强化医保基金监管应构建微循环有机组织——从基金监管的角度发挥基层组织功能

张慧霞，王 东

（1.北京劳动保障职业学院，北京100029；2.首都师范大学，北京100048）

近年来，我国各级各类医疗机构的就诊人次、医保基金支付规模和医药服务机构数量呈逐年上升态势。截至2020年年末，全国医疗保险制度的参保人数达到13.61 亿，医保基金支出20949.26 亿元；2019年全国医疗机构诊疗人次达到87亿，住院诊疗人次达到2.7 亿；城镇职工中医保人员的就诊人次达到21.2亿［1］。同时，据国家卫健委医政医管局官员公布的数据，2019年全国医疗机构总数已经超过了100 万家［2］，另外还有5000-6000 家药企、40万-50万家药店。

医药服务人员规模日益庞大，医药服务机构类型多样，医保基金支出用亿作为单位计量，这一切使医保基金的管理风险骤增，管理难度加大。尽管国家医疗保障局陆续出台相关监管文件，对医药机构进行不间断地执法检查，但面对规模巨大的医保基金支出的诱惑，医药服务机构违法套取费用的现象仍屡禁不止、违规手段花样百出。如何减少骗保、套保或盗保等违法行为成为一个非常现实而棘手的难题。除国家目前所采取的措施外，管理层还有必要从管理理念变革入手，从生态微循环的跨学科角度，探索出完善医保基金管理机制的新举措。

一、医保基金管理的现实难题

我国现行的医保基金监管难题主要表现为以下三个方面。

（一）医保基金监管难度大

无论在实行劳保或公费医疗时期还是在实行医疗保险制度时期，医保基金无论由人力资源和社会保障部管理还是由医疗保障局管理，医保基金的逐年增长均可以找出多个合理的理由。例如：医保基金增长受物价水平逐年上涨、人口老龄化、疾病谱的变化、新的医学技术的使用、参保人员对健康保健的需求增长等众多因素的影响。这些影响因素时刻都在变化，对医保基金支出不合理的增长、个别医生或医院的不良行为、就医者的投机行为等起到遮屏作用，导致管理者很难精确地推算出合理的医疗费用，其监控手段难以奏效。

改革开放之前的计划经济时期，国家对医院具有强有力的干预能力，医药服务机构相比现在要简单些，雇佣关系相对稳定，跨地区流动现象少。即便如此，国家和用人单位也得不断采取多种方式来监管医疗费用的使用。目前，在医保基金支付规模如此巨大、管理对象异常复杂、用人单位不再参与其中的情况下，仅依靠国家或地方的医疗保障局来监管医疗保障基金支付，难度可想而知。

（二）因巨额利润形成了利益共同体

2019年，全国基本医保基金（含生育保险）总支出20854 亿元。由于全国大部分地区的基本医保基金不报销或少量报销门诊费用，2019年实际住院费用基金支付报销比例约为75.6%，其他则由个人承担①，若以75.6%的报销比例来推算，医疗机构在报销目录内的住院（含生育）费用总金额可达到27585 亿元。若再加上门诊费用和就医者的自费药，医疗机构获得的医疗费用至少3 万亿元。此外，2018年全国财政预算安排医疗卫生支出15291亿元，两者合计使2019年全国医疗费用总计达到45291亿元。庞大的医保基金周围聚集着100多万家医药机构，100多万家医药机构又涉及到其他利益相关的组织，从而形成一个庞大的利益共同体。这个共同体内部的各类机构之间因利益而产生盘根错节的关系，为追逐长期巨额利益而违法或违规的动力强大。

在医疗保障部门监管能力有限、就医者不能参与与供方的谈判、外界对医疗机构难以深入监控、机构之间形成同盟关系等情况下，医保基金违法或违规的成本变得较低。医疗机构内部职员的职业自律也面临巨大挑战，导致劣币驱逐良币的服务困境。近年来，有些医生利用网络舆论来自发抵制同行的不良行医行为，引起国民关注。国家卫健委对揭露出的不良行医行为也进行了认真核查。但是当监管部门深入到专业性极强的医药机构时，很难从外部打破既有利益群体的藩篱，核查结果也难以获得舆论的普遍认可。无论国家卫健委还是国家医疗保障局，采取从上向下、从外向里进行监控来打破利益共同体的违规行为存在一定难度。

