基于倾向性评分匹配法的养老模式对老年人COPD危险因素认知情况的影响

王 敏，贾小梅，姚 萱

1新疆医科大学公共卫生学院，新疆乌鲁木齐，830011；2新疆医科大学研究生院，新疆乌鲁木齐， 830011； 3上海大学，上海，200444

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease， COPD)主要是一种慢性气道疾病，在实际情况中多见于气流受到限制以及持续性的呼吸症状相关的疾病[1]。2019年《“健康中国2030”规划纲要》中对慢性呼吸系统疾病防控进一步规划[2]，并针对COPD等慢性的呼吸系统疾病认知的提升作出相关要求。基于一定程度的认知可有效防止COPD的发生，降低发病风险，目前我国中老年人COPD危险因素认知处较低水平，亟待进一步提高[3-4]。在现有的老龄化社会的基础上，对于养老模式的创新能进一步满足老年人的生活需要，养老模式能为老年人提供较为健全的健康服务，不同养老模式在医养照护、慢性病健康服务方面存在较大差异[5]，目前已有研究多集中在不同养老模式下老年人身心健康及高血压管理情况等的差异研究，养老模式是否会对老年人COPD危险因素认知情况产生影响，仍需进一步探讨。本研究通过倾向性评分匹配法(propensity score matching， PSM)消除不同养老模式老年人自选择和内生性问题后，对乌鲁木齐市3种主要养老模式下老年人COPD危险因素的认知情况展开分析，为完善乌鲁木齐市居家养老、机构养老、医养结合养老做好老年人COPD健康教育工作及提高相关认知具有实际指导意义。

1 资料来源与方法

1.1 资料来源

在回归模型中，对于相关样本量的总数保持在自变量总数的15-20倍[6]，在本次研究中，对于每种养老模式的采集，样本量的数量保持在8×20=160人。本研究对养老模式的探讨基于居住方式，居家养老是指老人的居住方式主要为独居、多代同住等，老人住于自己家中，养老活动主要在社区内进行[7]。而相较于居家的养老方式，机构能在养老院、托老站等养老设施，对老人从日常起居、生活照护等方面予以照顾的养老模式[8]。医养结合养老是指具有医养结合资质的机构，按照主办机构的性质有养老机构内设医疗室与医疗机构内设养老院等模式[9]。就居家养老而言，其抽样方式主要采用多阶段分层抽样，于2019年8-10月，在乌鲁木齐市，主要在新市区、水磨沟区、下辖沙依巴克区、天山区这4个辖区中进行随机抽样，每次选取2个社区，分别从各社区中选取50人，总计401人；而对于机构与医养结合等养老方式，主要运用整群抽样的方式，就乌鲁木齐市而言，主要随机抽样的6家养老机构，主要在登记在册、正常运营的养老院中产生，与此同时，还需在其中随机抽取5家医养结合的养老结构，其中，对于符合相关抽样标准的老人将全部纳入本研究，最终总计461人、91人。主要的纳入标准是老人的年龄大于等于60岁；在该种养老模式下，居住时间超过3个月；老人的思维清晰，能完成基本调查问卷。对于部分老年人存在认知、精神障碍等重大疾病，将不纳入问卷调查范围内。

1.2 研究方法

针对调研的问卷，主要将老年人的个人基本信息、对于COPD危险因素的认知因素包含在内。对于COPD危险因素的分类大致包括7题[10-12]，主要包含两大类，即生理与环境因素，展开而言为呼吸道感染、高反、营养状况、主被动吸烟、空气污染、粉尘污染等，共计7分，答对1题得1分；问卷达到合格标准的认定条件为“答题总得分高于问卷总分的一半以上”，简而言之，在问卷总题数为7题的问卷中，如果答对4题，即为“知道”[13]。在开始正式的问卷调查之前，选取50名老年人进行预试验，针对具体的问卷结果，主要采用分半信度与内部一致性效度检测，当Cronbach's alpha为0.795，因子分析KMO=0.73，Bartlett's球形检验P<0.001，信效度较好。

调查开始前，对人员进行统一规范化培训，包括研究项目内容、研究对象纳排标准等。调查中有质控人员现场监督并对每日回收问卷进行质量评价，如存在填写有误、内容缺失等情况，则视为无效问卷。

1.3 统计学方法

使用SPSS 23.0进行单因素分析、logistic分析、倾向值匹配分析数据。首先，老年人基本信息和COPD危险因素认知主要涉及计数资料，选取运用相对数的方式，对于组间比较选取χ2检验，P<0.05表明差异存在统计学意义；其次使用logistic回归模型估计老年人选择养老方式的关键因素(y=养老模式，x=年龄、性别、婚姻状况、教育程度、每月收入、自评健康等)，并得出倾向得分值[13]；最后，使用PSM匹配消除养老模式之间的干扰因素，均衡性检验采用χ2检验，分析匹配后不同养老模式老年人COPD危险因素认知情况的差异性，以匹配组之间的知晓率差别作为养老模式对COPD危险因素认知水平的影响，即平均处理效应(ATT)。

2 结果

2.1 调查对象基本情况

共调查居家养老老年人401人，机构养老老年人406人，医养结合养老老年人291人。居家养老中女性多于机构养老和医养结合养老(P<0.05)；在居家养老中，存在较多的已婚有伴侣的老年人，而在机构、医养结合的机构中，大部分养老是无伴侣的老年人，主要是离异、丧偶、未婚等情况(P<0.05)；而在居家养老中有养老金的老年人多于机构养老和医养结合养老(P<0.05)；就一般情况而言，在居家、机构养老中，存在较多的自评健康状况较好的老年人、而在医养结合养老体系中，生活不能自理老年人较多(P<0.05)；居家养老和医养结合养老老年人体检频率高于机构养老老年人(P<0.05)。见表1。

