杭州市医务人员医疗差错报告的阻碍与促进因素分析

童心卢，杨可心，吴 进，罗 奕，王 聪，黄仙红

1杭州师范大学医学部卫生事业管理系，浙江杭州，311121；291550部队医院，辽宁大连，116023

医疗差错是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，因医务人员的诊疗护理过失，给患者造成一定痛苦，延长了治疗时间，增加了医疗费用，但未造成明显的人身损害的其他后果，且未构成医疗事故的医疗争议。医疗差错报告是用来识别诊疗护理中的错误的方法之一。而现在许多医疗机构医疗差错报告数量与实际发生数量相差甚远[1]，其原因是医疗差错涉及的信息较为敏感，在中国特殊的文化背景下，有诸多综合性的、复杂的个人、组织、社会因素影响着医务人员的差错报告[2]。目前，国内外关于医疗差错报告的影响因素研究，主要集中在性格特征[3]、激励体制[4]、报告系统[5]等单一维度，而未从不同层面探索医务人员医疗差错报告的影响因素。理论域框架(theoretical domains framework，TDF)是一种解释个体行为的理论，涵盖了个体、组织、社会不同层面的因素，可以帮助研究者从不同层面探查行为的影响因素[6]。因此，本研究以理论域框架为基础，采用斯图尔特等[7]研制的医务人员药物错误报告量表了解杭州市医务人员医疗差错报告的现状，并分析医务人员医疗差错报告的阻碍及促进因素，提出改进措施的建议，进而提高医务人员报告医疗差错事件的积极性和主动性。

1 资料来源与方法

1.1 研究对象

本研究调查对象为杭州市医务人员，采用分层随机抽样的方法，根据医院级别将医疗机构分为三层，选取一家三级医疗机构、一家二级医疗机构及两家社区卫生服务中心，调查四家医疗机构的医务人员。本次研究共发放问卷450份，回收有效问卷415份，有效回收率为92.2%。

1.2 研究方法

本研究调查工具包括三部分：①医务人员的基本人口学特征:根据研究目的自行设计，包括医务人员性别、年龄、教育程度、职称、岗位类型、月收入、医院等级、工作年限等。②医务人员医疗差错报告数量：设置“过去一年报告医疗差错例数”条目并对例数进行赋分。没有为1分；1-2例为2分；3-5例为3分；6-10例为4分；11-20例为5分；20例以上为6分。③医务人员医疗差错报告阻碍及促进因素：本研究参考斯图尔特等研制的医务人员药物错误报告的的量表[7]，并结合理论域框架对其进行修订编制医务人员医疗差错报告的阻碍及促进因素量表。此量表共42个条目，组成了6个维度，即知识与技能维度(包括10个条目，如：我知道医疗差错的定义、我知道如何提交医疗差错报告等)、反馈与支持维度(包括8个条目，如：由于组织的充分鼓励和支持，我愿意报告医疗差错等)、行动与影响维度(包括6个条目，如：我相信我提交的每份医疗差错报告都可以为患者安全做出显著贡献等)、努力维度(包括6个条目，如：对我来说，提交医疗差错报告是我日常工作的一部分等)、焦虑与担心维度(包括9个条目，如：我担心在提交医疗差错报告后会受到谴责或责备等)、社会压力维度(包括3个条目，如：如果我提交了一份关于我所犯医疗差错的报告，我的同事以后就可能会看不起我等)。采用Likert量表法进行测量，“完全同意”计5分，“同意”计4分，“不确定”计3分，“不同意”计2分，“完全不同意”计1分，分值越大代表对医务人员医疗差错报告影响程度越大。本研究中知识与技能、反馈与支持、行动与影响、努力、焦虑与担心和社会压力各维度的Cronbach′s alpha分别为0.896、0.802、0.809、0.822、0.860、0.815。探索性因子分析结果显示，量表的总体累计方差贡献率为60.42%，因子负荷在0.402-0.815。量表具有良好的信效度。

