山东省某三甲医院不同基本医疗保险类型冠心病患者住院费用比较

黄 果，董来东

1复旦大学公共卫生学院，上海，200032;2山东大学齐鲁医院门诊部，山东济南，250012

随着经济的快速发展、生活方式的改变和老龄化问题的出现，冠心病的发病率和死亡率持续上升[1]。美国20岁及以上的成年人中，冠心病总患病率为6.7%[2]。2018年我国冠心病死亡率为162.12/10万[3]。冠心病不仅对患者身心造成严重的损害，增加患者及家人的经济负担，也给医保基金管理带来沉重的压力[4]。因此，必须全面了解冠心病的直接经济负担，以便在分配卫生资源时注意到该疾病对社会和个人产生的影响。目前国内外关于不同医保类型的冠心病患者住院费用的研究较少。关于心血管疾病的经济负担，以往的研究重点是其他更传统的心血管疾病，如急性/慢性心力衰竭或围手术期心肌梗死[5-7]。有研究者从其他角度对冠心病进行分析，Wang等论述了冠心病患者面临的灾难性医疗费用以及新型农村合作医疗制度在缓解中国贫困农村地区巨额医疗费用方面的作用[8]，凯利等研究了冠心病患者在死亡前5年里的医疗费用，发现在生命即将结束时所有家庭都面临巨大的财务风险[9]。本研究以山东省某三甲医院冠心病住院患者为研究对象，分析不同医疗保险支付方式下患者住院费用的差异性及其影响因素，为减轻患者经济负担、促进卫生服务公平性提供合理建议。

1 资料来源与方法

1.1 资料来源

于2019年3月从山东省某三甲医院HIS系统调取2018年出院诊断为冠心病且参加城镇职工基本医疗保险(以下简称“职工医保”)、城乡居民基本医疗保险(以下简称“居民医保”)或全自费的患者的住院首页信息。根据国际疾病分类(ICD-10)筛选出院诊断编码为I25.1病例，剔除项目不全或数据有误的病例信息。共纳入6034例患者。

1.2 研究方法

收集相关的指标，包括患者社会学特征(性别、年龄、婚姻、来源地)和住院信息(住院天数、住院次数、入院途径、手术情况、出院情况、住院费用、医保类别、药物过敏)，对相关数据进行统计学分析。

1.3 统计学方法

采用 Excel 2016对数据进行录用整理，SAS 9.4进行统计分析。应用描述性统计方法对不同医保患者的社会学特征很和住院信息进行描述；住院费用经正态性检验呈偏态分布，采用秩和检验分析住院费用构成；运用多重线性回归分析住院费用的影响因素，并构建相应的回归方程。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 不同医保类型患者基本情况

本研究共纳入6034例患者。职工医保患者2865例(47.48%)，居民医保患者2480例(41.10%)，自费患者689例(11.42%)。不同医保类型患者在性别、年龄、来源地构成上均有差异，职工医保、居民医保和自费患者男性均多于女性；职工医保和自费患者中70岁及以上人口最多(分别为16.84%和4.67%)，居民医保患者中60岁以下人口最多(18.53%)；职工医保和自费本地患者多于外地患者，居民医保本地患者少于外地患者。不同医保类型患者在不同住院信息方面也均具有显著差异，职工医保、居民医保和自费患者住院天数均集中在7-14天(分别占比24.93%、17.17%和4.64%)，住院次数均集中在1次(分别占比44.18%、40.29%和10.62%)，入院途径门诊患者均多于急诊患者，无药物过敏史、医嘱离院的患者占比较高，职工医保和自费手术患者比例(分别为22.90%和5.50%)低于非手术患者(分别为24.58%和5.92%)，而居民医保手术患者比例较高(29.17%)。见表1。

表1 不同医保类型的住院患者基本信息 n(%)

2.2 不同医保类型患者住院费用比较

职工医保、居民医保和自费患者的住院费用中，卫生材料费、西药费和治疗费均较高。此外，除了西药费，其他费用在不同医保类型组间差异均有统计学意义(P<0.05)。职工医保患者的化验费、床位费、检查费、中药费、护理费、伙食费和诊疗费均显著高于居民医保和自费患者，而卫生材料费、治疗费、手术费和总费用均显著低于居民医保和自费患者。见表2。

表2 不同医保类型患者的住院费用构成分析(元)

2.3 冠心病患者住院费用影响因素分析

为避免数据信息损失，同时更好地了解冠心病患者住院费用的影响因素，本研究将患者社会学特征和住院信息的11个变量全部纳入自变量并进行量化赋值。见表3。

表3 多因素分析住院费用影响因素变量赋值情况

以住院费用的对数值为因变量，采用多重线性回归进行分析(R2=0.6431，F=986.41，P<0.001)。结果显示，患者性别、年龄、来源地、医保类型、住院天数、手术有直接线性关系，这些因素对冠心病患者的住院费用有显著作用。根据模型建立的多重线性回归方程如下：Ln(Y)=10.70-0.13×X1+0.01×X2+0.06×X3+0.06×X4+0.03×X5+0.07×X6-0.02×X8-1.29×X10+0.04×X11。对住院费用影响作用由大到小的因素依次为手术、性别、住院天数、来源地、医保类型和年龄。其中手术贡献最大，且为负相关，手术组住院费用比非手术组高；男性患者住院费用高于女性。住院天数、来源地、医保类型和年龄为正相关，说明住院天数越长、年龄越大的外地自费患者的住院费用越高。见表4。