（三）我国医药服务的公共产品特性明显

在市场经济中，每一种商品或服务均具有其独特性。医疗服务和药品的独特性主要体现为社会性，其具体表现有：第一，需求方处于弱势地位，在接受服务时，一般无法与医药服务机构进行平等的谈判。一旦具有强势地位的医药服务机构拥有过多的自由和权力，那么就如同打开了潘多拉的盒子，善良的天使很快就会转化为恶魔。第二，医药服务机构的专业发展需要相对宽松的服务环境，国家监管部门担心过度的监控会限制医药服务水平的提升，从而在管控中总是投鼠忌器。第三，政府部门设置管控机构形式单一，在管理成本限制下，监管者很难渗透进医药服务体系内来管控医药服务行为。第四，疾病治疗具有社会性，医药服务在具有商品性的同时还具有公共产品的特性，不能以完全市场化的模式进行管理。以当前的新冠疫情为例，在经济发展和国民健康必须二选一时，我国的政体性质决定首选国民健康，这也是我国医保基金管理不同于西方发达国家之处。

总之，从国家实行医改到现在，我国医保基金的监管难度不断增大。国家组建医疗保障局虽然在一定程度上抑制了医保基金支付规模的增长速度，但没有从根本上改变医保基金管理中的信息不对称的局面。

二、我国对医保基金监管的主要举措

为了加强对医保基金的监管，我国对医保费用的支付经历了由松到紧、由宽到严的发展历程。

（一）当前实施的举措

在医保基金支付管控方面，当前我国采取的措施主要有：第一，通过药品、服务等国家目录控制保障范围，在费用支付上采取多种付费方式，以（疾病）诊断相关分类（DGRs）尤为典型；第二，费用支付额度采取多方分担制和封顶制，以保证基金收支平衡，控制参保主体的过度医疗；第三，通过不断扩大统筹范围或提高财政支持力度来增强基金的保障能力；第四，对医药机构实行定点协议、药品阳光采购等管理办法，借助大数据平台来规范药企或医药机构的服务行为和费用额度；第五，组建专门的国家医疗保障机构和执法队伍来管控医疗供需双方的欺诈骗保行为［3］。

（二）即将采取的措施

尽管上述五种主要方式对医保基金支出中的违法、违规、违约现象起到了一定的管控作用，但欺诈骗保行为仍屡禁不止。为此，不断有专家或地区探索新的管控方式来减少违规或违法现象的发生。例如，有些专家提出应引入国际上占主流的监管方式，即引入第三方力量参与监控。国家在2019年也提出过引入会计、审计、统计等第三方来强化基金管理的精准性和智能性，通过引入商业保险机构来强化精算、医药等方面的专业管控［4］。也有专家提出采用先进的区块链技术，增强医保数据的共享、安全和便利的特性［5］。还有专家提出应加强精细化和多渠道的监管，例如进一步加强日常性、行政、内部的监管力度，提高监管队伍的管理能力等［6］。国家医保局在2021年8月公布的一份人大代表答复中提出医保监控的下一步计划：将建立完善由医保部门主导、多部门参与的医保资金监督和管理联动机制，即国家医保局加强与卫生健康、财政、审计、公安、市场监管等部门的协调联动，联合开展打击欺诈骗保专项治理行动［7］。

无论是目前正在实施的监管措施，还是专家们和国家医保局提出的新举措，均是自上而下或从外部进行监控，并没有把我国医疗保障体系作为一个有机体，从内部和基层构建就医者、医疗机构和医疗保障部门等多方参与的基金监管机制。

三、构建医保基金管理微循环的有机组织

世界医疗保险制度建立已有100多年的历史，立足我国国情，能够直接学习和模仿的经验比较有限。发展中国家或者经济落后的国家，其医疗保障服务能力十分有限，值得学习的管理经验不多。对于医药服务管控非常好的西欧国家，其国小民少，国家自身具有较强的经济实力，公民信用体系相对比较完善，其医保基金管理经验虽有效但无法直接在我国进行一刀切式地推广。我们需要立足国情构建有中国特色的医保基金管理制度。

（一）构建微循环有机组织的理论视角

在现代社会里，管理活动一般包括人财物的资源配置、生产和服务行为、信息技术和风险管控等具体活动。当被管理者数量规模过于庞大、涉及到的资源过于多样和丰富、所提供的服务或技术过于复杂多变时，一对多的管理必然使管理目标无法有效实现。如何解决这种因规模庞大、主体复杂多样而导致管理失效的困境呢？生物学界和机器人研究为我们提供了参考经验。

