临居民筹资标准是否与职工保持一致，多元化居民筹资渠道如何建立，财政承担多大缴费责任等问题。在已调整政策的第一批试点城市中，居民筹资均大幅低于职工标准，而且待遇标准仅是职工的50%左右，以成都为例，居民筹资50元/人/年，大约是职工的1/4，待遇支付基数和比例都远低于职工。

二是筹资呈现碎片化，不利于未来省级乃至全国层面统筹。以第一批试点城市为例，安庆、齐齐哈尔筹资不足50 元/人/年，而上海超过1000 元/人/年，差异过于悬殊。随着试点不断扩大，地区之间筹资差异化将进一步拉大，碎片化也将会加重，非常不利于省级统筹甚至全国统筹，将严重影响长期护理保险作为一个社会保险险种的公平原则。

三是弱势群体缴费补助负担者和负担比例亟需明确。相比于第一批试点，第二批试点城市在缴费方面对退休人员和灵活就业人员做了明确规定，但是这些群体缴费比例、财政应该承担多少，差异较大。昆明规定退休人员的个人缴费部分以基本医疗保险个人账户为划账基数，财政对单位缴费0.2%部分予以补助；而南宁则规定退休人员的个人缴费以上年度个人基本养老金或退休金为基数，单位缴费部分不予征缴、财政不予补助。

四、优化长期护理保险筹资机制建议

一是筹资应该统筹职工与居民。碎片化是我国社会保障制度的重要特征之一，作为一项新的社会保险制度应该避免“先城后乡、人群有别”做法，逐步覆盖全体城乡居民，筹资与待遇标准允许存在差异，但应该控制在一定范围内，因此，需要国家层面给予更为明确的指导。

二是明确居民多元筹资主体。长期护理保险作为未来多层次社会保障体系的重要组成部分，其福利性特征要求公共财政必须参与其中，给予居民一定标准补助，对部分特殊困难群体则要上调补助标准。目前国家试点范围覆盖城乡居民的部分城市仍然高度依赖财政补助或者医保基金，个人暂不缴费，如苏州。南通等城市虽已初步建立居民个人和财政双方筹资机制，但是财政补助比例差异较大，筹资稳定性和可持续性有待检验。

三是建立筹资激励机制，激发年轻人早参保、连续性参保。由于失能发生率与年龄高度正相关，享受失能待遇的群体主要是老年人群体，因此如何通过制度设计激励年轻人积极参保是关乎长期护理保险制度发展的一个重要问题。从试点经验看，缴费年限和报销比例挂钩、设置等待期等都是有益探索，比如成都、石河子等城市规定缴费每增加2-3年，待遇支付比例提高1%。除此之外，应该充分结合职工医保个人账户改革，探索个人账户为家庭成员缴纳长期护理保险费的做法，提高互助共济功能，进而激发年轻人缴费意愿。