PICC导管在重型颅脑损伤患者中的应用及护理配合要点

张智妹

脑外科较常见危急重症是重型颅脑损伤，具有起病急、病情重及合并症多特点，致残率、致死率均高，属临床急需攻克难题。研究表明[1]，患者入院后长期昏迷，反复多次输入抗生素、高渗液及营养液等，刺激血管，增加静脉炎、血管损伤等风险，因此经外周静脉置入中心静脉导管（peripherally inserted central catheter，PICC）顺势出现，其能减少穿刺、避免药物破坏外周静脉及局部组织，保证治疗流程顺利，具体操作是：经外周静脉将导管插入其中、定位尖端于上腔静脉，其对上肢血管网起到保护机制、减轻药物破坏外周静脉，应用较广泛，但实际置管时，患者生理、心理等因素均影响置管是否成功、影响用药效果，因此早期如何行对症护理、也是临床医师急需解决的难题。郭小霞等[2]证实，病情评估、准确置管及口头宣讲均是传统护理，未能落实对症护理到实处、效果欠佳，鉴于此，文章选择医院2019年4月—2020年8月收治的50例重型颅脑损伤患者为研究对象，分析重型颅脑损伤应用PICC导管患者行对症护理的价值，汇总如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用回顾性研究法，采集医院2019年4月—2020年8月收治的50例重型颅脑损伤患者资料，均应用PICC导管，签字确认“知情同意书”，经伦理委员会审批，试验组（25例）：14例男性、11例女性，年龄21～78岁，平均（48.58±5.36）岁；体质量指数19～26 kg/m2，平均（22.12±2.23）kg/m2；受伤原因：打架斗殴7例，高空坠落8例，交通事故6例，其他4例；影像学检查显示：颅内血肿有10例，其中硬膜下血肿3例，脑内血肿3例，硬膜外血肿4例；弥漫性脑挫伤10例，其他5例；GCS评分：6～8分有10例，4～5分有9例，3分有6例；参照组（25例）：15例男性、10例女性，年龄22～79岁，平均（48.62±5.43）岁；体质量指数18～25 kg/m2，平均（21.54±2.04）kg/m2；受伤原因：打架斗殴6例，高空坠落5例，交通事故5例，其他9例；影像学检查显示：颅内血肿有11例，其中硬膜下血肿4例，脑内血肿4例，硬膜外血肿3例；弥漫性脑挫伤9例，其他5例；GCS评分：6～8分有9例，4～5分有9例，3分有7例。一般资料对比差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

纳入标准：（1）头颅CT或MRI确诊；（2）呈剧烈疼痛、昏迷及休克等表现；（3）年龄≥18岁；（4）能耐受PICC导管；（5）临床资料完整。

排除标准：（1）伴急慢性感染病症；（2）器质性病变、恶性肿瘤；（3）严重高血糖、高血压；（4）怀孕、哺乳期女性；（5）严重认知障碍；（6）中途退出研究。

1.2 方法

两组患者入院后，均接受PICC置管方式，具体操作流程是：置管前提前做好相关准备，提前准备无菌包，指导患者取舒适体位、去枕平卧，置管前对其上臂的粗细测量，以穿刺点所选静脉方向为基点进行穿刺，尽量选择较粗、较明显静脉，保证穿刺能顺利进行，基于上述操作，行以下对症护理办法。

参照组（传统护理）：入院后初步评估患者病情，实时监测血压、心率及脉搏等，若意识清晰者，主动告知PICC置管的优势、必要性与既往治疗成功案例，纠正错误理解，也可邀请既往治愈良好的患者，到病房内分享经验，叮嘱严格遵医嘱用药，严禁有停药或漏药等行为。