生物学家研究发现：飞行中的鸟群中每一只鸟在决定自己的行为时并不是对全局进行思考，而是立足于自身情况，参考离它最近的鸟所传过来的波状传感而发生行为。鸟群中每一只都如此行动，使一个鸟群的行动像一只硕大的鸟，即仅相邻个体互动即可形成一个有序的庞大有机体。

麻省理工学院移动机器人研究项目负责人罗德尼·布鲁克斯曾设计出一个机器人——阿伦。他给阿伦设计了一个“大脑”，阿伦“身体”的视觉、听觉和触觉通过线缆能够传输到“大脑”。“大脑”对信号进行加工后再输出命令，阿伦身体接受到命令后再做出行动。实验结果却是：因“身体”到“大脑”链接的线缆过多，从而产生了大量的电子背景干扰，信号传输相互干扰导致阿伦行动困难。在反复试验都失败的情况下，罗德尼·布鲁克斯摆脱旧的链接模式，带领团队设计了一个没有大脑、只有极简装置的机器人——成吉思。成吉思大小如橄榄球，样子像蟑螂，六条腿上装有12 个电机和21 个传感器，没有中央处理器，但每条腿均有一个微型处理器来控制其动作，每条腿只负责管好自己。实验发现：成吉思每条小细腿都自顾自地工作，和其余腿毫无关系。即使一条腿断了，也不影响其他腿对周围环境的判断和再处理。这12个充当肌肉的电机和21个传感品相对独立的作用居然产生了令人惊叹的复杂性和类似生命体的行为。罗德尼·布鲁克斯把这种现象称之为“自低向上的控制”［8］。

对拥有13.61亿参保人、每年80亿人次的就诊量的医保基金进行“阿伦”式管理，就是把国家医疗保障局作为大脑，从新闻媒体、地方医保局、医药服务机构或享受待遇的参保人那里不断传输大量医疗数据和监管难题到大脑，国家医疗保障部门因管理对象过于复杂、考虑的因素过多而无法快速形成有效决策，或者即使形成一个决策也会因地区差异过大而在基层出现“上有政策，下有对策”的现象。政府若能借鉴群鸟和成吉思的行动理念，构建立足基层组织的微循环机制，立足熟悉、稳定和行动相关的链接，进行基金支付分配和监管，那么这将会从基层和内部打破患者、医药机构和政府之间的信息不对称局面。

（二）体现微循环有机组织理念的本土经验

对医保基金进行有效微循环管理的理念在新中国建设初期的农村合作医疗制度实践中有所体现。当时，一些地区的私人药铺和民间医生创办了联合诊所，以乡为单位成立了乡联合保健站，医保基金来源于农民缴费、农业合作社拨款和医药业务利润②，农民因此享受免费的预防保健、挂号费和诊疗费等。1959年卫生部在全国农村卫生工作会议上把此合作医疗称作农村合作医疗制度［9］。长阳县榔坪镇杜家村的覃祥官曾在20世纪六十年代中期起草过《关于在杜家村大队实行农民合作看病和集资办卫生室的设想》。在大队支书和公社党委书记支持下，1966年8月杜家村的合作医药服务机构建立，运行机制为“三土”（土医、土药、土方）、“四自”（自种、自采、自制、自用）。农民每人每年交1元医疗费，大队从集体公益金中每人平均提取5角钱作为合作医疗基金，群众看病每次只交5分钱的挂号费，其他全部免费。此种制度在当时得到国家领导人的肯定和推广，有效缓解了一些地区农民就医难的问题。

“文革”结束后，我国大部分农村地区实行家庭联产承包责任制。随着家庭联产承包责任制的实施，全国多地的农村合作医疗组织走向了解体。经过几年的冷落之后，湖北、山东、江苏、湖南、四川等10 多个省、市又悄然兴起了合作医疗［10］。世界卫生组织把中国的农村合作医疗制度誉为“三大法宝”，即构建县、乡、村的三级网络、赤脚医生和合作医疗制度。农村合作医疗组织是农民自发筹建、由政府批准而构建起来的，农民可以参与到基金管理中。组织规模以乡村为统筹范围，可谓小型的微循环组织。国际卫生组织赞誉我国农村合作医疗制度为“以小做大”，用世界卫生总费用的2%解决了22%人口的基本医疗问题。

经济发展到今天，重新实行旧有管理模式是不可行的。但从抗日战争的合作医疗，到赤脚医生覃祥官的合作医药服务机构，以及县、乡、村三级网络的农村合作医疗制度，取得的成绩和获得的赞誉均证明：医药服务管理应立足地方，管理规模不宜太大。