表4 住院费用的多重线性回归分析

3 讨论

3.1 不同医保类型冠心病患者的住院费用构成存在差异

3种医保类型中，职工医保和居民医保的患者人数较多，分别占比47.48%和41.10%。职工医保、居民医保与自费患者的住院费用中位数分别为14113元、30094元和18147元，职工医保的住院费用略低于自费患者，远低于居民医保患者，说明不同医保类型的住院费用存在差异。可能有以下原因：①不同医保政策覆盖人群特征不同，其住院付费政策有明显差异，如起付线、自付比例、自身的补充保险、用药目录保障范围的不同等[10]，其中职工医保统筹支付比例较高，自费比例较低，这可能对住院费用产生影响；②不同医保支付方式导致患者选择就医方式不同，影响患者选择治疗手段等情况从而导致医疗费用的不同[11]，比如农村患者多数是在病情复杂严重的情况下才前往非居住地的上级医疗机构就医，所以居民医保医疗费用较高。因此应当加大对基本医疗保险的投入，完善医疗保险制度，提高其运行效率，通过不同的医疗保险之间的有机整合来进一步加强城乡保险的一体化[12]，促进卫生服务的公平性。

3.2 住院费用构成中卫生材料费和西药费所占比例较高

各医保类型患者中，卫生材料费和西药费是住院费用的主要支出，对医疗总费用起着主导作用。适当降低卫生材料和药品费用是减轻患者负担的一个主要方面。医保部门应建立合理的医用材料支付目录，通过价格谈判和监督机制来保障医保基金合理的支出和运行；医院不仅要严格执行基本医疗保险用药目录和诊疗目录，保障卫生材料、药品使用的安全性、有效性、经济性和医疗收费的合理性[13]，还要控制医务人员为追求个人利益而采取过度医疗的行为，通过绩效调控和专项奖励等形式体现他们的价值[14]；医务人员要努力提升医疗技术水平，给予患者充分的知情同意，避免患者盲目追求进口药品和材料[15]，这不仅减轻患者医药费用负担，还推进医院合理用药，有效控制医保费用。

3.3 住院费用影响因素包括患者的性别、年龄、来源地、医保类型、住院天数以及是否手术

结果显示，冠心病住院费用与患者的性别、年龄、来源地、医保类型、住院天数以及手术相关。男性患者住院费用高于女性，多数男性患者入院时病情重，需要支架手术治疗，住院费用会显著增加。同时男性患者人数也高于女性患者，因此要加强男性人群冠心病预防和健康宣传工作，早发现早治疗，从而降低住院费用。老年患者由于自身机能下降，患病风险高，易出现并发症较多，住院次数多、住院时间长的情况，从而医疗费用较高。因此必须加强老年人健康管理，给予老年人更多医疗保障，减缓随年龄增长而带来的住院费用上升趋势[16]。外地来源患者的门诊费用多数不在报销范围内，加上家属陪护、来回交通等费用，造成患者的间接费用也较高。随着患者住院天数的增加，床位费、治疗费、护理费、检查费等附属费用也随之增长[17]。医院需要根据患者实际情况合理安排住院时间，执行冠心病临床路径，在较短时间内为患者提供优质医疗服务[18]。此外，冠心病患者的治疗以心脏介入手术为主，使用的支架价格和数量是住院费用的关键因素(国产支架在7000-10000元/支 ，进口支架在13000-15000 元/支)，可在保证疗效的同时推荐使用国产支架，抑制住院费用的不合理增长[19]。2020年，国家组织冠脉支架集中带量采购结果在天津开标，支架价格从均价1.3万元左右下降至700元左右，与2019年相比，相同企业的相同产品平均降价93%，国内产品平均降价92%，进口产品平均降价95%，按意向采购量计算，预计节约109亿元[20]。这不仅是净化医用耗材生态环境的新起点，也将切实降低患者的医疗费用负担。

本研究仅收集山东省一家三甲医院的数据，不足以全面反映不同医保类型冠心病患者的住院费用及影响因素，在结论推广上存在一定的局限性。但对职工医保、居民医保和自费患者的住院费用进行了比较分析，为卫生管理部门控制医疗费用提供了参考依据。为合理控制医疗费用，不仅要减少不同保险类型之间的差异来保障卫生服务的公平性，还要采用科学管理手段合理控制卫生材料和药品的费用，最后以住院费用可控的影响因素为切入点[21]，制定相应措施，从而降低费用。