公立医院管理者和医师的多点执业利弊权衡差异分析

余园园，陈晓琳，贾雷坡，张秀敏，许慧清，吕一军

1温州医科大学附属第一医院，浙江温州，325003；2吉林大学公共卫生学院，吉林长春，130000；3温州医科大学，浙江温州，325003；4国家自然科学基金委员会科学传播与成果转化中心，北京，100085

无论在发达国家还是发展中国家，医师多点执业都极为常见[1]。医师多点执业既有积极影响，也有一定负面影响[2-3]。学术界基于不同立场对医师多点执业利弊争辩由来已久，集中体现在医疗服务供应量、医疗服务质量、医疗服务的效率及费用、医疗服务公平性四个方面[4]。迄今为止，相较于其积极影响而言，对于负面影响的讨论更为激烈[2]，尤其对公立医疗系统的负面影响。世界卫生组织指出，鉴于发展中国家医师同质化水平不高，医师多点执业更应该成为发展中国家在医疗资源配置方面的首要任务[5]。医师多点执业的影响在不同国情背景下不尽相同，甚至存在较大差异，各国政府应当自行探索适宜策略。对于不同经济发展水平国家而言，医师多点执业不存在科学统一的管理方法，不当的多点执业政策可能使得效果适得其反[6]。目前发展中国家的已有研究多依赖官方提供的二手数据，亦缺少区域全覆盖的大样本实证调查；且发达国家和我国的国情差异巨大，相关研究结论的参考价值有限。此外，医师多点执业存在典型的多元主体利益博弈和碰撞，不同利益相关方的利弊权衡和决策思维大相径庭[7]。国内大多数已有相关研究缺乏从不同利益相关者的角度切入分析。在我国，公立医院对医师多点执业具有重大甚至决定性影响[8]。公立医院对医师多点执业政策的作用，远远超过了民营医院等其他利益相关者的作用[9]。其中，公立医院的管理者和医师作为内部博弈双方，承担了两种完全不同的角色。本研究旨在了解公立医院管理者和医师基于各自立场对多点执业的利弊权衡，识别其潜在的管理冲突，分析其行为决策差异，进而为推进和完善医师多点执业政策提供参考建议。

1 资料来源与方法

1.1 研究对象

于2019年对浙江省内8个城市19家公立医院中级及以上职称医师开展医师调研，各家按其执业医师数量比例分配对应采样比例，采用随机数字表在各家医院随机抽取1个科室以保证样本的代表性。公立医院管理者为浙江省公立医院院长或医疗分管院长、医务部门负责人。本研究利用国家卫生健康委员会2019年间组织召开的公立医院院长绩效考核培训班、管理研修班、医改经验交流会等进行现场问卷调查。共发放医师问卷1000份，回收有效问卷836份，回收率83.6%；发放管理者问卷350份，回收有效问卷282份，回收率80.6%。

1.2 研究方法

管理者和医师问卷均包括：基本情况、风险感知、收益感知、难度感知。初始问卷涉及的变量中，风险感知、收益感知基于国内外多点执业动机、影响因素和结果相关文献成果的提取[2,10]；难度感知根据Locke等[11]和李勃等[12]的量表，结合医师多点执业的情景进行翻译、回译和校验。基础特征之外题项采用Likert 量表，1代表“非常不同意”，5代表“非常同意”。参考关于测量结果相关划分标准，本研究将高于3.5定义为高感知水平(含3.5)，2.5-3.4定义为中等感知水平(含2.5)，小于等于2.4定义为低感知水平[6]。

1.3 统计学方法

采用EpiData 3.0进行数据录入，运用SPSS 24.0对数据进行统计分析。定量数据采用均数加减标准差，定性数据采用频数和百分比表示。

2 结果

2.1 调查对象基本情况

被调研管理者以男性(58.5%)、年龄≤45岁(55%)者为主，绝大多数学历为本科及以下(66.7%)，职务在县处级以下(84.4%)，领导岗位工龄≤5年(79.8%)具有临床学科背景(64.5%)。见表1。

表1 管理者基本情况

表1(续)

被调研医师以男性(63.2%)、年龄≤45岁(78.6%)为主。就学历而言，硕博士为434例(51.9%)，本科为402例(48.1%)；就职称而言，主任、副主任、主治分别占14%、31%及55%；外科、内科和其他分别占48.7%、31.6%、19.7%；绝大多数医师的工龄>10年(72%)、税后年薪10万-29万(73%)、工作强度每周>40小时(95.3%)、无多点执业经历(63%)。特征见表2。

表2 医师基本情况

表2(续)

2.2 管理者和医师对多点执业的风险感知

管理者多点执业高感知风险体验集中于对医院管理运营的冲击，包括：很难将多点执业医师收入按固定比例调控(4.03±0.91)、时间分配冲突导致公立医院服务供应量下降(3.97±0.92)。医师多点执业高感知风险体验在于个人承担医疗纠纷赔偿的经济压力增加(3.57±0.92)。见表3。