表1 老年人基本信息 n(%)

2.2 老年人养老模式选择分析

在进行PSM匹配之前，对于老年人养老模式的选择，主要运用到logistic模型，对于预测概率的计算值作为最终倾向值，倾向得分越高，老年人选择另一种养老模式的倾向的可能性就越大。以养老模式作为因变量，性别、年龄、婚姻状况、教育程度、自评健康状况、养老金、体检频率为自变量进行logistic回归分析。结果显示性别、婚姻状况、教育程度、自评健康状况、养老金和体检频率是老年人养老模式选择的关键因素(P<0.05)。见表2。

表2 老年人养老模式选择分析

2.3 老年人COPD患病危险因素认知情况

2.3.1 匹配前老年人COPD患病危险因素认知情况。匹配样本前，未考虑老年人自选择养老模式和内生性问题的情况下，不同养老模式老年人COPD危险因素认知情况显示出明显差异(P<0.05)，机构养老老年人COPD危险因素认知水平明显高于居家养老和医养结合养老。见表3。

表3 匹配前老年人COPD危险因素认知情况分析 n(%)

2.3.2 基于倾向值匹配的养老模式对老年人COPD患病危险因素认知情况。为探究不同养老模式对老年人COPD患病危险因素认知情况的影响，根据PSM的基本原理，匹配本研究中8个自变量，构建3组两两比较倾向值匹配。

居家养老与机构养老精确匹配31对，模糊匹配181对，共匹配212对；居家养老与医养结合养老精确匹配20对，模糊匹配160对，共匹配180对；机构养老与医养结合养老精确匹配21对，模糊匹配216对，共匹配237对。见表4。

表4 不同养老模式老年人样本匹配情况

2.3.3 均衡性检验结果。匹配后不同养老模式之间性别、年龄、婚姻状况、受教育程度、每月收入、自评健康、养老金、体检频率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，组间在样本之间存在较小的标准值偏差，对于样本的的特征差异得以明显消除，均衡性检验较好。见表5。

表5 均衡性检验结果

根据匹配后样本计算平均处理效应，机构老年人COPD患病危险因素认知水平比居家老年人、医养结合老年人分别高19.6%、21.1%，机构养老老年人COPD患病危险因素认知水平高于居家养老、医养结合养老(P<0.05)。见表6。

表6 匹配后老年人COPD危险因素认知情况比较

3 讨论

3.1 老年人COPD危险因素认知水平亟待进一步提高

本研究中知晓COPD患病危险因素的人占52.2%，国内COPD危险因素相关认知研究中，许杨[10]研究发现就北京社区的部分居民而言，对于COPD的知晓程度较低；龙海[3]调查表明，贵阳市中老年社区居民对慢阻肺危险因素如吸烟、空气污染、呼吸道感染等知晓率较高，均>60%。与国内相关研究结果相比，本次研究中老年人COPD危险因素认知处于中等水平，提示乌鲁木齐市老年人对COPD危险因素缺乏全面、具体认知，规避危险因素意识较弱，亟待加强本地区的COPD健康宣教工作。另一方面，该结果也可能与调查对象为老年人密切相关，随着年龄增加，老年人自身免疫力减弱，且接受知识、理解知识的能力衰退，缺少有效的获取知识渠道，导致其认知水平仍亟待提高。这提示我们应开发适宜老年人身心特点的健康宣教方法，如面对面访谈、广播等大众传媒方式，进一步加强对中老年人慢阻肺相关知识的普及教育。

3.2 不同养老模式下的老年人COPD危险因素认知水平存在差异

老年人COPD认知受到社会经济和自身行为等诸多因素的影响，养老模式也是其中非常重要的因素。结果表明机构老年人COPD患病危险因素认知水平显著高于居家养老、医养结合养老。当前乌鲁木齐市COPD疾病管理尚未纳入本地基本公共卫生服务，廖佩花[14]研究发现乌鲁木齐市社区居民通过社区活动知晓COPD的仅为8.9%。应尽快加强针对居家老年人的健康宣教，如对于老年人群的选择，主要体现在能理解、接受相关医学知识，并进行相关医学知识培训，最终展示培训所学知识并应用到家庭健康宣教中；社区医生服务团队深入到社区居家老年人家中进行COPD健康宣教，有利于在居家养老模式下与社区卫生服务联合达到“1+1>2”的效果。研究中发现目前乌鲁木齐市医养结合养老机构主要针对失能、半失能老人，提供肢体功能训练、出院延续护理等服务，这一现状导致其对COPD等慢性病健康宣教缺乏关注，医养结合养老应自足于自身医疗、养老相结合的特点，在定期查房、定期身体检查时告知COPD相关的健康知识，对于健康教育知识的开展主要由专业的医务人员进行，在体现较高的权威性的同时，老年人对其接受程度较高。就乌鲁木齐市养老机构而言，通过与周边医疗资源合作，机构定期开展健康宣教使得老年人能够较频繁地获得COPD健康知识，提高了老年人COPD认知水平，基于此，未来养老机构应借助临近医疗卫生和高水平医护力量对机构养老护理人员培训，提高专业素质，通过机构自身力量提供COPD健康宣教服务，以持续提高老年人COPD认知水平。

目前乌鲁木齐养老服务体系仍在逐步发展中，对不同养老模式下老年人COPD重要性的关注程度还较不足，未来伴随老龄化社会的快速发展，COPD等慢性疾患对人群的危害程度值得引起更多重视，从长期来看，需要逐步推动建立健全社会养老保障体系，加强COPD等慢性病相关知识的普及和健康教育，实现防治的关口前移，提高人群健康水平和常见慢性病认知水平，最终转化为健康行为，从而提升老年人生活质量。