基础医学整合课程体系构建与学生评价

黄 攀，王 琪，任才芳，周峥嵘，许 潇，张 娣，鞠小丽，邵根宝，龚爱华

江苏大学医学院，江苏镇江，212013

整合医学是医学教育发展的趋势。最初在20世纪90年代美国医学院校就实行了以器官系统为基础的整合课程，对我国医学教育产生了深远的影响[1]。孙鹏等学者首先回顾了国外和国内医学院校整合课程的起源和发展历程[2]。国内医学整合课程在经过多年反复探索和实践之后，初步形成了以小班试点为主流、以模块化课程为整合模式的特点[3]。朱亮等学者则调研了国内15所医学院校开展整合课程教学的情况，认为基础医学阶段系统整合教学可显著优化基础和临床医学课程的衔接，促进基础和临床教师的合作和交流，改善医学生的知识建构和思维模式[4]。江苏省某大学医学院为了更好地培养具有综合临床思维能力、自主学习和终身学习意识的优秀临床医学本科生，2016年开始对临床医学本科专业全范围施行以器官-系统为中心的专业基础课程整合改革。本研究立足于该大学医学院实际教学情况，通过反复调研、专家论证等构建符合五年制临床医学教育的基础课程整合方案，并以问卷形式，针对整合课程教学模式下学生对整合课程体系的认知程度，满意程度，以及具体教学效果等做了系统调查。同时，问卷还收集了学生对整合课程教学的意见及建议，为更全面地深化教学体系改革，更好地培养学生提供参考。

1 资料来源与方法

1.1 研究对象

邀请从事医学教育20年以上的高等医学教育专家、医学教育管理者、临床与基础的一线教师和高年级医学生参与基础整合课程方案制定和问卷设计。整合课程方案的制定参考了国内外医学院校的整合课程教改模式，通过文献分析、专家咨询和专家会议，反复论证确定整合课程方案的制定原则：①强化基础，强调核心基础知识的掌握与应用。②以学生为中心，加强学习能力培养，提升学生在知识构建与能力训练中的主观能动性。③早期接触临床，强化临床技能训练，优化理论与实践教学体系。④引导学生关注医学发展，早期接触科研，激发创新意识。⑤早期接触社会，加强公共卫生和社区卫生服务基本能力的教育与训练，加强医学人文教育，引导学生接触社会，适应社会，服务社会。在此基础。上，对临床医学专业学生进行深度访谈和问卷调查，获取学生对整合课程体系的评价和反馈。

1.2 研究方法

本研究分别于2018年12月和2019年12月采用便利抽样法选取江苏省某大学临床医学专业大三年级共计300名本科生为研究对象，进行纸质问卷调查。其中，男生172名(57.3%)，女生138名，占42.7%。纳入标准：已完成学科基础课程；自愿参与本研究。采用面对面调查方法，调查者向本科生解释本研究目的、意义及填写方式等，发放问卷后，要求其当场独立无记名填写，问卷填写时间为 15分钟，完成后当场收回。共发放问卷 300 份，回收有效问卷 286 份，有效回收率95.33%。问卷内容包括：整合课程体系认知程度(非常不了解、比较不了解、一般了解、比较了解)；整合课程教学效果评价(从提高基础课程学习兴趣、基础医学知识体系化、书本知识与临床密切结合、更深入学习基础知识等方面进行调查)；PBL效果评价(从提高自主学习能力、培养早期临床思维、培养沟通交流能力、培养团队协作能力等方面进行调查)；建议和问题反馈。

1.3 统计学方法

对收集到的问卷进行整理，并运用描述性统计分析结果。

2 结果

2.1 临床医学专业基础课程整合方案

由表1可知，江苏省某大学将原先16门共计69.5个学分、1048个学时的基础医学课程：细胞生物学、医学遗传学、系统解剖学、组织胚胎学、病理学、形态学实验、生物化学、分子生物学、生理学、病理生理学、药理学、机能学实验、医学免疫学、病原生物学、病原实验、局部解剖学，整合为临床医学专业导论、人体结构学、细胞与分子生物学、人体机能学、生殖系统、感染与免疫、神经系统、内分泌系统、循环系统、呼吸系统、泌尿系统、消化系统、局部解剖学和系统实验(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ)等16门共计54.5个学分、969个学时的整合课程。

表1 整合前后临床医学专业基础课程设置情况

2.2 临床医学本科生对专业基础课程体系的认知程度

如图1所示，问卷调查发现49.65%的本科生对基础医学整合课程体系有一定程度的了解(比较了解)，但非常了解的本科生仅有7.91%。32.2%的本科生对整合课程仅停留在一般了解的层面，也还有10.14%的本科生对整合课程体系不了解。

