髓内钉固定治疗多节段股骨骨折的疗效分析

陈文瑶，黄 晶，阙祥勇，李 意，李霏霰，张道鑫，黄 卫

三峡大学附属仁和医院，湖北 宜昌 443001

多节段股骨骨折均为高能量损伤，常常是多发伤的一部分，相对少见[1]。多节段股骨骨折包括多节段股骨干骨折(AO分型32C)、股骨颈合并股骨干(31A2合并32)、股骨转子间合并股骨干(31A合并32)以及股骨干合并股骨远端骨折(32合并33)等，对于此类骨折的手术方式，目前尚无公认的可供循证的固定方法[2]。由于损伤能量较高，初期常需进行损害控制性复苏或手术，骨折常延后处理，在手术时机的选择及手术方案上存在相对较多的困难或争议[3]。2017年8月—2019年6月笔者科室治疗多节段股骨骨折10例，就手术决策、手术时机及手术效果回顾性总结。

临床资料

1一般资料

纳入标准：闭合性多节段股骨骨折。排除标准：(1)开放性股骨骨折；(2)合并病理性骨折；(3)合并手术禁忌证。

排除2例：开放性骨折1例、多发伤合并腘动脉断裂1例。本组患者10例，男性8例，女性2例；年龄35～75岁，平均48.5岁。致伤原因：道路交通伤6例，高处坠落伤4例。骨折分型：股骨转子间骨折合并股骨干骨折(AO分型31A1.3合并32B2)3例、股骨颈骨折合并股骨干骨折(31A2.2合并32B2)2例、多节段股骨干骨折(32C)4例、股骨远端合并股骨干骨折(32A2合并33B2)1例。损伤严重度评分(ISS)9～34分，平均21.0分。手术方式：股骨髓内钉单一固定7例、髓内钉结合钢板固定2例、 髓内钉合并股骨颈骨折非手术治疗1例。受伤至手术时间：<7d 2例，7～14d 6例，>14d 2例，平均9.9d(6～24d)。患者均知晓手术方案，本研究获笔者医院医学伦理委员会审批。

2术前准备

入院后完成骨髂牵引，完成合并伤的处理：液体复苏、胸腔闭式引流、急诊损害控制性手术等，予预防血栓、营养支持、预防感染等治疗，待患者血流动力学稳定、颅内及胸腹病情稳定、体温正常，血常规、C反应蛋白(CRP)等指标趋于恢复后考虑行股骨骨折手术治疗。

3手术方法

单一方式固定：对于股骨颈或转子间合并股骨干骨折，C3型股骨骨折，麻醉完成，取仰卧位，上牵引床，牵引下复位，透视确认牵开良好，克氏针(通用型)置入骨折中段，操控下内旋复位股骨近段骨折线，避开髓内钉主钉针道，克氏针临时固定股骨近段骨折线，然后经大转子开口，标准化进导针、通过股骨干骨折断端，扩髓后置入主钉，近端按重建模式或股骨近端防旋髓内钉(PFNA，常州华森)置入头颈螺钉，然后锁定远端，完成固定。对于多节段股骨干骨折，牵引下中段置入单皮质克氏针操控后开口进导针，顺利或逆行髓内钉固定，无法导针置入则考虑切开后置入导针完成。

联合方式固定：对于股骨转子间合并股骨颈骨折，牵引下克氏针置入股骨中段内旋下复位股骨颈，克氏针临时固定，然后3枚螺钉完成股骨颈骨折内固定，股骨干骨折采用逆行髓内钉固定；股骨转子间骨折合并股骨干骨折则先行逆行髓内钉固定，完成骨干复位固定后再上牵引床，牵引下复位完成股骨转子间骨折复位、动力髋钢板固定；股骨下段合并股骨干骨折，先完成股骨远端骨折内固定，然后行髓内治疗股骨干骨折。

4术后处理

术后24h停用抗生素；术后第2天、第4天7∶00复查血常规CRP、肝功能；术后第2天开始抗凝治疗(低分子肝素)，疗程15～30d；术后第2天开始下肢功能锻炼，3～5d内患者疼痛减轻后双拐下床，术后1周内、第6周、3个月、半年复查X线片。记录手术时间、失血量、总输血量、随访时间、愈合时间、并发症、骨折愈合时间等。

结 果

随访时间6个月～3年，平均11.0个月。闭合性复位内固定8例，开放切开髓内钉固定2例，1例随访至术后15个月发现骨折不愈合加行侧方钢板固定并植骨1例，术后4个月左右获得愈合。手术时间100～245min，平均180.0min；术中失血量200～1 300mL,平均605.0mL；总输血量0～13U，平均5.75U。术后浅表感染1例，切开复位固定，术后切口渗出，经换药后愈合，骨折愈合时间3～6个月，平均5.0个月，见表1。典型病例见图1、2。

讨 论

股骨干骨折多属高能量损伤，多节段股骨骨折则致伤能量更高，集中于股骨，常为多发伤的一部分，本组患者有70%ISS≥16分，表明此类损伤的高能量属性[3]。在损害控制性观念中，传统的手术时间是伤后4～7d，3d内患者炎症反应高峰，手术可能会加重炎症反应，产生凝血负担，增加失血量和病死率，而4～7d是一个较好的窗口期，延期手术时间>14d则可能处于免疫抑制期，存在感染风险；但单纯对于骨折复位而言，越早手术越利于复位，延期后由于软组织粘连、复位相对困难，不利于手术操作，目前公认的窗口期是4～7d[4]。但在实际的个体病例中，由于多发伤或开放伤的存在，初次打击后可能需要急诊手术、复苏，或合并营养障碍、同期手术及器官功能障碍、手术难度等问题均可能会影响手术决策，本组有2例延期14d以后手术，其中1例延期至术后3周以上，2例闭合复位困难，予切开复位固定，明显增加了失血量及手术创伤。近年来笔者以CRP作为手术时间的参考，发现CRP拐点出现后2～3d、下降至60mg/L以下手术相对安全，在此指标下，患者白细胞、中性粒细胞水平及凝血功能均相对稳定，而CRP持续升高，表明可能存在器官功能障碍、感染，手术风险较高，而术后CRP拐点出现则表明炎症指标好转，笔者认为是围术期安全度过的标志。

