基于某市基本医疗保险结算数据的住院高费用患者服务利用和费用分析

刘孟嘉，张璐莹，陈 文

复旦大学公共卫生学院，上海，200032

国际上普遍面临医疗费用增长过快造成社会和个人疾病负担加重的挑战。在控制医疗费用的压力下，一些卫生政策制定者将干预重点聚焦在发生医疗费用最多的患者[1]。高费用患者(high-cost patients)已成为各国卫生改革关注的焦点。国内目前鲜有针对高费用患者的研究。在高费用患者国际研究中，一般将医疗费用最高的前5%-20%的患者定义为高费用患者[2-7]。国际研究表明，医疗费用最高的前1%患者耗费了20%以上居民的医疗总支出，医疗费用最高的前5%患者，其医疗费用占居民医疗总支出的50%左右[8]。有研究将整体医疗费用按照医院、初级卫生保健、药店等场景细化区分，分析不同医疗场景的高费用患者特征[9]。有研究发现，高费用患者的医疗费用中95%以上为住院费用[10]，但关于住院高费用患者服务利用的研究较少，因此，本研究拟利用某市医保住院结算数据，分析住院高费用患者的临床特征及其服务利用和医疗费用情况，为及时识别此类患者、控制医疗费用过快增长提供参考。

1 资料来源与方法

1.1 资料来源

获取某市2016年基本医疗保险住院结算数据，其中共有患者160多万人，提取字段包括参保患者年龄、性别、医保类型、住院医疗机构级别、住院天数、出院诊断、住院总费用、药品费用、检查费用、病床费用、诊疗费用、手术费用等。

1.2 研究方法

参考国际上已有的高费用患者相关研究[2, 7, 11-13]，本研究将当年个人住院总费用排名前10%的患者定义为住院高费用患者，其他为非高费用患者。对住院高费用患者的社会人口学特征、临床特征、住院服务利用和医疗费用情况进行描述性分析，其中，患者的疾病类型按ICD-10编码的前3位进行归类分析。

1.3 统计学方法

对于定量资料，在变量以及变量对数转化后方差不齐或不满足正态分布的情况下，采用Wilcoxon秩和检验；对于无序分类资料采用卡方检验；对于有序分类资料，采用Wilcoxon秩和检验。检验水准α=0.05。运用Stata 15对数据进行分析。

2 结果

2.1 调查对象基本情况

根据本研究对住院高费用患者的定义，C市共有住院高费用患者160463人。占全部住院患者10%的高费用患者，其年住院费用总和占该市全部住院患者费用总和的49.9%，体现了费用集中性。相比非高费用患者，住院高费用患者的平均年龄较高， 65岁及以上的老年人占53.43%。住院高费用患者中男性占52.06%，高于非高费用患者的44.20%。住院高费用患者中城镇职工基本医疗保险患者占68.54%，高于非高费用患者的47.63%，以上差异均具有统计学意义(P<0.001)。见表1。

表1 住院高费用患者与非高费用患者基本信息 n(%)

2.2 临床特征

根据患者出院主要诊断和次要诊断ICD-10编码前3位，住院高费用患者在一年中确诊的疾病数平均为3.65种，高于非高费用患者的1.97种(P<0.001)。

住院高费用患者中最为常见的疾病包括慢性阻塞性肺病、呼吸性疾患、慢性缺血性心脏病、肺炎、椎间盘疾患等慢性疾病，非高费用患者中占比最高的疾病包括慢性阻塞性肺病、椎间盘疾患、肺炎、急性支气管炎、脊椎病等疾病。见表2。

表2 住院高费用患者和非高费用患者常见疾病 n(%)

根据本研究对住院高费用患者的定义，在全病种人群中，住院高费用患者占比为10%，而在某些疾病亚组患者中，住院高费用患者的占比超过10%，特别是支气管和肺恶性肿瘤、股骨骨折、慢性肾病、精神分裂症四种疾病中，超过50%的患者是住院高费用患者。各疾病亚组中住院高费用患者的占比情况见表3。

表3 各疾病亚组中住院高费用患者的人数及比例 n(%)

2.3 住院服务利用

住院高费用患者的住院天数更长，住院次数更多，三级医疗机构住院比例更高，接受手术比例更高。住院高费用患者的年均住院总天数为52.25天，约为非高费用患者的5倍；年均住院次数为3.12次，远高于非高费用患者的1.30次；次均住院天数为16.69天，约为非高费用患者的2倍。49.88%的住院高费用患者每次住院都在三级医疗机构，高于非高费用患者的31.24%。62.33%的住院高费用患者接受过手术治疗，非高费用患者只有25.97%。见表4。