1.3 统计学方法

应用SPSS 23.0进行描述性分析、t检验、单因素方差分析，采用Pearson相关方法分析医疗差错报告促进及阻碍因素与医务人员医疗差错报告的相关性，并通过分层线性回归分析筛选医疗差错报告的阻碍和促进因素。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 调查对象的基本情况

本次共调查医务人员415名，其中：女性为273人(65.8%)；学历为本科的有262人(63.1%)；职称为初级职称的有171人(41.2%)；临床医生为156人(37.6%)；三级医院为207人(49.9%)；工作年限1-5年的为200人(48.2%)。

2.2 医务人员医疗差错报告的单因素分析

医务人员医疗差错报告得分偏度系数绝对值为1.165，峰度系数绝对值为1.041。结合P-P图发现散点分布近似呈现为一条对角直线，由此得出医务人员医疗差错报告得分基本符合正态分布。方差齐性检验结果显示，均P>0.05，方差齐。不同年龄、教育程度、职称、医院级别、工作年限的医务人员医疗差错报告的差异有统计学意义(均P<0.05)。进一步两两比较发现，中级职称者(2.15±1.12)、高级职称者(2.19±1.10)医疗差错报告多于初级职称者(1.68±0.78)和无职称者(1.42±0.61)，差异具有统计学意义(均P<0.05)，工作1-5年的医务人员医疗差错报告(1.54±0.72)低于工作6-10年(2.20±0.92)、10-20年(2.19±0.92)的医务人员，差异具有统计学意义(均P<0.05)。见表1。

表1 医务人员医疗差错报告的单因素分析

2.3 促进和阻碍因素与医疗差错报告数量的相关分析

采用Pearson相关方法分析医疗差错报告的促进和阻碍因素与医务人员医疗差错报告的相关性，努力、反馈与支持、知识与技能与医疗差错报告呈较高的正相关关系(r=0.673、P<0.001；r=0.583、P<0.001；r=0.310、P<0.001)。焦虑与担心、社会压力与医疗差错报告呈较高的负相关关系(r=-0.637、P<0.01，r=-0.662、P<0.01)。见表2。

表2 医疗差错报告的影响因素与医务人员医疗差错报告的相关分析

2.4 医务人员医疗差错报告的多重线性回归分析

本研究以医务人员医疗差错报告数量为因变量进行多层回归分析，以单因素分析中差异有统计学意义的人口学特征为第一层的控制变量，以人口学特征及促进因素为第二层的自变量，以人口学特征、促进因素及阻碍因素为第三层的自变量，通过分析各层的ΔR2推测各自变量对医务人员医疗差错报告的影响。结果如表2所示：各自变量的方差膨胀因子(VIF)均小于6.5，说明自变量间不存在共线性。人口学特征、促进因素、阻碍因素纳入方程时ΔR2有统计学意义(均P<0.001)，通过比较各层ΔR2，可以看出促进因素相比人口学特征、阻碍因素对医务人员医疗差错报告影响更大，对医务人员医疗差错报告变异的解释能力增加了38.1%。

第三层模型结果显示：以社区为对照，医院级别为三级(β=-0.162，P<0.05)的医务人员医疗差错报告更低；以工作1-5年为对照，工作6-10年、11-20年的医务人员医疗差错报告更高(β=0.123，P<0.001；β=0.106，P<0.05)。促进因素维度，医务人员医疗差错报告随知识与技能、反馈与支持、行动与影响、努力的得分增加而增加(β=0.070，P<0.05；β=0.160，P<0.001；β=0.110，P<0.001；β=0.265，P<0.001)；阻碍因素维度，医务人员医疗差错报告随焦虑与担心、社会压力的得分降低而增加(β=-0.175，P<0.001；β=-0.248，P<0.001)。见表3。

表3 医务人员医疗差错报告的分层线性回归分析

3 讨论

3.1 医疗差错报告仍有较大提升空间

从研究结果来看，调查的415名医务人员中，有45.3%的医务人员在过去一年内，没有提交过医疗差错报告，低于崔颖等人[8]的调查结果(80.7%)，但高于Lauris C. Kaldjian等人[9]对美国医院的调查结果(20.7%)。原因可能是近年来浙江省越来越重视医疗质量安全工作，采取了一系列有效措施落实了医疗机构医疗质量(安全)不良事件报告相关制度，有效地提高了杭州市医务人员医疗差错报告。虽然杭州市医务人员医疗差错报告有所提高，但我国医疗差错报告相对国外而言仍有较大的提升空间。