试验组（综合护理）：（1）置管时：予以患者置管操作时，严格遵守无菌操作、注意保暖，若导管到肩部，协助将头部偏向穿刺侧，下颌依靠肩膀，避免导管在颈内静脉，若患者送入导管较困难，可将静脉瓣避开、行送管操作，若有阻力严禁强行实行，对体位作调整，保证患者上肢垂直于躯干，上肢轻微按摩后送管，若置管失败、对侧实行。一般情况下，与右侧肢体比较，左侧有较长、较弯曲静脉路径，置管难度高、易对血管内膜有损害，更易有并发症，因此右侧静脉是最佳选择，且肘窝下两横指处是最佳穿刺点，所选穿刺点较高，对神经及淋巴系统有损害，所选穿刺点较低，增加静脉炎、血流障碍风险。（2）置管后：①更换敷料，与透明敷贴比较，棉质敷贴更好，因此置管后结合实际，选择7 cm×7 cm抑菌敷贴，置入导管24 h、遵守无菌操作原则更换，根据患者病情恢复程度、将弹力绷带拆除，后期每隔5天更换1次敷料，保证清洁干燥，若敷料被弄湿、及时更换，更换时观察周围皮肤是否渗液、红肿等，有异常及时汇报医师处理；②管道护理，患者结束输液后，借助脉冲形式注入0.9%、20 mL氯化钠溶液，一次性注入剩余1 mL液体，推注时将注射器撤除，达到正压封冠管作用，若患者属于输液间歇期间，借助0.9%、20 mL氯化钠溶液冲管，1次/d，且妥善固定插入的导管，对导管插入深度做好记录，观察是否脱出，集中、轻柔的予以患者治疗及护理，避免对导管牵拉，叮嘱严禁剧烈活动手臂、避免导管脱出、引起不适；③拔管护理，待患者结束治疗、及时拔管，意识清晰者告知拔管流程、稳定情绪，拔管时协助仰卧位、穿刺侧上肢外展、叮嘱深呼气，缓慢将导管拔出，严禁对管道用力按压、实行拔管操作，避免附着于管道的血栓脱落，若有阻力、停止拔管，局部热敷后、再次拔管，完成相关操作对导管完整性检查，穿刺点按压≥5 min，穿刺点覆盖无菌敷料24 h，拔管后叮嘱患者尽量少活动穿刺侧肢、降低出血风险；④并发症预防：a.静脉炎，予以患者PICC置管时，影响穿刺结果的因素是自身血管条件，部分群体反复抽送导管、不同程度的磨损血管壁，且药物刺激血管内膜、增加受损程度，影响血管通透性，引起静脉炎，因此合理选择静脉是关键，尽量选平直、较粗及弹性良好的血管，提高一次穿刺成功率、缓解痛苦，置管时严禁对导管反复抽送，缓解血管内壁损害，且输液前后热敷血管，避免发生静脉炎，若患者已发生，遵医嘱将喜辽妥软膏敷在患处、缓解不适；b.穿刺点感染，遵守无菌操作、定期清洁并消毒穿刺部位，定期观察穿刺点皮肤是否红肿、感染等，有异常及时汇报；c.管道堵塞，输液前后需重视导管的冲管操作，建议采用肝素生理盐水、脉冲式冲管进行，避免堵塞管道。

1.3 观察指标及判定标准

（1）生活质量：参照健康问卷简表[3]（the MOS item short from health survey，SF-36），包括生理职能、躯体疼痛、情感职能、总体健康，采用百分制，得分越高越好。

（2）情绪状态：参照Zung编制的焦虑自评量表[4]（self-rating anxiety scale，SAS）及抑郁自评量表[5]（Self-rating depression scale，SDS），临界值50分、53分，总分80分，得分越低越好。

（3）统计置管成功的例数。

（4）并发症发生率：统计穿刺点感染、静脉炎及管道堵塞的例数。

1.4 统计学处理

数据经Excel表整理，经SPSS 22.0统计软件分析，计量资料以（±s）表示，采用t检验。计数资料以（n，%）表示，采用χ2检验。P＜0.05则表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 生活质量

护理前比较SF-36评分差异无统计学意义（P＞0.05）；护理后试验组SF-36评分较参照组更高，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 生活质量比较（分，±s）