2.4 住院费用

住院高费用患者的年人均住院总费用为52588元，约为非高费用患者的10倍。住院高费用患者的次均住院费用为16788元，约为非高费用患者的4倍。住院高费用患者的住院费用中，药品费用比例最高，为36.07%，其次是检查费用，占20.29%，急诊监护、重症监护、护理等其他费用占19.80%。非高费用患者住院费用中，药品费用、检查费用和诊疗费用占比较高。见表5。

3 讨论

3.1 住院高费用患者集中消耗了较多医疗资源

研究显示，占全部住院患者10%的高费用患者，产生了近50%的住院费用。此结果与其他高费用患者研究结果相符。Ebrahimoghli等的研究发现，10%的高费用患者，其医疗费用占到全体患者的62.56%[7]。住院患者的费用集中现象表明，住院高费用患者是造成一个地区全部住院费用支出的主要群体，应成为政策干预的关注重点。

住院高费用患者对医疗资源的消耗程度较高，其年均住院次数、平均每次住院天数显著高于其他患者，与相关研究结果一致[3-4, 6, 14-15]。应进一步研究住院高费用患者特征及其服务利用情况，对其实现精细化的疾病管理，优化卫生管理策略，有助于控制整体卫生费用增长，缓解医保基金压力。

3.2 住院高费用患者共病数量较多，特定病种较常见

研究发现，住院高费用患者的共病数量较多。相比于全病种患者，支气管和肺恶性肿瘤、股骨骨折、慢性肾病、精神分裂症、非胰岛素依赖型糖尿病、未特指的糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、特发性(原发性)高血压等疾病患者群体中，存在更高比例的住院高费用患者，造成较严重的疾病经济负担。相关研究发现高费用患者比非高费用患者的患病情况更为复杂，各项研究计算的高费用患者共病数量最少为4.87个，最多为10个[4, 16-17]，艾滋病、慢性心力衰竭、痴呆、高血压、充血性心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、心肌梗塞、类风湿性关节炎、恶性肿瘤、精神类疾病、慢性疼痛等较常见于高费用患者群体[2-3, 16]，与本研究结果相似。

对住院高费用患者较为常见的重点疾病加强防控措施，对重点疾病开展早发现、早诊断、早治疗，控制疾病进展，同时有针对性地规范合理诊疗，应用临床指南等技术手段，提高医疗服务效果。例如，深入研究股骨骨折的预防性措施，并对股骨骨折的高危人群实施健康教育等干预方案，预防股骨骨折的发生；对于支气管和肺恶性肿瘤、慢性肾病、精神分裂症等慢性疾病，及时实施有效干预，延缓此类疾病的发展转归，防止病情恶化，预防并发症。通过预防疾病的发生、发展，促进预后的改善，避免产生不必要的医疗费用。

3.3 住院高费用患者更多利用三级医疗机构住院服务

相比于其他患者，住院高费用患者利用了更多的三级医院医疗资源。由于住院高费用患者群体中存在较多急危重症患者，这一现象符合三级医疗机构解决危重疑难病症的功能定位。然而，存在一定比例的住院高费用患者患有常见疾病，如慢性阻塞性肺疾病、高血压、糖尿病，均属于经济合作与发展组织(organization for economic co-operation and development, OECD)提出[18]的可避免住院(avoidable

hospital admission, AA)疾病，即此类疾病患者经过及时、有效的初级卫生保健服务，可以避免接受住院服务。也有研究发现，社区首诊患者的年医疗费用为二级或三级医疗机构首诊患者的一半左右[19]。应提高初级卫生保健服务质量和可及性，进一步发挥基层医疗卫生机构健康守门人作用，引导可避免住院疾病患者增加对初级卫生保健服务的利用，从而减少不必要的住院。近半数高费用患者全年每次住院均在三级医疗机构，对此，应落实畅通的转诊机制，引导三级医疗机构长期住院患者在病情得到稳定控制时，转入二级医疗机构进一步治疗，减少三级医疗机构的“压床”患者。

本研究也存在一定的不足，由于数据来源限制，本研究未能纳入门诊服务利用与费用数据的分析，研究结果仅反映住院高费用患者的情况。未来需同时将患者的门诊和住院信息纳入研究，以更为精确地识别高费用患者，为优化针对高费用患者的卫生管理措施提供依据。