（三）构建微循环有机组织的基本框架

如何构建医保基金管理微循环有机组织呢？医生和个人是行动发起者，社区、用人单位、医药机构（尤其是家庭医生和社区医院）成为传感器，地区的医疗保障部门是微型处理器，医保基金为发出电能的电机。与之前医疗管理机制不同的是，医疗行为由社区、用人单位、社区医院或家庭医生进行评估，再逐级向上传递给区级医疗保障部门这个微型处理器。若发生重大或异常基金支出，可多方参与行为评估，并分享相应的奖励机制，激励基层组织对欺诈骗保行为进行管控。一个社区就是一个微循环有机体，这样会减轻国家医疗保障局这个大脑的重负，从根源上打破现有医保基金管理机制的内在不平衡。

构建微循环有机组织的基本框架的设想主要有三个层面：

第一，推行区域分割模式。基金筹集可以由县级逐渐转向市级、省级及至全国统筹，但基金的使用和监管则应反其道而行之，允许实行符合地方区域特征的管理模式，即西藏、青海、新疆的使用与监管方式与北京、上海等大城市的应有不同。我国地域广阔，各省、自治区或直辖市之间的经济实力差异大，国家可以把13.61 亿人的参保群体进行分类或切割管理。具体分类或切割应立足参保人群密度、疾病类型、人口结构、医药服务能力等指标，并借助历史数据在一定时期内进行局部的动态调整。

第二，把用人单位、社区或乡村、家庭医生或社区医院等组织纳入支付监管体系中。目前，我国还没有建成完善的社会诚信体系，医疗保障监管部门对欺诈骗保者的惩罚力度相对较小。国家医疗保障部门或卫健委的监管力量相对薄弱，需要发挥基层组织力量来加强对医药供需双方的监管。国家医疗保障局目前推行福建三明市的“定额包干、超支自付、结余归己”的管理模式，即医保部门按照统筹基金定额标准支付给定点医疗机构。若实际发生的金额超过定额，超支部分由医院自行承担；若低于定额，结余部分作为定点医疗机构的医务性收入。这种承包模式只是调动了医疗机构的监控积极性，除此之外，还可以纳入家庭医生、社区医院、社区或乡村、用人单位等基层组织，通过基金超额共担、节余共享的机制来对就医者和医药机构进行监控。社区或用人单位因对居民或职工情况熟悉，便于多维度的管理。例如：用人单位可以把员工的欺诈骗保行为纳入员工诚信管理体系中。

第三，构建多维指标的医药服务信用地图。首先，在当前信息技术条件下，医生和患者的互动关系数据能够形成历史数据地图并做动态调整。在被分割的区域内，对同一病谱的不同医生、不同医药机构、不同参保人员的费用支付进行对比分析，形成应重点监控的异常医生、异常医药机构或异常参保人，对其按流程重点监查。其次，通过构建多方参与的药疗评价体制，建立区域性、公开的医药服务机构的服务效能信用地图，供医疗保障机构或患者选择，由患者选择医疗信用评价高、医德或医术高明的医生，由此形成奖励良医、鼓励社会责任意识强的医药服务机构发展的环境。最后，将患者的就医历史数据形成个体信用地图，用于医药机构、社区和用人单位查阅相关信息，对破坏医患关系的参保人员进行信用惩罚，抑制其投机心理。医药服务信用地图涉及区域不可太大，在分割区域内设置并进行动态调整较为合适，过于庞大会因区域的差异性因素太多引起指标的歪曲或测量效果的不公平。

四、结语

2018年医疗保障局成立以来，医保基金管理力度和强度不断增加，医保基金管理质量有所提升，但是医保基金管控并没从内在机制上进行深刻变革。

若要把钱用在刀刃上，就需要改变一对多、上对下、信息技术能够改变一切的管理理念，对医保监管实行分割监控，把社区或乡村、用人单位、家庭医生或社区医院等微型组织纳入医药服务监管中，通过基金分担或分享机制实现微循环，构建医患信用地图实现良币驱逐劣币的效果，形成自下而上的国家医保基金有机体的有效运转，从而实现医保基金管理机制的根本性改变。

［注 释］

①国家医疗保障局在对十三届全国人大四次会议第7843 号建议的答复中指出：职工医保和居民医保政策范围内住院费用支付比例分别稳定在80%和70%左右。

②医疗业务利润：农村合作医疗的医疗业务净利润主要来源于药材，即在土地上耕种药材，通过售卖获取利润。