基于自理能力分类的四川省养老机构老年人健康服务需求研究

顾 立，刘晓楚，陈 婷，鞠 梅

1 西南医科大学药学院，四川泸州, 646000；2 泸州市人民医院护理部，四川泸州,646000；3 西南医科大学护理学院，四川泸州,646000

在我国愈发严重的老龄化态势下，医养结合型养老机构老年人的服务需求呈现差异性、隐匿性、变化性等突出特点，使得机构识别和满足其需求存在巨大困难[1-2]。养老服务供需失衡现象十分突出，而目前多数相关研究仅仅关注老年人服务需求的普遍性，忽视了不同健康状况老年群体之间的差异性及其需求满足的先后性，因此无法精确瞄准老年人的服务需求。随着Kano模型在公共卫生服务领域的广泛应用，部分学者[3-5]将其引入到养老服务需求探索中，实现老年人复杂需求的精准识别，但此方法仍然难以准确区分同一属性服务的需求优先顺序。为了解决这一问题，有学者[6]提出通过TOPSIS法计算不同评价指标与最优理想值的贴近度，获得各评价指标的层次排列，弥补Kano模型中适中性指标排序模糊问题。因此，本研究尝试借鉴Kano模型，调查分析四川地区不同自理能力机构老人的健康照护服务需求，在此基础上利用TOPSIS法对健康照护服务进行优先满足排序，以期为医养结合型养老机构准确识别不同自理能力老年人的复杂性服务需求并进行优先满足提供一定的指导作用。

1 资料来源与方法

1.1 调查对象

采用整群随机抽样法，于2019年2-6月，按照四川省地域分布，选取成都市、攀枝花市、泸州市、自贡市4个城市，随机抽取27家养老机构773名老年人进行调查。纳入标准：年龄≥60岁；认知功能良好；有读写或听说能力；知情同意参加调查。排除标准：因身体或心理因素无法完成整个调查的老年人；调查过程中不配合的老年人。

1.2 调查工具

1.2.1 一般资料调查表。包括性别、年龄、子女数、退休前职业、婚姻状况、文化程度、入住机构时长、每月机构照护费用、每月经济收入、入住机构原因、功能性共患病指数(functional comorbidity index，FCI)[7]、跌倒史、疼痛史等。

1.2.2 Barthel指数评定表(Barthel index，BI)[8]。包含10项内容，总分0-100分，得分越高说明老年人的ADL越好。其中100分为完全自理，61-99分为轻度依赖，41-60分为中度依赖，≤40分为重度依赖。

1.2.3 健康照护服务需求Kano属性问卷。自行编制，包括4个维度，共24个条目。该问卷正向问题Cronbach's alpha为0.923，各维度Cronbach's alpha为0.881-0.917；反向问题Cronbach's alpha为0.904，各维度Cronbach's alpha为0.870-0.906；条目水平的内容效度指数(I-CVI)在0.875-1.000间。

1.3 研究方法

1.3.1 Kano模型属性划分方法。本研究利用Kano模型将老年人的健康服务质量属性划分为必备型需求(M)、期望型需求(O)、魅力型需求(A)、无差异型需求(I)和反向型需求(R)5种类型[9]。并根据Kano属性问卷正反向问题，如“如果养老机构提供/不提供定期体检服务，您感觉？”对应给出“满意、理应如此、无所谓、可以接受、不满意”5个回答。根据服务的配对回答，依据需求属性分类评估表获得老年人对每项养老服务所作的类别判断，并以出现频率最高的属性作为该项服务在的Kano属性。见表1。

表1 Kano模型需求属性分析

1.3.2 Kano模型属性分析指标。利用Better-Worse系数[10]。通过计算服务的满意度(SI)表示，取值在[0,1]之间，值越接近1，表示对满意度的提升作用越大；Worse系数通过计算服务的不满意度(DSI)来表示，取值在[-1,0]之间，值越接近-1，表示服务缺失所导致满意度下降的状况越严重。其中F()代表不同需求属性出现的频率，例如F(A)代表魅力型需求(A)所出现的频率，具体计算公式如下：

1.4 统计学方法

采用Excel 2010进行数据录入与TOPSIS分析，采用SPSS 17.0进行统计学处理。其中定量资料若服从正态分布采用均数±标准差进行描述，若不服从正态分布则采用中位数和四分位数进行描述；定性资料采用频数和百分比进行统计学描述。采用TOPSIS法[11]对不同自理能力等级老年群体的健康照护服务项目进行优先满足排序。

2 结果

2.1 调查对象基本情况

本研究中男性181人(23.4%)，女性592人(76.6%)；平均年龄为(82.95±6.15)岁；其中387名老人(50.1%)有大于等于3个子女；退休前职业以单位职工为主，达534人(69.1%)；642名老人(83.1%)无配偶；文化程度以小学及以下为主，达382人(49.4%)；入住机构时间多为13-36个月，达406人(52.5%)；734人(94.9%)每月机构照护费用小于5000元；418人(54.1%)每月收入在1000-4000元；214人FCI指数小于3，241人FCI指数为3-5，269人FCI指数大于等于6；537人(69.5%)一年内无跌倒史。