图1 临床医学本科生对整合课程教学体系的了解情况

2.3 临床医学本科生对基础医学整合课程的认同程度

本研究通过问卷调研形式，分析本科生对课程改革的认同程度。调查结果显示：78%本科生认同整合课程教学有利于提高基础课程学习兴趣，22%本科生认为整合课程激发不了对基础课程的学习兴趣；86%本科生认为整合课程教学更有利于自己系统掌握基础医学知识，14%本科生认为整合课程对系统学习基础医学知识没有影响；85%本科生认同整合课程利于书本知识联系临床诊疗，15%本科生认为没有影响；82%本科生认同整合课程利于深入学习基础知识，18%本科生认为没有影响。见表2。

表2 临床医学本科生对整合课程教学效果评价(%)

2.4 临床医学本科生对PBL效果评价

本研究对整合课程体系中设置的PBL模块进行了调查分析。结果如表3显示超过80%的本科生认同PBL有利于提高自主学习能力、培养早期临床思维、培养沟通交流能力及团队协作能力，这说明PBL获得临床医学专业学生的认同，并且PBL模块适用于临床医学整合课程体系的建设。

表3 临床医学本科生对PBL效果评价(%)

2.5 临床医学本科生对课程改革的建议以及问题反馈

问卷广泛收集了本科生对课程改革的意见，结果如图2显示，有部分本科生认为目前整合课程教学体系中的教学资源投入不够，课程体系、考试内容设置不合理，还有人认为实验教学设置不合理，PBL占用了过多时间等。调查结果显示的意见与问题反馈呈现出相关性，主要为科学设计教学体系、增加课时数、教学资源配备、完善教师培训机制及加强医学人文教育等。

图2 临床医学本科生对整合课程体系的建议和反馈

3 讨论

3.1 整合课程符合医学教育趋势

医学教育应该以学生为中心、以岗位胜任力为标准，在强调综合素质培养的同时，确保医学理论知识和实际能力的整体培养。传统医学课程以学科为中心，课程间相互独立、缺乏互通，学生对大健康的理念，对人体的系统认知、全生命周期把握、临床逻辑思维等存在脱节和不足问题，这一直是学界的难点痛点问题[5]。而整合课程按人体系统进行教学有利于学生对知识的学习和掌握，更加符合学习的规律，为临床医学课程打下更系统的基础，并为全面实施PBL学习创造更好的条件。本研究中，江苏省某大学医学院经过前期调研、专家反复论证，构建了较完善的基础医学整合课程体系，自2016年起对五年制临床医学专业全面施行以“器官-系统为中心”的基础医学课程整合教学改革。“基于系统”的医学教育改革开启于20世纪末，是目前国际医学教育发展的理念和趋势[6-7]。本世纪初，国内高校相继探索医学整合课程改革，如中国医科大学(2000年)、上海交通大学医学院(2003年)、四川大学华西临床医学院(2007年)等。成人学习理论倡导应培养学生养成自主学习和终身学习的理念[8]，建构主义理论亦认为教育活动要以学生为中心，发挥学生的学习主体作用，教师在教学过程中，应是引导者、促进者、帮助者和合作者[9]。但传统教学过程中，多以教师为主导，以教师设计的期中、期末试卷考核等终结性评价作为考核方式，并未体现“以学导教”的思想。本研究中，基础医学整合课程体系强调以学生为中心、胜任力为导向，评价体系融合了形成性评价、终结性评价，同时融知识传授于临床技能和职业素养的培养，加强贯穿全学程的临床经历，取得了较好效果。

3.2 基础医学整合课程体系总体认知程度较高

本次调查发现江苏省某大学临床专业本科生对目前的专业课程设置认知程度较高(90%)，远高于某三甲医院临床实习生对整合课程的认知程度(60%)[10]。可能的原因是基础医学整合课程体系始终坚持以学生为中心，注重教师与学生的互动和评价，对学生学习过程中的问题即时答疑，尽量减少学生对课程的困惑。同时通过专题讲座、专业入学教育、学业导师沟通等方式，引导学生关注临床医学课程改革，使学生能够依据自身已有的知识和经验主动地对所学知识加以建构。这与建构主义学习理论相符合，即强调学生在学习过程中的主体地位，教师为学生主动建构意义的引导者[9]。但是调查结果显示仍然有少部分学生不太了解整合课程教学体系的情况，提示后期还需进一步加强教师教学理念的转变，掌握促进学生被动学习转为主动学习的方法，提高学生的学习兴趣，使学生充分了解医学教育培养模式及今后的发展方向。笔者建议在大一整合课程《人体结构学》和《人体机能学》平台基础课程中，创新教学模式，开展线上线下混合教学，以学生为中心，通过临床案例导入、知识体系整合、技能整合从而解决传统教学过程中学科脱节、实践脱节、逻辑脱节的问题，最终实现学生能力的提升，提高学生对整合课程体系的认知。