表3 管理者和医师对多点执业风险感知测量项目均值对比

2.3 管理者和医师对多点执业的收益感知

管理者高感知收益体验为多点执业在促进医师薪酬市场化的作用(3.57±0.95)；其余均属于中等感知风险体验，如有助提高医师队伍整体素质(3.14±1.05)和扩大公立医院的综合影响力(3.10±1.15)。医师收益感知均处于高感知水平，如提高收入(3.80±0.84)、实现个人价值(3.80±0.83)等。见表4。

表4 管理者和医师对多点执业收益感知测量项目均值对比

2.4 管理者和医师对多点执业的难度感知

管理者多点执业高感知难度体验为“无法实现公立医院的预期收益”(3.59±0.96)和“以公立医院为供给侧开展多点执业非常艰难”(3.52±0.94)。医师难度感知均处于中等感知水平，如“以公立医院为供给侧开展多点执业非常艰难”(3.46±0.96)“公立医院医师无法参与到多点执业”(3.18±1.07)等。见表5。

表5 管理者和医师对多点执业难度感知测量项目均值得分对比

表5(续)

3 讨论

根据期望效价理论，个体行为激励力(motivation)受预期达到该结果的可能性(期望值、可操作性)和对该行动结果价值评价(效价)的影响[13]。对某件任务的期望值和正向效价越高，行为激励作用越大，个体会越发积极努力去完成该项任务；反之，则越发消极对待。其中，效价(value)指正面或负面预期结果的吸引力或可取性，可操作性(instrumentality)指绩效导致实现某些结果的概率，期望值(expectancy)指努力导致绩效的程度，公式表达为行为激励力=效价*可操作性*期望值。Porter等[14]将可操作性和期望值合并为一个变量，以便讨论努力和结果之间的关系。本研究中，预期多点执业将会带来的收益感知与风险感知理解为正面效价和负面效价；难度感知，则作为可操作性和期望值的合并概念。不难获悉，不论是管理者或者医师，其对多点执业的行为决策均受到收益感知、风险感知和难度感知的影响。

3.1 管理者和医师对多点执业的风险感知存在差异

本研究发现，管理者对多点执业的管理风险体验强烈。管理者多点执业高感知风险体验集中于对医院管理运营的冲击。医师多点执业使公立医院内部管理的统一性和连续性受到巨大的冲击[15]，其人事聘用、绩效考核、工作时间安排、薪酬体系、社保缴纳、医疗风险保障都将面临一系列挑战。毋庸置疑，临床骨干技术人员是医疗机构良好运行的基本保证，不论是多点执业医师供给方或者多点执业医师需求方，都需要高素质的医师队伍来“保驾护航”。多点执业的流动特点使医师不受特定制度或规定约束，容易造成管理上的混乱[16]。相比之下，本研究发现医师对多点执业的各项风险感知多处于中等水平，唯一高感知风险是个人承担医疗纠纷赔偿的经济压力。实际上，医师想走出公立医院、甚至跨省执业，面临的最大困难是如何“安全”多点执业，如何防范多点执业过程中发生的执业风险。比如：发生了医疗事故怎么办，到底应该是哪一方承担责任？有了医疗纠纷怎么解决？医师的权益到底如何得到最好的保障？医师感受最深和最担心的还是多点执业过程中的医疗风险、责任认定的问题。

3.2 管理者和医师对多点执业的收益感知存在差异

本研究结果显示，管理者认为多点执业收益寥寥，且多处于中等感知水平。唯一突出的仅有在促进医师薪酬市场化的积极作用，这可能同我国公立医院管理者多是临床专业出身有关，对医师的医疗市场劳务价值比较敏感。管理者对多点执业在提高医师队伍整体素质的收益感知一般。公立医院在医师培养方面投入了大量的人力、物力、财力，包括全额承担其工资开销、社会保险、住房公积金等薪酬待遇和福利保障，提供良好学习平台、实验平台，保证其执业技能和科研技术的发展[17]。显而易见，培养和提高医师职业素养的主力军是公立医院。此外，管理者对多点执业在扩大公立医院影响力、减少医师非法收入的收益感知均一般。然而，根据覆盖全国公立医院管理者的一项实证分析报告，管理者对多点执业的收益感知虽然相对最低，但对管理者监管意愿的驱动力却相对很高。因此，政策制定者不能忽视管理者获得感在医师多点执业政策推行中潜在的巨大杠杆作用[18]。形成对比的是，医师对多点执业的获得感强烈，囊括了经济和非经济需求的满足。值得注意的是，收益感知是管理者和医师对多点执业的感知中落差最大的方面。因此，政策调整必须重视公立医院内部利益相关者的利益平衡。

