产后出血的病因与防治

朱娜

据世界卫生组织估算，在全世界范围内，每隔2 min就有一名产妇死亡。其中，产后大出血是造成产妇死亡率居高不下的重要原因。

产后大出血是指在产后24 h内，出血超过500 ml，或者在剖宫产后出血超过1000 ml，是一种危及产妇生命的并发症。目前，子宫挤压缝合是一种有效的止血方法，可以有效保留产妇的子宫和生育能力，提高生命和生活质量，产妇及家属更容易接受。

产后出血诱因

包括子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道损伤、凝血功能障碍。

子宫收缩乏力

子宫收缩乏力是最常见的诱因，占到了产后出血的70%～80%。子宫收缩乏力会引发胎盘附着面出血，导致胎盘脱落后出现阵发性出血。任何影响产后子宫平滑肌收缩功能的因素都会造成子宫收缩乏力，主要包括：

产妇自身原因

产妇产前及分娩过程中精神过度紧张，使得交感神经亢进，抑制子宫收缩；产程过长导致的疲惫，加上营养摄入不足等，也都会引发子宫收缩乏力。

产妇妊娠期合并症

主要包括妊娠期高血糖、妊娠期高血压、妊娠期贫血，以及合并肝脏病、心脏病、血液病等。（1）妊娠期高血压是一种特殊的高血压，一般发生于怀孕20周后，症状包括血压上升、蛋白尿及其他代谢障碍；还有一种是妊娠合并高血压，一般是在怀孕前就有高血压，怀孕时会出现血压升高。但孕期无论哪种高血压，都要通过稳定有效的降压措施降低对母体和胎儿的影响。（2）妊娠期高血糖是指在孕期出现糖尿病或不同程度的葡萄糖耐量异常，即先受孕，继而出现糖尿病，多见于怀孕24～28周，会导致巨大儿，以至于生产过程中致使产道损伤、难产、产后出血等症状。（3）贫血对孕妇身体的健康有很大影响，在顺产的时候会有大量的出血。如果出血量过多，就会引起失血性贫血，甚至休克。（4）孕妇合并肝脏病 、心脏病、血液病等，在生产过程中常导致子宫肌纤维缺血、缺氧 ，引发子宫收缩乏力。

凝血功能因素

主要有妊娠合并凝血功能障碍和妊娠并发症引起的凝血功能障碍，通常会引发难以控制的大出血。

胎盘因素

通常是由于胎盘尚未自然剥离，或者是人工牵引或刺激子宫，导致部分胎盘脱落，引起宫缩，导致血窦张开而引发大出血，包括胎盘剥离不全、胎盘剥离后滞留、胎盘粘连植入、胎膜部分残余等。一般来说，胎盘在分娩后15 min内就会排出，如果30 min后还没有排出，就会影响到剥离面的血窦关闭，造成产后大出血。

软产道损伤出血

软产道是指子宫下段、宫颈、阴道和骨盆底的软组织，在生产过程中很容易受到损伤，从而导致产后大出血。软产创伤的临床特征是：阴道出血持续、血色鲜艳、可自行凝固、子宫收缩良好、胎盘胎膜完好。通过仔细的检查，可以确定出血的病因。

宫缩过强

宫缩过强、频率过高、术者操作不当、宫口未完全打开就行产钳或臀部牵引、巨大的胎儿导致宫颈过长、产道准备不足等；还有因分娩周期较长、子宫颈不完全、胎先露压迫子宫颈，以及子宫组织水肿、缺血、弹力变小等。此外，产妇有宫颈外科手术史，宫颈狭窄，不易扩张，导致宫颈撕裂。

阴道侧壁撕裂伤

助产士处置不当、阴道助娩、头手复合先露等都可能导致阴道侧壁的损害。阴道破裂出血多见于分娩后，若有小血管，则可自行凝固。伤口比较深，血液颜色比较深。

阴道壁血肿

产后第二产程较长，产后压力较大，静脉回流受阻，容易发生血肿。此外，分娩时可导致产道内血管撕裂、自发性破裂，血肿可见于外阴、阴道、阔韧带、肾区，严重时可引发失血性休克。缝合阴道壁裂伤时，未将破裂的血管缝合至顶部；或缝合不紧，缝合针穿越大静脉，均可引起产道血肿。出现产道血肿时，会有阴道流血、肛门坠胀等症状。

产后出血的防治

产后出血的防治是减轻孕妇生产压力，保障其生命安全最有力的措施。

孕期保健预防

妊娠护理的目标是了解产妇的身体状况，降低妊娠并发症。孕期要做好营养、体重管理、用药、产检等方面的工作。比如产后出血，要注意控制胎儿的体重，不能摄入过量的营养；定时监测血压，血压过高时要遵医嘱服用降压药；如果血糖过高，要遵医嘱控糖，必要时住院调整血糖；如果出现羊水过多，需要进行引产。

风险预判，逐一排查

如果有凝血功能障碍的孕妇，要及时转诊到三甲医院，同时提前准备好输血，以防产后大出血。注意分娩的进程，防止因宫缩无力引起的产程过长而引起的大出血。防止因用力生产，引起子宫破裂而引起的大出血。注意胎盘的健康状况，如果能顺利取出，就能降低产后出血的风险。

产后出血的治疗措施

首先要精确测量出血量，可采用称重法、面积法、血红蛋白、红细胞压积、休克指数、中心静脉压监测等方法。对产妇产后2 h内的生命体征、尿量、子宫高度、阴道出血量进行监控。为产妇提供静脉通路，既能恢复体力，又能及时处理产后大出血。预防弥散性血管内凝血的出现，需要及时补充凝血因子。如果是因为宫缩乏力引起的大出血，应该让产妇排空膀胱，然后用手法按压和按摩子宫；如果是妇科并发症，需要注意羊水栓塞引起的产后迟缓出血。近年来，重组活化因子Ⅶ被广泛用于产后引起的大出血。在非药物疗法中，目前最常用的是气囊挤压宫腔。此外，要重视产后出血的预防，比如孕期纠正贫血、加强观察产程、合理使用宫缩剂、严格掌握阴道辅助产指征、产程中适当使用葡萄糖酸钙、胎盘娩出时预防性使用缩宫素等。

小结

产后出血的发生与子宫收缩乏力、胎盘、软产道损伤、凝血功能障碍等有关，护理人员应根据产妇病因进行基础护理、醫疗护理和预防性护理，改善母婴结局。