3.3 基础医学整合课程有利于提高学习效果

调查结果显示大多数临床医学本科生认同整合课程体系有利于提高学习兴趣和掌握知识，并且利于基础知识联系临床诊疗，对基础知识的深入学习很有帮助。这也是基础课程整合的优越性：实现基础课程从微观到宏观、形态到机能、生理到病理等多种知识的融合，有利于培养学生的自主学习能力。其他院校在“以器官系统为中心”的临床课程教学改革中也认同整合课程有利于提高学生的学习效果，更加贴近医学生毕业后在医学实践中所需要的知识和技能，有利于医学生构建完整的知识体系[11]。李自立学者对五年制课程整合心血管系统病学模块教学进行实践研究[12]，结果发现参加整合课程组的学生实践操作考核成绩明显优于传统学科组，表明整合教学模式能够显著提高学生学习积极性和理论知识运用能力，激发学生学习兴趣，提高临床学习效果，这与本次的调查结果一致，表明整合课程适宜推广应用。然而本次调查结果显示仍然有少部分同学认为整合课程对学习没有显著影响，可能的原因是整合课程强调以学生为中心的自主学习，有的学生还不能够及时转变学习模式。这提示在今后的整合课程教学过程中，要进一步完善教师培训，熟练掌握引导学生自主学习的方法和技巧，帮助学生尽快适应整合课程的学习。

3.4 增加PBL学时符合医学教育发展规律

本研究中临床医学专业基础课程整合方案中新增了68学时PBL学习，且调查结果显示超过80%的本科生认为PBL有利于提高自主学习能力、培养早期临床思维、沟通交流能力及团队协作能力，这说明PBL研讨型学习方式获得临床医学专业学生的认同。史晓静等将PBL应用在器官系统整合循环系统教学中，发现PBL组学生对教学满意度、学习兴趣、课堂气氛、知识理解接受度优于传统讲授组学生[13]，进一步证实PBL能够提高学生独立思考和解决问题的能力，有利于器官系统整合课程的教学。许晓利等对五年制临床本科生进行小班分组对照研究，分析PBL在器官系统为主线的教学过程中的作用，结果发现以PBL模式为有利于激发学生的学习兴趣，促进其形成系统、完整的知识框架，提高教学质量及教学满意度[14]。朱亮等调研15所医学院校发现，大多数学校重视在整合课程教学改革中同步开展PBL及其他教学方法的改革，以提高学生的“自主学习”能力，有利于整合课程体系的实施[4]。

3.5 整合课程体系存在问题和对策

本研究中，医学院在由理念调研、培训实施、督查反馈等组成的一套科学完整的临床医学教学质量监控体系框架下，制定了符合学生利益的基础医学整合课程体系，保障教学质量和人才培养目标的实现。然而在本次调查过程中也发现整合课程体系存在一些问题。学生反映最多的问题是教学资源投入不足。这可能的原因是，2016级本科生是首批开展基础医学整合课程教学的学生，整合课程教学是跨学科教学，需要不同学科教师共同参与，教学资源例如教材、课件、在线资源需要重新准备和制作。特别是教改初期，没有与课程体系相配套的教材，学生学习感到不便。国内八年制临床医学专业中使用的教材是人民卫生出版社出版的“器官-系统”临床医学整合课程教材，但是此规划教材并不适用五年制临床医学专业的学习。李彦玮等对五年制临床医学器官系统整合课程改革进行评价调查，也发现最主要的问题是缺乏系统完善的整合课程教材[15]。根据学生反馈和实践调研，医学院强化教学资源建设，自编符合本校整合课程教学体系的系列教材，并积极参与国家卫计委器官-系统整合第二轮规划教材建设研讨。教学资源建设不足对教学体系的有效实施也不可避免的产生一些影响。学生认为整合课程体系下考试内容和实验环节安排不合理，在现有的考核体系和实验教学体系中没有体现器官系统整合的优势。