3.3 管理者和医师对多点执业的难度感知存在差异

本研究发现，管理者认为通过医师多点执业实现公立医院的预期收益难度很大，条目得分处于高水平感知。换言之，管理者认为多点执业对公立医院的正面价值和建设意义并不大。有意思的是，管理者虽然认为公立医院作为人力供给侧开展多点执业非常艰难，但对公立医院医师无法参与多点执业的难度感知较低。这从侧面说明了管理者在医师多点执业监管方面的无力感。而医师对多点执业的难度体验并无高感知项目。实际上，尽管公立医院给医师设置了诸多行政层面的障碍，医师仍能够“各显神通”参与多点执业。值得一提的是，管理者觉得最艰难的是通过多点执业实现公立医院的预期收益，而医师觉得难度最低的恰是通过多点执业实现医师的预期收益。这就不难解释管理者和医师对多点执业政策态度截然相反。

4 建议

4.1 应该大力完善医师多点执业准入、管理、考核与退出机制

严格多点执业医疗机构资质审核条件。凡医疗机构申请兼聘医师多点执业，其机构级别、核心业务量、设施设备、医护队伍等必须经过机构所在地卫生主管部门审核合格，并论证具有必要性之后，才有相应资格聘任多点执业医师。

委托第三方独立机构对申报多点执业医师进行考评。建立以医师为主体的医疗责任机制。国外常见做法是，医院雇主同医师之间签订“弹性工作契约”或“排他性工作契约”。前者规定医师在第一执业医疗机构和多点执业医疗机构之间的工作时间分配，后者通过契约条款形式对全职在岗医师的福利和激励做出规定，一旦多点执业则全部取消。

构建起区域范围乃至全国的多点执业医师监控体系和诚信体系。对考核不合格者，取消多点执业资格，降低医师多点执业政策推行中出现“劣币驱逐良币”的风险。

加强医师多点执业时间规制。美国对医师每周兼职时间不超过8小时。必须对医师在多点执业医疗机构的工作时长做出规定，尤其私立医疗机构兼职工作时长。可以考虑采用身份限制和服务量限制的组合限制性政策，以适度减少多点执业对公立医院的冲击[19]。

4.2 应该重视构建医师多点执业的利益补偿机制和成本分摊机制

落实政府对公立医院的投入责任，使公立医院的价值追求与政府倡导的价值相容，巩固和强化公立医院公益性角色。比如，把医师多点执业列入公共卫生服务范畴，纳入对公立医院的补偿范围，尤其是对口支援、下乡帮扶等政府指派型医师多点执业。

设置医师资源“流失”的专项补偿资金，确立公立医院经济损失认定、补偿标准、补偿办法，构建第一执业和多点执业医疗机构的成本分摊机制。比如，德国多点执业医师的诊疗收费需要按照事前同公立医院签订的合同所规定的比例上缴。

完善医师多点执业的薪酬承担和利益分配机制。指导第一执业和多点执业医疗机构共同承担多点执业医师薪酬，参照医师工作产出实际情况按比例分摊人力资源成本。以协议方式事前确定多点执业医师、第一执业和多点执业医疗机构三方的利益分配，在协商一致前提下开展医师多点执业。

4.3 应该借助同质化培养、市场化薪酬和信息技术赋能医师多点执业

落实政府对医师的培养职责，积极推进医师规范化同质化培训。规范化培训能够减少同级医师之间的差距，提高医师的整体医疗水平，减少不同地区、不同医疗机构医师之间的医疗水平差距。换言之，患者在不同级别医疗机构看病，能得到具有相同临床医疗能力的医师的诊治。这在一定程度上能降低医师在医疗机构之间的流转难度。

发挥多部门联合机制，提高协同执行力，破除医师多点执业人事束缚。比如，将财政预算由编制数、床位数等指标，转为手术量、门诊量、群众满意度等指标，引导公立医院管理不再过分依赖人事编制，从而放松医师的人身捆绑。

构建评聘分离的职称管理模式，避免公立医院的单独话语权。建议由政府行政机构或第三方部门负责多点执业医师的职称评定，用人机构负责聘用。同时，职称晋升的条件和标准可结合多点执业工作特点制定。比如，将职称评审与其参与基层医疗卫生服务能力建设结合，引导优秀医师深入基层多点执业。

借助“互联网+医疗服务”盘活存量医师资源。互联网医院拥有实体医院不具备的吞吐弹性，在医师引进和退出方面具有较大灵活性，降低了以公立医院为供给侧开展多点执业的操作难度。对管理者而言，将多点执业医师整合到统一的云平台上，降低了管理时间成本，还能通过数据挖掘掌握医师多点执业动态。对医师而言，传统多点执业需要损耗时间往返于第一执业和多点执业医疗机构，借助“互联网+医疗服务”则能实现时间碎片的利用，提高个体医疗产出和辐射影响力。

5 结论

综上所述，公立医院管理者对多点执业的风险感知和难度感知均高于医师，而收益感知低于医师。其中，管理者体会最弱的是多点执业带来的收益，体会最强的是相应风险；而医师感受最弱的是多点执业的难度，体会最强的是相应收益。双方差距最大的感知在于多点执业的收益。因此，政府在出台或调整医师多点执业政策时，需要在保证患者利益的前提下，针对管理者和医师这两个公立医院内部最主要的利益相关者，结合双方在多点执业收益、风险、难度的差异化体验，探索有助于我国医师多点执业政策推行的发力点。