表1 病例资料及结果

图1 患者男性，75岁，道路交通事故致伤双下肢疼痛出血1h入院，急诊三维CT。入院后急诊行右胫骨开放性骨折清创复位外固定术+右小腿及踝关节伤口清创缝合及负压封闭引流(VSD)+股骨骨折骨牵引术，ICU复苏、开放创口反复扩创。伤后24d行股骨骨折闭合复位逆行髓内钉固定，6个月后股骨、胫骨骨折愈合，取出胫骨外固定架。a.急诊CT ；b.术前正侧位X线片(股骨牵引下摄片)；c.术后正侧位X线片：股骨骨折闭合复位行逆行髓内钉固定；d.半年后正侧位X线片示骨折愈合

图2 患者男性，42岁，高处坠落致伤胸部、腰部及右下肢1h急诊入院，入院急诊X线片及CT。伤后1周行右股骨多节段骨折闭合复位内固定术。伤后24d行股骨骨折闭合复位交锁髓内钉固定，2.5个月骨折基本愈合。a.急诊股骨正位X线片及CT示骨折情况；b.术后股骨正侧位X线片示复位固定情况；c.术后3个月及半年股骨正侧位X线片示骨折愈合良好

股骨干骨折的金标准是闭合复位髓内钉内固定，而对于多节段股骨骨折，尤其是AO31合并32类型，由于病例数限制，目前并无大规模的文献报道，治疗方法存在较多的争议。对于股骨颈合并股骨干骨折，公认的观点是优先股骨颈骨折，但对于手术的先后次序、固定方式仍有争议，先固定股骨干骨折则术中操作可能加重股骨颈骨折移位，影响股骨颈血供，增加股骨头坏死风险；而先复位固定股骨颈骨折时由于不能利用完整的股骨传递牵引旋转力量，不易完成闭合复位，通常的选择是对于无移位的股骨颈骨折先固定股骨颈，再完成股骨干骨折的固定，而有移位的则先固定股骨干，然后闭合复位股骨颈骨折[5-6]。笔者临床发现，股骨干合并的股骨颈骨折多为基底型，移位程度相对较轻，牵引下即可完成正位上的对位，但旋转对位常常不良，笔者的方法是在股骨干近端置入克氏针作为操纵杆内旋闭合股骨颈或转子间前侧裂口，完成复位，然后克氏针临时固定，从而可以闭合完成骨折内固定手术，此类骨折愈合起来相对容易；其中1例病例术前未发现股骨颈骨折，行股骨干骨折髓内钉固定，术后X线片发现移位的股骨颈基底部骨折，再次阅术前片可见隐匿骨折线，予卧床牵引1个月后髋支具保护下最终获得临床愈合。近两年来笔者采用撑开器下复位股骨骨折，更利于操控，对于复杂股骨骨折可能更便于操作。

转子间骨折合并股骨干骨折的特征：笔者发现转子间骨折均为AO 31A1型，3例患者均合并大转子尖部区域骨折、但不涉及外侧壁，解剖上考虑是臀小肌及梨状肌附着点的骨折，对于此区的骨折，固定是一个难题，闭合下很难复位，切开则明显增大了创伤，且由于骨折粉碎、骨折点位于髓内钉开口位置，难以固定，建议予以旷置，随访对患者功能影响较小。对于此种类型，是单髓内钉固定还是髓内钉联合动力髋进行固定是值得讨论的问题，单独髓内钉固定需要较好的复位技术[7-8]，其中2例采用闭合复位加长PFNA和重建钉固定，获得愈合。1例行闭合复位逆行髓内钉固定后再行动力髋固定转子间骨折，由于髓内钉的占位，转子间置入动力髋时钢板放置较为困难，这种联合固定明显手术时间更长，手术创伤更大。在具有良好后操作技术之后，笔者推荐单一固定方式，手术时间更短。

股骨骨折髓内钉固定虽然是金标准，但手术操伤仍有较大的创伤，主要表现在输血率较高[9-10]。本组多数为多发伤病例，伤后早期常常需要输血，而病情相对稳定后则要行抗凝治疗，且术中术后输血量较大，明显大于术中失血量，表明隐性失血量较大。术中扩髓会引起较大的隐性失血量，这种失血可能与骨质疏松有关，老年化社会进展意味着更多的老年骨质疏松性骨折，这类骨折会导致更多的隐性失血[10-11]。另外，创伤后骨科手术均为限期手术，失血量可能较择期手术更大，可能与创伤后凝血因子耗损有关，后期可能需进一步研究证实。也要求术者进一步提高围手术期血液管理水平，合理应用抗凝与止血剂，以减少失血及输血量。

作者贡献声明：陈文瑶：研究设计、论文撰写；黄晶：病例收集；阙祥勇：病例收集、资料整理、数据统计；李意：病例收集、随访；李霏霰、张道鑫、黄卫：病例收集