2.2 不同自理能力等级老年群体的健康照护服务需求属性及其Better-Worse系数

本研究结果显示，在Kano模型划分下，24项健康照护服务中，完全自理老年群体有3项M，5项O，7项A；轻度依赖老年群体有4项M，6项O，10项A；中度依赖老年群体有11项M，2项O，8项A；重度依赖老年群体有12项M，2项O，5项A。见表2。

表2 不同自理能力等级老年群体的健康照护服务需求属性及其Better-Worse

表2(续)

表2(续)

表2(续)

2.3 不同自理能力等级老年群体健康照护服务优先满足排序

不同自理能力等级老年群体的健康照护服务项目Ci值见表3，服务项目优先满足排序结果显示，N17.紧急医疗救助和N3.慢病管理是不同自理能力等级老年群体均必备的健康服务。见表4。

表3 不同自理能力等级老年群体健康照护服务需求决策矩阵

表4 不同自理能力等级老年群体健康照护服务优先供给排序

表4(续)

3 讨论

3.1 不同自理能力机构老年人健康照护服务需求呈现出较大差异

从老年群体划分上来看，不同自理能力等级老年群体健康照护服务需求呈现出较大差异。完全自理老年群体的健康照护服务需求集中于健康管理、健康指导和医疗服务；轻、中度依赖老年群体的健康照护需求最为普遍；重度依赖老年群体的服务需求属性较高且主要集中于医疗和专业护理服务中。24项服务中，完全自理、轻中度依赖老年群体均有超过一半的服务呈现出SI>|DSI|，呈现出对健康照护服务需求的“高期望性”，重度依赖老年群体有14项服务呈现出|DSI|>SI，呈现出为对健康照护服务的“高依赖性”。与Shamshirsaz[3]的研究结果相似,随着自理能力等级的下降，老年群体自我照护能力不断缺失，更加依赖于精准医疗、专业护理等服务以满足其基本的生命活动。本研究中机构老年人虽然因自理能力差异其健康照护服务存在较大差异，但从整体上来看均呈现出较高的需求特征，该特征与我国医疗卫生事业快速发展，健康中国战略的实施密不可分，目前我国老年人越来越关注自身的健康保健。

3.2 不同自理能力机构老年人的健康照护服务排序呈现出三大变化特征

在本研究中，随着自理能力的变化，机构老年群体的健康照护服务需求排序变化呈现出三大特征。第一，服务需求层次的“阶梯性”提升。生命体征监测、专业护理及卧床护理服务的需求层次均随着自理能力的下降而出现优先满足排序的“阶梯性”提升，说明随着自理能力的下降，老年人对于专业护理服务的需求在不断变化提升，提示养老机构对于半失能和完全失能老人，保证护理服务质量是关键；第二，服务需求层次的“阶梯性”下降。2项健康管理服务和4项健康指导服务的需求层次随着自理能力的下降而出现优先满足排序的“阶梯性”下降，此种变化提示健康管理和指导服务需求是有群体差异的，机构应该结合老年人的文化程度、经济等情况尽早的为健康状况较好的老年开展此类服务，以此来发挥健康宣教的最大效能；第三，服务需求层次的“倒U型”改变。如慢性病常规指标监测服务由位于完全自理老年群体的11位上升到轻中度依赖老年群体的第6位，最后下降到重度依赖老年群体的10位，出现优先满足排序的“倒U型”改变。从以上变化特征，可以看出老年群体的健康服务需求不都是同样的，其需求的强烈程度、优先顺序应该有所区别，养老机构应该根据老年人的个体特征进行差异化的满足，以便实现服务效果的实现的最大化，减轻目前养老机构普遍存在的“供需失衡”的现状。

3.3 不同自理能力机构老年人的必备需求项目应得到优先满足

在本研究中，完全自理老年群体的必备项目主要集中于健康管理和健康指导类服务中，轻度依赖老年群体的必备项目集中在健康管理和医疗类服务中，由此可以看出，失能程度较轻的机构老年人的健康照护服务需求主要以预防疾病和维护健康为目的的管理型和指导型服务为主，再一次提示养老机构要将此类老年群体作为预防和健康维护的关键人群，并以此为基础给与相应的养老护理服务。中度依赖老年群体的必备项目集中在医疗服务中，而医疗和专业护理服务也是重度依赖老年群体的必备项目，由此可以看出，失能程度较高的老人以治疗疾病和维持生命活动的专业医疗、护理需求为主，特别是对于重度失能的老年人来说，由于老龄化或疾病带来的失能，其对于医疗护理服务有着更加迫切的需求，其服务需求需要得到高效、高质量的满足[12]。因此，养老机构应该将此类人群作为医疗护理的关键人群，医疗护理服务资源应向此类老年群体倾斜，帮助其提升生活质量和死亡质量。