3.2 人口学特征对医疗差错报告有一定影响

本研究结果表明：高龄、高年资、高职称的医务人员的医疗差错报告高于低龄、低年资、低职称的医务人员，与练敏[10]、宋朝辉[11]等人的研究结果一致，这可能是因为高龄、高年资、高职称的医务人员比低龄、低年资、低职称的医务人员拥有更丰富的医疗服务经验，医疗差错认知程度更高，医疗安全意识更强。学历为研究生的医务人员提交医疗差错报告高于本科、大专及以下的医务人员，与谭敏涛等人[12]的研究结论一致，这可能是由于学历为研究生的医务人员比本科、大专及以下的医务人员拥有更多的知识储备，更充分地意识到了提交医疗差错报告的重要性。此外，本研究还发现三级医院医务人员医疗差错报告低于二级医院，与程艳敏[13]等人的研究结果相反，原因可能是三级医院医务人员相比于二级医院医务人员工作量更大，工作更加繁忙，而医疗差错上报程序烦琐、报告文本的填写时间花费多，医务人员难以抽出时间上报。因此，医疗机构应进一步加强对医务人员医疗差错报告个人认知教育和技能培训；同时简化医疗差错上报程序，减少报告文本的填写，缩短上报时间，增加医务人员的上报意愿。

3.3 医疗差错报告的阻碍及促进因素多样化

本研究发现影响医务人员医疗差错报告的主要促进因素包括知识与技能、行动与影响、反馈与支持、努力。反馈与支持对医务人员医疗差错报告数量具有正向作用，这与Beasley等学者[14]的观点相同。行动与影响对医疗差错报告具有促进作用，这与Pearn[15]的研究结论一致。此外，研究表明医务人员医疗差错报告随努力得分的增加而增加，这与Derek Stewart等人[7]的研究结果相同。因此，医疗机构应建立高效的反馈机制，及时对医疗差错事件进行分析并组织学习，减少和避免类似错误再次发生，同时营造积极的差错管理文化，制定包含医疗差错报告率在内的绩效考核体系：将医疗差错报告情况作为医务人员个人、科室年终考评内容，与奖金、职称晋升等直接挂钩[16]，提高医务人员医疗差错报告的积极性。

在阻碍因素中，本研究结果发现影响医务人员医疗差错报告的主要阻碍因素包括焦虑与担心、社会压力。医务人员的焦虑与担心对医疗差错报告具有阻碍作用，这与王小燕[17]等人的研究结果相似，因为医务人员担心在提交医疗差错报告后将出现影响自己的晋升与奖金、遭到同事的鄙视、医院的谴责以及他人的报复等不良后果。医务人员医疗差错报告随社会压力的增加而减少，这与Keith[18]、Collins[19]等学者的观点一致，组织、同事和患者及其家属的压力会导致医务人员医疗差错报告的主动性降低。因此，医疗机构应创造无责备的文化环境、建立非惩罚性的医疗差错报告制度，并且构建匿名上报系统，保护医务人员的隐私，消除医务人员的顾虑；同时加强对医务人员的关怀，营造和谐、轻松的医患氛围，从而促进医务人员医疗差错报告的主动性。

综上所述，影响医务人员医疗差错报告的主要阻碍因素包括焦虑与担心、社会压力，促进因素包括知识与技能、反馈与支持、行动与影响、努力。因此，本研究提出以下促进医疗差错报告的建议：①医疗机构应重视差错反馈，并定期组织医疗差错的学习与交流；②构建组织无责备文化，建立非惩罚性的医疗差错报告制度；③制定包含医疗差错报告率在内的绩效考核体系，提高医务人员医疗差错报告的积极性。从而进一步改善医患关系，促进医疗服务质量持续改进。