表1 生活质量比较（分，±s）

注：与护理前比较，护理后aP＜0．05；与参照组比较，试验组bP＜0．05。

组别 生理职能 情感职能 躯体疼痛 总体健康护理前 护理后 护理前 护理后 护理前 护理后 护理前 护理后试验组（n=25）72．53±6．21 88．64±8．17ab 75．39±6．54 90．15±8．23ab 71．42±6．58 89．28±8．24ab 75．28±6．43 92．54±8．13ab参照组（n=25）72．46±6．38 82．15±8．04a 75．48±6．69 84．21±8．12a 71．39±6．45 81．37±8．26a 75．39±6．62 82．58±8．19a t值 0．039 2．831 0．048 2．569 0．016 3．390 0．060 4．315 P值 0．968 ＜0．05 0．962 ＜0．05 0．987 ＜0．05 0．953 ＜0．05

2.2 情绪状态

护理前比较情绪状态差异无统计学意义（P＞0.05）；护理后试验组SAS、SDS值较参照组更低，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 情绪状态比较（分，±s）

表2 情绪状态比较（分，±s）

注：与护理前比较，护理后aP＜0．05；与参照组比较，试验组bP＜0．05。

组别 SAS SDS护理前 护理后 护理前 护理后试验组（n=25） 50．22±4．18 32．28±2．57ab 51．14±4．05 31．12±2．25ab参照组（n=25） 50．35±4．25 40．32±2．69a 51．25±4．16 35．84±2．39a t值 0．109 10．805 0．095 7．190 P值 0．914 ＜0．05 0．925 ＜0．05

2.3 并发症、置管成功率

试验组并发症率低于参照组、置管成功率高于参照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 并发症发生率与置管成功率[ 例（%）]

3 讨论

调查研究表明[6-7]，重型颅脑损伤是常见病症，予以患者甘露醇、抗生素及营养液等药物时，经静脉需反复多次进行，增加毛细血管通透性、引起药物外渗、静脉炎等，部分群体因心理状态较差、极易躁动，引起针头脱落，反复静脉穿刺易刺激血管、增加再次穿刺的难度，因此PICC导管被广泛应用，借助导管将药物送到上腔静脉、快速稀释，对上肢血管网起到保护，缓解外周血管损害，但实行置管操作时，仍需配合对症护理、提高置管效率，以获得患者青睐[8-9]。

研究报道[10-11]，综合护理能提高此病患者护理效果，分析发现：（1）提高置管成功的关键是评估血管条件、正确穿刺及合理摆放肢体等，尽量选平直、较粗的血管，避免对导管反复抽送、损害血管内壁，增加静脉炎风险，以右侧肢体血管为最佳穿刺处，利于提高一次穿刺成功率，且摆放患者体位时，保证其手臂垂直于身体，推动置管流程顺利开展[12]；（2）研究发现，提高此病患者置管效果的关键是预防并发症，也是影响疾病恢复的诱因，因此护理时需高度重视置管观察记录，通过观察穿刺处皮肤、颜色及水肿等情况，明确患者是否发生并发症、尽早做好防护，促进机体恢复、达到远期疗效机制，效果较理想[13-14]。

本研究示：（1）护理前比较SF-36评分差异无统计学意义（P＞0.05）；护理后与参照组比较，试验组SF-36评分更高，差异有统计学意义（P＜0.05），表示对症护理能保证置管有效性、改善生活质量、效果理想；（2）护理前比较情绪状态差异无统计学意义（P＞0.05）；护理后与参照组比较，试验组SAS、SDS评分更低，差异有统计学意义（P＜0.05），表示对症护理能缓解患者痛苦、减轻机体应激，稳定情绪、提高置管质量[15]；（3）试验组并发症发生率（8.00%）低于参照组（32.00%），试验组置管成功率（96.00%）高于参照组（72.00%），差异有统计学意义（P＜0.05），说明提高此病患者置管护理效果的关键是预防并发症，部分群体置管中发生并发症，极易对病情恢复产生直接影响，因此予以患者对症护理时，需定期观察、记录置管情况，重点观察穿刺处的皮肤颜色、水肿情况等，尽早发现出现的置管合并症、做好防护对策，表示文章并发症发生率8.00%与雷世芳文献中并发症率4.26%的[16]结论相似，因此对症护理能预防并发症、促进药物发挥机制，具实践价值。

综上所述：重型颅脑损伤患者应用PICC导管时配合综合护理能稳定情绪、尽早恢复日常生活，保证顺利置管、降低并发症风险，可作为临床首选。